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La terapia cognitiva es poco útil en el tratamiento del síndrome del

intestino irritable a largo plazo

Kennedy T, Jones R, Darnley S, Seed P, Wessely S, Chalder T. Cognitive behaviour therapy in addition to antispasmodic treatment for irritable bowel syndrome in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2005; 331: 435.

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Antecedentes

• El síndrome del intestino irritable (SII) es un problema frecuente que afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes que lo padecen y cuyo tratamiento dista de ser satisfactorio.

• En estudios hospitalarios la terapia cognitiva se ha mostrado útil para tratar este trastorno.

• No existen estudios llevados a cabo en atención primaria.


Objetivos

• Estudiar la eficacia de la terapia cognitiva llevada a cabo por enfermeras de atención primaria en el tratamiento del SII.


Diseño (1)

• Ensayo clínico aleatorio controlado. • 10 consultas de APS de Londres. • Criterios de inclusión:

– pacientes de 16-50 años de edad – diagnosticados clínicamente de SII

• Criterios de exclusión:– pacientes gestantes o en lactación,– signos de alarma de sugestivos de cáncer colorrectal, – historia pasada o presente de alguna enfermedad que

pudiese complicar la evaluación del estudio, – mejoría con antiácidos o – incapaces de rellenar un cuestionario por escrito.


Diseño (2)

1. Una enfermera contactaba con los pacientes, llevaba a cabo la visita inicial y los derivaba a su médico.

2. Si 2 semanas después seguían con síntomas moderados o graves, se les ofrecía tratamiento con mebeverina 275 mg tres veces al día (2 semanas).

3. 4 semanas más tarde, los que tenían todavía síntomas moderados o graves eran distribuidos aleatoriamente a recibir

• sólo mebeverina o • ésta junto con terapia cognitiva.


Diseño (3)

• La terapia cognitiva consistía en:– 6 sesiones semanales de 50 min. cada una – llevadas a cabo por una enfermera especialmente

adiestrada en las que:• se les explicaba la naturaleza del trastorno, • se les ofrecían pautas de conducta para mejorar el

hábito intestinal, • técnicas cognitivas para contrarrestar los pensamientos

negativos relacionados con el síndrome, • técnicas para manejar el estrés y para prevenir las

recaídas.


Diseño (4)

• Variable de evaluación principal. Puntuación que ofrecieron los pacientes en una escala sobre la gravedad de los síntomas del SII.

• Tiene una puntuación máxima de 500 y se interpreta como sigue:– 75-174: leve– 175-299: moderada– 300-500: grave.

• Variables secundarias:– escala hospitalaria de ansiedad y depresión y – escala de adaptación social y al trabajo.

• Análisis por intención de tratar.


Resultados (1)

Excluidos/pérdidas1 85

M ebeverina72

M ebeverina + t. cognitiva77

Pacientes incluidos1 49

Pacientes cribados3 34

• No hubo diferencias importantes entre los dos grupos.

• Edad media: 33 años.• Un 82% eran mujeres. • El 65% eran de raza

blanca. • Casi la mitad llevaban

diagnosticados más de 5 a.


Resultados (2)

• El 43% habían consultado por un problema psicológico.

• El 85% cumplían los criterios diagnósticos de Roma I.

• El 52% tenían síntomas graves. • Menos de la mitad de los pacientes

completaron el tratamiento. • Principal motivo aducido: dificultad para

atender a las obligaciones laborales y familiares habituales.


Resultados (3)

• A los 12 meses del final del tratamiento quedaba una diferencia significativa de 37 puntos (IC 95% 8 a 67; P=0,01).

• En el análisis de las escalas de ansiedad y depresión y de adaptación laboral y social, también se detectaron pequeñas diferencias significativas a los 12 meses entre los dos grupos.

Puntuaciones en la escala de gravedad del SII

0

50

100

0 7 14 21 28 35 42 49 56 63

Semanas

Pu

ntu

aci

ón

Mebeverina Mebeverina + T cognitivo

150

350

200

250

300

Tra

tam

ien

to h

abitu

al

Est

ud

io

Seg

uim

ien

to


Conclusiones

• Los autores concluyen que el tratamiento cognitivo de los pacientes con SII llevado a cabo por enfermeras de atención primaria ofreció alguna ventaja sobre el tratamiento farmacológico en los primeros 3-6 meses, pero que la eficacia se pierde con el tiempo.


Comentario (1)

• El SII afecta a un 10-20% de la población.• Se caracteriza por la presentación recurrente de

dolor abdominal, sensación de hinchazón y alteraciones del ritmo deposicional, tanto en forma de estreñimiento como de diarrea.

• No se conoce con exactitud su fisiopatología. Se cree que influyen:– hipermotilidad intestinal, – aumento de la sensibilidad a estos movimientos y – ansiedad.


Comentario (2)

Debe diagnosticarse un SII si están presentes ≥3 de los siguientes criterios:

Debe estudiarse al paciente si:

•Dolor abdominal•Alivio del dolor con las deposiciones•Aumento de la frecuencia de las deposiciones con dolor•Deposiciones blandas con dolor•Moco en las deposiciones•Sensación de evacuación incompleta

•Edad >50 años•Pérdida de peso•Sangre en las heces•Anemia•Fiebre

Criterios de Manning.


Comentario (3)

• El único análisis obligado sería un hemograma.

• En caso de practicarse exploraciones complementarias, es mejor hacerlo en la visita inicial.

• Una vez se ha establecido el diagnóstico, la probabilidad de que se diagnostique una enfermedad potencialmente grave con posterioridad es extremadamente baja.


Comentario (4)

• El tratamiento debe basarse en:– explicarle el trastorno al paciente, – desactivar sus miedos – tratamiento sintomático en función de las

molestias que presente el paciente: • antiespasmódicos o antidepresivos para el

dolor abdominal, • loperamida para la diarrea y • laxantes suaves para el estreñimiento.


Comentario (5)

• En este trabajo se valora la utilidad de un abordaje más estructurado basado en terapia cognitiva.

• Dicho tratamiento es difícil de aplicar en APS: – es costoso en tiempo para los profesionales, que deben estar

previamente adiestrados – es difícil de seguir para los pacientes.

• Los resultados son escasos. Al cabo de un año, la diferencia observada es de poco más de 30 puntos sobre una escala de 500.

• Estos tipos de estudios tienen dificultades propias (no existe un grupo control al que se le haya ofrecido el mismo nivel de atención, no existe doble ciego, etc.)

• No parece apropiado ofrecer este tratamiento a la mayoría de los pacientes con este trastorno.

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