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Curso
“Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente”
“ Centros de Salud y Consultorios del área “
Proyecto realizado por:
Mª Luisa Torijano Casalengua
Mª Eloisa Lázaro Merino Rosa Ana Dulanto Banda
Ministerio de Sanidad y Política Social
Diciembre 2009
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 6
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 16
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 17
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 26
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 29
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 30
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperadon (VME) ................ 32
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 34
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 37
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 42
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 52
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 56
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
Nuestra Gerencia de Atención Primaria es una institución del Servicio de Salud
de Castilla-La Mancha que proporciona cobertura y asistencia sanitaria a una
población adscrita de más de 158 000 habitantes, a través de 16 Zonas
Básicas de Salud (12 rurales y 4 urbanas) que integran a 16 Centros de Salud,
y 92 Consultorios Locales.
Dispone de:
� Los Equipos de Atención Primaria que trabajan en los centros de salud y
consultorios y que prestan la atención sanitaria.
� Los Puntos de Atención Continuada, que aseguran la continuidad
asistencial de los pacientes.
� Las Unidades de Apoyo de Salud Bucodental, Psicoprofilaxis Obstétrica
y Fisioterapia.
� El Equipo Directivo y la Unidad de Apoyo a la Gerencia que gestionan
todos los recursos disponibles.
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
El objeto de nuestro proyecto son todos los Centros de Salud y Consultorios
que componen el área.
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
MISIÓN
Garantizar una atención sanitaria integral e integrada a la población del Área
de Salud de Talavera de la Reina, abordando y atendiendo todos aquellos
aspectos preventivos, curativos y rehabilitadores, tanto de carácter clínico,
como sociosanitarios y comunitarios para la mejora y protección de la salud
de nuestra población y su consiguiente bienestar, proporcionando nuestros
servicios siempre, pronto y bien.
VISIÓN
Nuestra visión apuesta por incorporar plenamente modelos de excelencia de
calidad en Atención Primaria, adecuando continuamente nuestra organización
a las necesidades de la población, a través de la innovación e incorporación
de las nuevas tecnologías, y convertirnos en una organización de referencia
regional y nacional altamente valorada.
VALORES
Solidaridad, equidad, eficiencia, calidad, corresponsabilidad, mejora continua,
compromiso con la motivación de nuestros profesionales, transparencia y
sostenibilidad.
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
Los dos CÓMOs que han obtenido una mayor puntuación han sido:
□ Habilidades de comunicación: 126 □ Calidad científico-técnica: 96
Sin embargo estos dos CÓMOs presentan la máxima dificultad para su
desarrollo. Los que le siguen en puntuación son:
□ Gestión de agendas: 87 □ Consulta específica de mayores de 55 años: 78
Estos presentan una dificultad aceptable de forma que han sido los
seleccionados.
Creemos que es importante hacer notar, en el caso de la consulta específica
para mayores de 55 años, que es el CÓMO que más QUÉs aborda (junto con
la Formación de Profesionales y las Actividades de Coordinación) teniendo en
todos ellos una relación fuerte. Es preciso explicar también que le hemos
asignado una relación fuerte y no muy fuerte debido a que su extensión no es
del 100% en todo el área de salud, sólo abarca a un pequeño porcentaje de la
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población, por lo que creemos que su extensión es de gran interés. Es por ello
que ha sido este el CÓMO priorizado como número 1 en lugar de la Gestión de
Agendas. Por otro lado, a pesar de que su puntuación global ha sido más baja,
su dificultad para el desarrollo es menor.
Se trata de una consulta específica para el control y seguimiento de la
medicación de los enfermos mayores polimedicados que hasta el momento ha
sido desarrollada por dos facultativos mayores de 55 años que se encuentran
exentos de guardias, de forma que realizan estos módulos de trabajo en
horario de tarde.
Sin embargo, a pesar de que se llevó a cabo su implantación, su seguimiento
no está del todo desarrollado, por lo que creemos de gran interés su
potenciación y extensión en nuestra área sanitaria. Es preciso además
contemplar su ampliación no sólo a más facultativos sino extender su
instauración para las enfermeras impulsando de esta forma una de sus
funciones que en consulta en ocasiones no pueden desarrollar de forma plena
con el 100% de sus enfermos debido a la presión asistencial actualmente
existente.
La gestión de agendas es una actividad que es llevada a cabo en nuestra área
por cada uno de los profesionales sanitarios con el apoyo y colaboración de los
coordinadores de equipos de la Gerencia. Se encuentra también parcialmente
desarrollada procurándose su impulso siendo uno de los pilares básicos de las
nuevas formas de gestión.
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Educ
ació
n pa
ra la
sal
ud
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Prescripción correcta (inicial) 9 3 3 1 3 3 5 2 3 12 Seguimiento estrecho del tratamiento 3 3 3 3 3 3 3 3 4 2 3 23 Resolución problemas y dudas 3 3 1 9 3 3 4 4 4 34 Tiempo suf (para escuchar y ser escuchado) 9 3 1 4 4 4 45 Información sobre riesgos 9 1 3 3 3 1 9 3 3 1 3 3 3 56 Comunicación entre dispositivos asistenciales 3 9 3 1 2 4 4 67 Capacitación para ejercer su autonomía 3 1 9 3 9 2 4 4 78 Información clara 3 3 1 9 3 3 3 3 3 8
9 Facilidad de administración del fármaco 3 3 3 3 1 1 4 9
5 3 1 4 2 3 5 1 3 3
ABSOLUTA 96 87 36 26 78 58 126 28 69 54
RELATIVA (%) 15 13 5 4 12 9 19 4 10 8
x x x x
2 1
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
ORG
ANIZ
ACIÓ
N 2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Impo
rtanc
ia p
ara
el c
lient
e (1
- 5)
NO
SOTR
OS
ORG
ANIZ
ACIÓ
N 1
: SES
CAM
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
Justificación:
47,8% de los efectos adversos que se producen en Atención Primaria se deben
a errores de medicación, y de estos el 59,1% son prevenibles. Es por ello que
se eligió como contexto de análisis el de la Seguridad en el Uso de la
Medicación, siendo nuestros clientes últimos los usuarios del Sistema Sanitario
en Atención Primaria.
Metodología:
Se utiliza la herramienta QFD como proponen las instrucciones del ejercicio 4.
Para la obtención de los QUÉs se usaron las siguientes fuentes:
□ Encuesta de Satisfacción global con el servicio recibido por ámbitos de
atención - 2008 (FISCAM), centrándonos en los resultados sobre nuestra
Gerencia de Atención Primaria de Talavera de la Reina.
□ Barómetro Sanitario 2008, MSPS.
Para la obtención de los CÓMOs se ha realizado una lluvia de ideas entre los
componentes del equipo, sobre las características técnicas que se ofrecen a
nuestros clientes relacionadas con la seguridad del uso de la medicación en
nuestro ámbito.
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Para la evaluación comparativa también se ha utilizado la Encuesta de
Satisfacción Global del FISCAM, tomando como referencia la totalidad del
SESCAM (Organización 1).
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.
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EDICIÓN:
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Profesionales mayores de 55 años poco motivados para iniciar tal consulta 10 1 10 1 10 0 1 Falta de cultura de seguridad del paciente 15 1 15 1 15 0
2No existe posibilidad de implementación en todos los CS (no hay recursos para su implementación en todos los centros)
15 1 15 2 30 0 2 No toda la población puede acceder (horario restrictivo) 12 1 12 1 12 0
3 No capacidad de modificar tratamientos (se hacen recomendaciones/consejos) 15 0 0 1 15 0 3 Escasa protección jurídica en temas de seguridad del
paciente (miedo de los profesionales) 10 1 10 1 10 0
4 Poco conocimiento de los facultativos sobre la posibilidad de realizar esta actividad
5 1 5 2 10 0 4 Resistencia al cambio 17 1 17 1 17 0
5No disponibilidad de indicadores previos para la evaluación del control de la medicación a efectuar
5 0 0 2 10 0 5Resistencia por parte de los facultativos para seguir las recomendaciones sobre la propia actuación ofertadas por otros
25 1 25 1 25 0
6 Aumenta la complejidad del proceso asistencial 15 1 15 1 15 0 6 Capacidad resolutiva mermada para el usuario 11 1 11 1 11 0
7 Escasa difusión de la oportunidad de derivación al resto de profesionales 10 1 10 2 20 0 7 Preferencia del usuario de la AE sobre AP para temas
"especializados" (medicina interna, geriatría) 10 1 10 1 10 0
8 Posibilidad remota de derivar a una consulta que corrija los propios fallos 25 1 25 1 25 0 8 0 0 0
9 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 80 135 0 Suma 100 100 100 0
Peso (suma 100) Valora-ción I1
(Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)Peso
(suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Alta cualificación científico técnica de los profesionales 15 1 15 1 15 0 1
Fuerte apuesta regional, nacional e internacional por la seguridad del paciente (especialmente del uso del medicamento)
13 1 13 1 13 0
2 Agenda programada (control de la presión asistencial) 12 2 24 1 12 0 2
Interés cada vez mayor de los pacientes en la seguridad de su tratamiento (individual y a través de asociaciones)
12 1 12 1 12 0
3 Compromiso de los líderes en sacar el proyecto adelante 20 2 40 3 60 0 3 Alta valoración de la AP en encuestas de satisfacción 10 2 20 1 10 0
4 Estrategia local de Seguridad del Paciente 6 2 12 3 18 0 4 Iniciativas similares con éxito en otras comunidades/ámbitos 10 1 10 2 20 0
5Actividad realizada por un compañero, puede ser vista como más cercana (no por AE ni por la gerencia)
7 1 7 1 7 0 5 Complejidad creciente de tratamientos 10 1 10 1 10 0
6 Proceso establecido y muy previsible 15 2 30 2 30 0 6 Los pacientes valoran positivamente la información y el tiempo dedicado 15 1 15 1 15 0
7Módulo de prescripción electrónica (dosis máximas, interacciones, alergias) que ayudan a la implementación
20 2 40 1 20 0 7 Evidencias suficientes de eventos adversos relacionados con la medicación 12 1 12 1 12 0
8 Disponibilidad de indicadores de calidad de prescripción muy establecidos 5 1 5 1 5 0 8 Liberación de profesionales para este tipo de
actividades según normativa 8 2 16 1 8 0
9 0 0 0 9 Cercanía de los centros de salud para los pacientes (mayor que en el caso de la atención especializada) 10 1 10 2 20 0
10 0 0 0 10 0 0 0Suma 100 173 167 0 Suma 100 118 120 0
PROYECTO / SERVICIO:
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
Fortalezas Oportunidades
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial
Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
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DAFO
FO
DA
FO
DA
FODA0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
Nuestra organización se encuentra posicionada en su mayor parte en el terreno
de juego; si bien es cierto, tenemos una amplia área de mejora, no es
necesario tener que reestructurar toda nuestra estrategia.
Hemos identificado los siguientes factores clave de éxito en relación con la
factibilidad de aplicación de medidas de mejora, el peso relativo y la valoración
realizada
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
• Reforzar alguna de nuestras debilidades y afrontar alguna amenaza:
1. DEBILIDAD 1: Posibilidad remota de derivar a una consulta que
corrija los propios fallos
2. AMENAZA 1: Resistencia por parte de los facultativos para seguir
las recomendaciones sobre la propia actuación ofertadas por
otros
3. AMENAZA 2: Falta de cultura de seguridad del paciente
La difusión de la cultura de seguridad en nuestro ámbito a través de formación
en este campo a todos los profesionales de nuestra área sanitaria explicando la
utilidad de este tipo de consulta puede ser de utilidad en todos los casos.
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• Mantener fortalezas explotando alguna oportunidad:
1. FORTALEZAS 1: Compromiso de los líderes en sacar el proyecto
adelante
2. FORTALEZAS 2: Módulo de prescripción electrónica (dosis
máximas, interacciones, alergias) que ayudan a la
implementación
3. OPORTUNIDAD 1: Interés cada vez mayor de los pacientes en la
seguridad de su tratamiento (individual y a través de
asociaciones)
4. OPORTUNIDAD 2: Los pacientes valoran positivamente la
información y el tiempo dedicado
Es preciso mantener las dos fortalezas explicitadas y con el fin de explotar las
oportunidades se podrían realizar actividades de difusión de las ventajas que
proporcionaría la consulta mencionada. Es evidente que la actitud de los
pacientes con respecto a este campo es algo que no podemos desaprovechar.
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
1. Indicadores a Monitorizar: Se consensuaron y eligieron los siguientes
indicadores de prescripción farmacéutica, relacionados con uno de los
apartados de seguridad listados entre los “cómos” de nuestra
organización para mejorar la seguridad del uso de los medicamentos:
a. Adhesión a la Guía Farmacoterapéutica (GFT) (%)
b. Prescripción por Principio Activo (PA) (%)
c. Novedades terapéuticas sin aportación relevante (Índice)
Fueron escogidos debido a su amplia utilización como herramienta de
evaluación entre organizaciones del sector, son conceptos
estandarizados que permiten la facilidad de comparación, y por su
correlación con la Gestión de Riesgos Clínicos en Atención Primaria.
2. Comparativa entre organizaciones: Se resumen en los siguientes
gráficos, según otras organizaciones de características semejantes a las
nuestras, comparativa realizada a nivel regional para el periodo de enero
a junio del 2009. En rojo, nuestras organización, en azul, el resto:
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Aquí, en verde nuestra organización, y en azul claro el resto:
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3. Ranking por Indicador: Se puede apreciar en las gráficas que, si bien
nuestros indicadores no son los más bajos en los dos primeros casos,
en el 3ro nos despuntamos como el grupo que presenta el mayor
margen de mejora frente al líder del sector, que resulta ser el mismo en
los 3 indicadores (es la organización que marca el umbral de mejora en
el momeno actual).
Utilizando los datos, este sería nuestro ranking por indicador, de mejor a
peor:
1.a. Puesto 5to de 8.
1.b. Puesto 4to de 8.
1.c. Puesto 8vo de 8.
4. Diagnóstico de situación: Utilizando como referente la media del
SESCAM, estamos dentro o muy cercana a ella en cuanto a Adhesión a
la GFT y Prescripción por PA, pero seguimos muy por encima con
respecto a Novedades terapéuticas sin aportación relevante. Esta sería
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un área crítica de mejora (puesto 8vo), que nos obligaría a revisar el
proceso y desglosar nuestros resultados, además de buscar nuevas
prácticas que hayan demostrado su eficiencia en este campo. Aún así,
en los otros dos indicadores existe un claro margen de mejora nos
orienta a mantener y reforzar aquellas prácticas que permitan alcanzar
niveles más altos de cumplimiento, estrategia que ya se lleva a cabo
como demuestra por ejemplo su inclusión en los Contratos de Gestión
(el liderazgo implicado en su monitorización).
5. Análisis de los datos: Utilizando como indicador clave el 1.c., este se
desglosa en los siguientes apartados:
Se evidencia según la tabla que las 3 primeras novedades terapéuticas
representan más del 50% de los envases que mantienen al indicador 1.c.
entre el más alto (y por lo tanto, el peor) de la región. Las acciones de
mejora a realizar podrían dirigirse a intervenciones en estos apartados,
aunque en general estas se realizan de manera global.
En lo que refiere a la Adhesión a la GFT, los siguientes gráficos se
reconocen como elementos con mayor margen de mejora dentro de todos
los que componen este indicador (antiinfecciosos de 2da elección y uso de
ansiolíticos e hipnóticos), ya que en otros, como uso de IECA/SRA, de
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AINES de 1ra elección y de Omeprazol/IBP, se ha demostrado una
evolución bastante favorable:
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6. Buenas prácticas: Por un lado, actuaciones de mejora ya llevadas a
cabo y en las que se está basando la estrategia para disminuir este
indicador son:
• Edición de Boletines Farmacoterapéuticos sobre los apartados
con mayor representatividad, difundidos en el área y entre los
profesionales de Atención Primaria, algunos de ellos incluso
editados por el Servicio de Farmacia de esta gerencia.
• Sesiones en los Centros de Salud (por el Servicio de Farmacia)
periódicas, con información de la situación actual y de la ausencia
de aporte relevante de estas novedades terapéuticas.
• Presentación de los datos ante los coordinadores de los Centros
de Salud, recordando la importancia de los objetivos planteados
con respecto a disminuir el indicador 1.c.
• Inclusión en los objetivos para la incentivación de los
profesionales.
• Cursos de actualización terapéutica.
• Actividades de la Comisión del Uso Racional del Medicamento.
Son actuaciones que favorecen el cumplimiento de los indicadores
mencionados pero que no solo requieren un continuo seguimiento,
también hay que tener en cuenta que los resultados no se obtienen a
corto plazo y/o de manera puntual.
Por otro lado, se han encontrado en otras organizaciones algunas
prácticas que pueden ayudar a mejorar estos indicadores:
• Actividades dirigida a los pacientes para fomentar la buena
utilización de los recursos farmacéuticos
o EpS (sobre todo dirigidos a cuidadores) que diminuyen el
uso de ansiolíticos o de hipnóticos.
o Consejo individual para el cumplimiento de la medicación
antihipertensiva.
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o Talleres en mujeres con osteoporosis, que han demostrado
un menor uso de productos como el ibandronato para la
prevención de fracturas de cadera.
• Revisión de la GFT con mayor periodicidad, permitiendo a los
profesionales contar con una herramienta más actualizada y útil
para su práctica diaria.
• Protocolos coordinados con Atención Especializada relacionadas
con estas buenas prácticas en los que se compartan este tipo de
indicadores.
• Fomentar a comisiones como la mencionada y aumentar su
difusión en el área.
• Incrementar la implementación de Guías de Práctica Clínica, así
como potenciar las Prácticas Basadas en la Evidencia.
7. Queda como tarea reforzar las buenas prácticas que ya se llevan a cabo,
implementar aquellas que han demostrado su eficacia (algunas de ellas
ya se han iniciado en el área) y reevaluar a través de nuevos datos si las
medidas han conseguido los objetivos planteados.
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
Se presenta un resumen de indicadores y sus objetivos sobre prestación
farmaceútica
INDICADORES DE EFICIENCIA DE LA PRESCRIPCIÓN
• INDICADOR DE CONSUMO DE NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS.
Nº envases de nuevos principios activos sin
aportación
terapéutica relevante autorizados en los
últimos 3 años
Indicador: 100 x
Total de envases
Objetivo: < 1%
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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• INDICADOR DE CONSUMO DE ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS
Nº envases de ansiolíticos e hipnóticos
Indicador: 100 x
Población
- ajustado por población activa y pensionista
- sólo medicina general
Objetivo: ≤≤≤≤ 9,5
• INDICADOR DE CONSUMO DE ANTIINFECCIOSOS DE SEGUNDA
LÍNEA
Indicador: DHD (quinolonas uso sistémico + cefalosporinas orales 3ª
g + telitromicina)
- Medicina general: ajustado por población activa y pensionista
- Pediatría: no ajustado
Objetivo: Medicina general: < 2,3
Pediatría: < 0,6
• ADHESIÓN A LA GUÍA DE ANTIULCEROSOS IBP (A02BC)
envases omeprazol (A02BC01)
Indicador: 100 x
envases total IBP (A02BC)
Objetivo: > 75 %
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• % IECA / total SRA (monofármacos y asociaciones)
Objetivo: > 53 % (Medicina General)
• % envases de AINE de 1ª elección
Objetivo: >60 % (Medicina General + Pediatría)
INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DE “LA CONSULTA DEL
POLIMEDICADO”
INDICADOR 1: Nº de pacientes vistos al mes en la Consulta del Polimedicado
Objetivo: ≥ 48 pacientes/mes
INDICADOR 2: % de pacientes vistos en el mes que presentan una
coincidencia en cuanto a los fármacos utilizados, de menos del 50% de las
prescripciones reflejadas en HC
INDICADOR 3: % de pacientes vistos en el mes que presentan una
coincidencia en cuanto a las posologías empleadas, de menos del 50% de las
prescripciones reflejadas en HC
INDICADOR 4: % de pacientes vistos en el mes en que se ha detectado alguna
duplicidad de tratamiento.
INDICADOR 5: % de pacientes vistos en el mes en que se ha detectado un mal
cumplimiento terapéutico (según realización de test Morinsky-Green)
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
Se han elaborado dos espinas de pescado, con dos de los procesos
fundamentales de nuestra organización: La prestación farmacéutica y la
atención en el servicio de urgencias, ambos creemos que son además dos de
los procesos con mayor probabilidad de riesgos en nuestro ámbito asistencial.
Se han utilizado en ambos casos la clasificación de NPSA-NHS.
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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS
Factores estratégicos
Y de organización
Condiciones de trabajo
Factores del paciente
Falta de
cultura de
seguridad
Exceso de confianza
en uno mismo
Falta de capacidad para
informar
No cumplimiento terapéutico,
Falta de compromiso No comprensión del trat
No bioapariencia de los fármacos
Política de
prescripción
distinta AP-AE
Falta cultura de seguridad
entre los profesionales
No informe común o comunicación
de los mismos entre profesionales
del mismo y distinto ámbito
Elevada presión
asistencial Atención continuada,
Cansancio en horas de guardia
Riesgo 4.c
Factores individuales
Prestación
farmaceútica
Ligados a las tareas
Y actividades
No uso de Guías
de Práctica
Clínica
No uso de la historia
electrónica
No costumbre
de comprobación
Factores de comunicación,
Equipo y sociales
No buena comunicación
interniveles (oficinas de farmacia,
hospital, primaria, sociosanitario)
Falta de cohesión en
el equipo (sesiones clínicas etc…)
No admisión de
corrección por parte
de un compañero
Factores de máquinas
Y recursos
Fallos en el
módulo de
prescripción Déficit de personal
en momentos de presión
Riesgo 3.c
Factores de formación
Y conocimientos
Falta de formación
en manejo de los
medicamentos e
interacciones No habilidad en el manejo
de herramienta informática
Falta de formación en Uso
Racional de Medicamentos
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Factores estratégicos
y de organización
Condiciones de trabajo
Factores del paciente
Escaso trabajo
en equipo
No resolución
de casos con agilidad
Falta de capacidad
para obtener información
Mal uso de las urgencias
Patología banal en exceso Tendencia a la
medicalización
en general Impaciencia
Riesgo 1.b
Falta de cultura de seguridad
entre profesionales
Defectos en la coordinación
y planificación funcional
Elevada presión
asistencial Lugar poco acondicionado
para situaciones urgentes
Riesgo 4.c
Factores individuales
Atención
en
Urgencias
Ligados a las tareas
Y actividades
Falta de
utilización de
protocolos Simultaneidad de
tareas
Ejecución de tareas en
escaso tiempo,
requieren urgencia
Factores de comunicación,
Equipo y sociales
Riesgo 7.a
No buena comunicación
interniveles
No comunicación de
todos los datos necesarios
para correcta atención
por parte del paciente
Factores de máquinas
Y recursos
Mantenimiento
inadecuado de
algunos equipos No comprobación
de buen funcionamiento
Falta de recursos
humanos
Factores de formación
Y conocimientos
Falta de conocimiento de
los equipos y su funcionamiento
Falta de habilidades
de comunicación
Falta de habilidades
de diagnóstico y tratamiento
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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Función o Componente del Servicio
Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3Método de detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR inicial
Acciones recomend.
Responsable
Falta de tiempo del médico y/o enfermera
CT CT4 CT43 10 7 10 700
Consulta específica > 55
años y Coordinación con Oficinas de Farmacia
Facultativo responsable
y Responsable de Seguridad
Falta de habilidad
FFE FFE1 10 1 10 100
Falta de tiempo del médico y/o enfermera
CT CT4 CT43 7 7 10 490Consulta
específica > 55 años
Facultativo resposnable
Falta de habilidad
FFE FFE1 7 1 10 70
Diagnóstico inadecuado
FT FT2 FT22 4 1 7 28
Desliz FI FI2 FI25 4 1 7 28Diagnóstico inadecuado
FT FT2 FT22 7 1 7 49
Desliz FI FI2 FI25 7 1 7 49
No se consigue el efecto deseado
FI FI2 FI25 4 1 7 28
Se consigue un efecto indeseado
FI FI2 FI25 7 1 7 49
Falta de tiempo del médico y/o enfermera
CT CT4 CT43 4 7 4 112
Consulta específica > 55
años y Coordinación con Oficinas de Farmacia
Facultativo responsable
y Responsable de Seguridad
Falta de habilidad
comunicación
FFE FFE1 4 7 4 112
Consulta específica > 55
años y Coordinación con Oficinas de Farmacia
Facultativo responsable
y Responsable de Seguridad
Falta de tiempo del médico y/o enfermera
CT CT4 CT43 7 7 4 196
Consulta específica > 55
años y Coordinación con Oficinas de Farmacia
Facultativo responsable
y Responsable de Seguridad
Falta de habilidad
comunicación
FFE FFE1 7 7 4 196
Consulta específica > 55
años y Coordinación con Oficinas de Farmacia
Facultativo responsable
y Responsable de Seguridad
Falta de tiempo de enfermería
CT CT4 CT43 4 7 4 112
Consulta específica > 55
años y Coordinación con Oficinas de Farmacia
Facultativo responsable
y Responsable de Seguridad
El paciente no acude a controles
FP FP4 FP41 4 4 4 64
Falta de tiempo de enfermería
CT CT4 CT43 4 7 4 112
Consulta específica > 55
años y Coordinación con Oficinas de Farmacia
Facultativo responsable
y Responsable de Seguridad
El paciente no acude a controles
FP FP4 FP41 4 4 4 64
No se tienen en cuenta las interacciones
Posible existencia de interacciones
No caer en la cuenta de las
mismasFI FI2 FI25
Módulo prescripción electrónica
7 1 4 28
Prescripción informatizada, módulo de prescripción electrónica
Control de tratamiento medicina,
consulta >55 a
Información insuficiente al
paciente (cuánto, cómo,
con qué tomarlo)
No control periódico
Alergias
Toma de otros fármacos,
interacciones
No se consigue el efecto deseado
Se consigue un efecto indeseado
No se consigue el efecto deseado
Se consigue un efecto indeseado
Mª Luisa Torijano y Rosa Ana Dulanto
Prestación farmaceútica
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
Gerencia de Atención Primaria Talavera de la Reina. Servicio de Salud de Castilla-La ManchaFacultativo y Enfermera responsables del paciente
Prescripción fármaco
inadecuado
Anamnesis inadecuada
Control de tratamiento medicina,
consulta >55 a
Control de tratamiento por parte de enfermería/ Oficinas de Farmacia
Control enfermería
Precripción dosis
inadecuadaDesliz
Duplicidad de tratamientos, sobredosis
No información a tiempo sobre problemas, reacciones
adversas, efectos secundarios
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AMFE NPR inicial y final
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Falta
de
tiem
po d
el m
édic
o y/
o en
ferm
era
Falta
de
habi
lidad
Falta
de
tiem
po d
el m
édic
o y/
o en
ferm
era
Falta
de
habi
lidad
Dia
gnós
tico
inad
ecua
do
Des
liz
Dia
gnós
tico
inad
ecua
do
Des
liz
Des
liz
Falta
de
tiem
po d
el m
édic
o y/
o en
ferm
era
Falta
de
habi
lidad
com
unic
ació
n
Falta
de
tiem
po d
el m
édic
o y/
o en
ferm
era
Falta
de
habi
lidad
com
unic
ació
n
Falta
de
tiem
po d
e en
ferm
ería
El p
acie
nte
no a
cude
a c
ontro
les
Falta
de
tiem
po d
e en
ferm
ería
El p
acie
nte
no a
cude
a c
ontro
les
No
caer
en
la c
uent
a de
las
mis
mas
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
MATRIZ DE RIESGOS
LEYENDA
GRAVEDAD (IMPACTO)
RIESGO
MUY BAJO 1111
BAJO 2222
MEDIO 3333
ALTO 4444
MUY ALTO 5555
Anamnesis inadecuada 1 5 5 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
Prescripción fármaco inadecuado 2 5 10 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20 Precripción dosis inadecuada 2 4 8 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15 Información insuficiente al paciente (cuánto, cómo, con qué tomarlo)
4 3 12 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12
No control periódico 3 3 9 Importante
APARICIÓN (probabilidad)
MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
No se tienen en cuenta las interacciones 2 4 8 Apreciable
0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal
ApariciónApariciónApariciónAparición
probabilidadprobabilidadprobabilidadprobabilidad GravedGravedGravedGraved
adadadad
Valor Valor Valor Valor
del del del del
Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de
RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)
AMBULANCIA DÍA URGEN DÍA HOSPITAL DÍA CONSULTA A.P DÍA CONSULTA A.E TOTAL VMEEVENTO DE RIESGO PROBABILIDAD 165 150 250 17 60Anamnesis inadecuada (el paciente presenta una reacción alergica) 1 X X X X 582 582Prescripción fármaco inadecuado (el paciente contínua con síntomas, no efecto deseado) 2 X
X X 332 664Precripción dosis inadecuada (vuelve a consulta) 2 X 17 34Información insuficiente al paciente (cuánto, cómo, con qué tomarlo) Tiene que volver a consulta, no entiende y vuelve y vuelve…. 4
X 17 68No control periódico (pero sigue viniendo a consulta) 3 X 17 51No se tienen en cuenta las interacciones (presenta una interacción farmacológica,tiene que ir al hospital) 2 X
X X X 582 1164
VALOR (EUROS)
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESTACIÓN FARMACEÚT ICA
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Anamnesis inadecuada
Prescripción
informatizada,
aviso de alergias
en sistema
informático
MEDIO
Que el paciente
conozca este riesgo y
avise siempre (de sus
alergias por ej)
ALTO
Campañas
informativas a
los usuarios del
sistema
1000 euros
campaña
Responsable de
Comunicación del
Centro
Prescripción fármaco
inadecuada
Guías de práctica
clínica MEDIO Control periódico ALTO
Consulta
facultativos >
55 años
(medicina)
17 euros/
consulta
Facultativos que la
soliciten
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESTACIÓN FARMACEÚT ICA
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Prescripción dosis
inadecuada
Prescripción
informatizada,
aviso dosis
máxima y mínima
ALTO Control periódico ALTO
Consulta
facultativos >
55 años
(medicina)
17 euros/
consulta
Facultativos que la
soliciten
Información insuficiente
al paciente
Consulta de
enfermería MEDIO
Coordinación con
Oficinas de farmacia ALTO
Programa de
coordinación
Esfuerzo
coordinador,
recursos
humanos
Gerencia del Centro
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESTACIÓN FARMACEÚT ICA
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
No control periódico
Educación
sanitaria a la
población
BAJO Control periódico MEDIO
Consulta
enfermería > 55
años
17 euros/
consulta
Enfermeras que la
soliciten
No se tienen en cuenta
las interacciones
Prescripción
informatizada,
aviso
interacciones
ALTO Control periódico ALTO
Consulta
facultativos >
55 años
(medicina)
17 euros/
consulta
Facultativos que la
soliciten
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55 Campins
Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido en
este caso de Evento Adverso.
Cronología:
1. Mujer de 20 años a quien solicitan documentación de antecedentes vacunales o
confirmación serológica de inmunidad para tuberculosis
2. Al no estar vacunada, acude al centro sanitario para ello
3. Se administró todo el vial, 20 veces la dosis recomendada por vía subcutánea en región
del deltoides izquierdo (dosis inadecuada y vía inadecuada)
4. A las 24 horas consulta en el centro, prueba de la tuberculina negativa
5. A los 4 días eritema e induración local, formación de absceso
6. A los 30 días de la vacunación síntomas sistémicos leves en forma de fiebre moderada,
astenia y linfadenopatías axilares con resolución a los 60 días
7. A los 2 meses drenaje del absceso
8. A los 6 meses la lesión se cerró, dejando una cicatriz
9. Quimioprofilaxis con isoniacida y rifampicina durante 6 meses
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del
caso presentado.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Factores
estratégicos
Condiciones de
trabajo
Factores del paciente
No dudar ante la situación
inhabitual
Favor a un
colega
Necesidad
De atender a la demanda
En el momento
Exigencia de
la
vacunación Riesgo
8.b
Paciente estudiante
De medicina, colega
a quien hacer un favor
Riesgo 1.b
Programa de prevención
Y control de tbc, en lugar
de
vacunación
Exigencia de receta
Médica como documento
de seguridad
Prisas
Nadie a quien
preguntar
En momento de duda
Riesgo
4.c
Factores individuales
Sobredosis accidental BCG
Ligados a las
tareas
No
protocolización
de la actividad
Vacuna no
sistemática
No costumbre de
preguntar
ante las dudas
Factores de comunicación
Equipo y sociales
Posible defecto
En la comunicación
De la demanda (confusión BCG
Y tuberculina
Exigencia de la vacunación
Como requerimiento
Para Reino Unido Riesgo
7.c
Factores de
máquinas
Vial multidosis
Ficha
técnica
no disponible
Riesgo
3.c
Factores de formación
Y conocimientos
Desconocimiento
de
La ficha técnica No formación
Al tratarse de
Vacuna no sistemática
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: SOBREDOSIS ACCIDENTA L CON BCG
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Dosis inadecuada Ficha técnica Bajo Vial monodosis o etiquetado claro en este sentido
Vía inadecuada Ficha técnica Bajo
Jeringa precargada con aguja específica o etiquetado claro en este sentido
Manejo de situaciones no habituales diariamente
Protocolos Bajo/Medio
Formación periódica sobre cómo actuar si se presenta una situación de estas características. PREGUNTAR SIEMPRE SI DUDAS
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
En el diagrama de Pareto del primer grupo de datos, las tres primeras causas,
causas número 5, 11 y 10 suponen prácticamente el 80% de la causalidad total,
más concretamente el 78%, se trata de un problema aparentemente menos
complejo en cuanto al abordaje de la causalidad se refiere mientras que en el
segundo caso, hay 7 causas suponiendo el 80% de las mismas (82%), causas
números 13, 8, 10, 5, 2, 9 y 12. La causalidad está más repartida en este último
caso, es necesario abordar un mayor número de causas para solventar el
problema en su mayor parte. A pesar de que el número de causas en uno y
otro problema no difiere demasiado, en el primero 12 y en el segundo 13, sin
duda será más difícil de solventar el segundo al tener que abordar un mayor
número de las mismas.
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Inicialmente, nos llama la atención que el primer intervalo de todos los
histogramas sea mayor que el resto. Imaginemos que se trata de edades, en el
primer gráfico se incluyen los menores o iguales de 14 en el primer intervalo,
en el segundo los menores o iguales de 6 y en el tercero los menores o iguales
de 4, los restantes intervalos miden lo mismo en cada uno de los histogramas
(en el primero 2 años y en los otros dos gráficos 1 año). Salvando esto,
podemos ver que en el primer histograma el mayor número de sujetos están
entre 17-18 y 19-20. En el segundo la moda es 7, aunque los sujetos se
distribuyen en dos grupos diferenciados por debajo y por encima de los 10
años siendo su dispersión mayor (podríamos decir que casi es bimodal) y en el
tercero la moda es 5 y tiene algunos sujetos con valores más alejados (10 y 12).
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
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Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
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Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
En el primer diagrama de cajas, los grupos primero, tercero y cuarto tienen una
mediana muy similar y su dispersión difiere discretamente. Entre el segundo y
el tercero tienen prácticamente similar dispersión pero sus medianas difieren
más (salvo por los valores extremos), la mediana es mayor en el tercer grupo
de datos que en el segundo.
En el segundo diagrama de cajas las medianas son idénticas, en cambio la
dispersión del segundo grupo de datos es mucho mayor que en los otros dos
que tienen sus datos más agrupados.
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GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
En el primer caso los valores fluctúan ligeramente por encima y por debajo del valor
esperado durante la primera mitad del periodo y después lo superan alcanzando el límite
superior de control; muy similar es el segundo caso con la diferencia de que en En el
primer diagrama de cajas, los grupos primero, tercero y cuarto tienen una mediana muy
similar y su dispersión difiere discretamente. Entre el segundo y el tercero tienen
prácticamente similar dispersión pero sus medianas difieren más (salvo por los valores
extremos), la mediana es mayor en el tercer grupo de datos que en el segundo.
En el segundo diagrama de cajas las medianas son idénticas, en cambio la dispersión del
segundo grupo de datos es mucho mayor que en los otros dos que tienen sus datos más
agrupados.
la primera mitad del periodo en ningún momento se supera el valor esperado. En
ninguno de los dos casos se superan son límites ni superior ni inferior. En el tercer caso
los valores se encuentran fuera de control en todo momento superando incluso los límites
superior e inferior de control en varias ocasiones agravándose la situación a medida que
pasa el tiempo, sobre todo en la segunda mitad del periodo.
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
PLANES DE CONTINGENCIA Plan de refuerzo de la Consulta de 55 años
(sobre todo para épocas de picos Plan de Inducción y Reciclaje a nuevos profesionales
En la presión asistencial) Plan de colaboración con Oficinas de Farmacia
Plan de reorganización de agendas para pacientes polimedicados
Plan de coordinación con Residencias para adultos de la 3ra edad
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RIESGO Evitar el riesgo Controlar o mitigar el riesgo Transferir el riesgo Aceptar el riesgo*
Recordatorios/alarmas en
historia electrónica
Seguro por
responsabilidad civil
Diagnóstico
incorrecto.
Detección en
siguiente consulta
(no mejoría, mejor
anamnesis)
Formación
continuada/reciclaje
Sistema de
notificación de
efectos adversos
Anamnesis
inadecuada
Gestión de agendas
(aumentar tiempo de consulta)
Consulta mayor de 55 años Seguro por
responsabilidad civil
Auditoría de
historias clínicas Prescripción fármaco
inadecuado (siendo el
diagnóstico correcto)
Formación
continuada/reciclaje
Prescripción dosis
inadecuada
Módulo de prescripción
electrónica
Consulta mayor de 55 años Seguro por
responsabilidad civil
Auditoría de
historias clínicas
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Formación
continuada/reciclaje
Sistema de
notificación de
efectos adversos
Protocolo de órdenes verbales
en urgencias (impacto en la
administración del
medicamento)
Prescripción completa por
escrito
Consulta de control por
enfermería
Recordatorio por
Oficinas de Farmacia
al emitir el pedido
Sistema de
notificación de
efectos adversos
Fase de confirmación del
mensaje (escrito) antes de
salir de la consulta
Consulta mayor de 55 años Supervisión de
tratamiento en
Residencias
(pacientes
institucionalizados)
Información
insuficiente al paciente
(cuánto, cómo, con
qué tomarlo)
Dispensación personalizada
(envases individuales con
instrucciones en pegatinas)
Gestión de agendas
(aumentar tiempo de consulta)
Homogeneización de
presentación de
medicamentos
(industria
farmacéutica)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Consulta programada de
control por enfermería para
pacientes en riesgo (adultos
mayores, polimedicados)
Control de
tratamiento en
Residencias
(pacientes
institucionalizados)
Control fallido
(sobrecarga de
presión asistencial).
Gestión de agendas
y priorizar población
en riesgo.
No control periódico Consulta mayor de 55 años
No se tienen en cuenta
las interacciones
Módulo de prescripción
electrónica
Consulta mayor de 55 años Seguro por
responsabilidad civil
Alarma electrónica
en siguiente
consulta
Priorizadas en la matriz de riesgos
*GESTIÓN Y SEGUIMIENTO DE PLAN DE RIESGOS
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
� PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
En este paso se explica lo que supone una cultura de seguridad abierta y justa y
los beneficios que supone su desarrollo para cualquier organización. Es preciso
tener en cuenta una orientación al sistema. Esta cultura estará implícita en la
misión, visión, valores, procesos, objetivos etc… de la organización y formará parte
del trabajo diario.
� PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
En este paso se habla de la importancia de disponer de un líder que impulse todas
las actividades relacionadas con la Seguridad del Paciente. Debe ser una persona
formada en gestión de riesgos, con autoridad y capacidad de decisión, vinculada
con la dirección y con habilidades en comunicación y trabajo en equipo de cara a
fomentar la cultura y el uso de herramientas de Seguridad.
� PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
En este paso se habla de la importancia de la integración de la Gestión de Riesgos
en el Sistema de Gestión de la Organización y en la planificación estratégica de la
misma. Así, es necesaria la integración y el uso de las herramientas disponibles
para la gestión de todo tipo de riesgos en la organización.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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� PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME
Se destaca en este paso la importancia que tiene la información y su difusión para
la prevención y la mejora continua. Se habla de las ventajas de un sistema de
información y aprendizaje y también de sus barreras y se pone como ejemplo el
del Sistema Nacional de Salud Británico y sus características.
� PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO
Se insiste en la importancia que tiene el paciente en la mejora de su propia
seguridad ya que debe hacerse corresponsable de su proceso y tratamiento junto
con los profesionales sanitarios que le atienden. Para ello, hay que enseñarle a
ejercer su autonomía. Y también se destaca la importancia de compartir con ellos
los problemas que puedan aparecer y hacerle partícipe de su análisis.
� PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD
Se habla de las herramientas existentes para el análisis de los eventos adversos,
más concretamente del análisis causa-raíz, de las fases para su realización y
herramientas adicionales que se pueden emplear (espina de pescado, grupo
nominal, brainstorming etc…). También el análisis de barreras y sus tipos que
minimizan el riesgo de que algo así vuelva a ocurrir. Finalmente explica la
estrategia del Reino Unido para su difusión.
� PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
En este paso se destaca la importancia de llevar a cabo acciones/soluciones que
minimicen los riesgos. Es necesario su priorización de cara a que sean manejables
en número, también que sean sencillas y puedan llevarse a cabo y por último la
importancia de una buena gestión del cambio con un seguimiento adecuado que
garantice si es útil la implementación o no.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
“Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la
Organización”
Las claves para conseguirlo pasan por tener el ejemplo de los líderes haciendo
que la seguridad sea, no una parte adicional de la organización, sino una parte
integrante de la misma, motivando a las personas y eliminando el enfoque
punitivo, todos compartimos responsabilidades dentro de nuestra organización.
“Papel de la Colaboración y la Comunicación para pr evenir errores
(modelo colaborativo)”
Todos somos partícipes del éxito o el fracaso en nuestra organización y por
tanto somos conscientes de la importancia de la comunicación de los errores
para interponer barreras y que no vuelvan a ocurrir, esto debe formar parte de
la planificación estratégica y de los objetivos marcados en la organización.
“Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vi nculadas”
La Seguridad del Paciente es el corazón de la Calidad Asistencial, por ello los
que “trabajamos en Calidad” tal vez estamos más acostumbrados a emplear
este tipo de herramientas, pero en definitiva estamos hablando de lo mismo
aunque en un ámbito específico.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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“Tópicos a desechar”
Tampoco nada diferente a lo ya repetido con la Calidad Asistencial, debe
formar parte de nuestro trabajo diario, de nuestra forma de hacer. No supone
algo adicional. No es un fin o un destino, sino un trayecto en sí mismo, un
camino que recorrer.