Antirretrovirales y embarazo. Farmacología Clínica
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ANTIRRETROVIRALES Y EMBARAZO: ENFOQUE FARMACOTERAPÉUTICOJorge Andrés Cantor Guarnizo
Residente 1er año Ginecología y Obstetricia
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
Clínica Universidad de La Sabana
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INTRODUCCIÓN
Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana durante gestación representa una connotación importante durante el embarazo Se asocia con complicaciones materna Se asocia con complicaciones fetales
Transmisión vertical Otras complicaciones
RCIU / FPEG / Abruptio placenta / perdida gestacional temprana
Principal causa de infección en niños Representa el 90% de las causas de infección por
VIH (90%)
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EPIDEMIOLOGÍA
Perfil Epidemiológico del VIH/Sida en Colombia 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. En http://www.minsalud.gov.co/salud/documents/observatorio_vih/documentos/monitoreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_publica/a_situacion_epidimiologica/perfil_epidemiologico_vih_colombia_a2011_21mayo2012.pdf
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EPIDEMIOLOGÍA
Perfil Epidemiológico del VIH/Sida en Colombia 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. En http://www.minsalud.gov.co/salud/documents/observatorio_vih/documentos/monitoreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_publica/a_situacion_epidimiologica/perfil_epidemiologico_vih_colombia_a2011_21mayo2012.pdf
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EPIDEMIOLOGÍA
Perfil Epidemiológico del VIH/Sida en Colombia 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. En http://www.minsalud.gov.co/salud/documents/observatorio_vih/documentos/monitoreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_publica/a_situacion_epidimiologica/perfil_epidemiologico_vih_colombia_a2011_21mayo2012.pdf
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EPIDEMILOGÍA
Perfil Epidemiológico del VIH/Sida en Colombia 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. En http://www.minsalud.gov.co/salud/documents/observatorio_vih/documentos/monitoreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_publica/a_situacion_epidimiologica/perfil_epidemiologico_vih_colombia_a2011_21mayo2012.pdf
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EPIDEMIOLOGÍA
Perfil Epidemiológico del VIH/Sida en Colombia 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. En http://www.minsalud.gov.co/salud/documents/observatorio_vih/documentos/monitoreo_evaluacion/1_vigilancia_salud_publica/a_situacion_epidimiologica/perfil_epidemiologico_vih_colombia_a2011_21mayo2012.pdf
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ESTRUCTURA VIH Familia retrovirus Genoma de 9300 bases Bicapa lipídica 3 genes esenciales
gag: Implicada en la generación
proteínas estructurales virus pol
Codifica actividades enzimáticas
DNA Polimerasa Transcriptasa reversa Integrasa
env Proteínas que codifican
cubierta transmembrana encargada unión a la célula
Flexner C. Chapter 59. Antiretroviral Agents and Treatment of HIV Infection. In:Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=374&Sectionid=41266270. Accessed May 09, 2014
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CICLO VITAL VIH
Flexner C. Chapter 59. Antiretroviral Agents and Treatment of HIV Infection. In:Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=374&Sectionid=41266270. Accessed May 09, 2014
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FISIOPATOLOGÍA PLACENTARIA
Alteración en vellosidades coriónicas Infiltrado linfocitario “Decidualitis”
Proceso inflamatorio local
Alteración implantación
EL VIH NO AFECTA CELULAS DEL TROFOBLASTO
William Ackerman ,‡Jesse J. Kwiek. Role of the Placenta in Adverse Perinatal Outcomes Among HIV-1 Seropositive Women. J Nippon Med Sch. 2013 ; 80(2): 90–94.
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FISIOPATOLOGÍA PLACENTARIA
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DIAGNÓSTICO
ELISA
WESTERN BLOT
INFECCIÓN POR VIRUS INMUNODEFICIENCIA
HUMADA
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MED
ICA
MEN
TO
S A
NTIR
RETR
OV
IRA
LES
Se clasifican según su tipo y mecanismo de acción
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Piedra angula
r
Disminución morbimortalida
d materna
Disminución transmisión
vertical
Mantener captación de
pacientes para terapia ulterior
Camilo Rada-Ortega*, Jorge Mario Gómez-Jiménez, M.D. MANEjO INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61 No. 3 • 2010 • (239-246)
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TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Anteparto
• Identificación pacientes con diagnósticos positivos
• Determinación terapia antirretroviral ideal
Intraparto
• Disminuir al máximo transmisión vertical
• Elegir vía del parto
Posparto
• Manejo materna• Lactancia materna?
• Profilaxis y diagnóstico recién nacido
Camilo Rada-Ortega*, Jorge Mario Gómez-Jiménez, M.D. MANEjO INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61 No. 3 • 2010 • (239-246)
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TIC
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Guías basada en la evidencia
Valoración de pruebas diagnósticas
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RECOMENDACIONES ANTIRRETROVIRALES
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INICIACIÓN?
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INICIACIÓN?
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TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Monoterapia
• Transmisión entre 20 – 30%
Monoterapia
• Transmisión 10.4%
Terapia Dual
• Transmisión entre 3.8 – 5%
Terapia alta efectividad
• Transmisión entre el 0 – 1%
Camilo Rada-Ortega*, Jorge Mario Gómez-Jiménez, M.D. MANEjO INTEGRAL DE LA GESTANTE CON VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61 No. 3 • 2010 • (239-246)
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INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDO TRANSCRIPTASA REVERSA
Evitan la infección de nuevas células
Deben entrar a la célula para ser fosforiladas Bloque completo
transcriptasa reversa Inhibición competitiva
de nuleótidos nativos
Toxicidad Afinidad polimerasa
alfa – beta – gamma
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ZIDOVUDINA Fosforilación
Timidina ciclasa 5’ monofosfato de zidovudina
ADME 1 hora consigue [ plasmática ]
máxima Metabolismo y eliminación por
medio hígado Glucoroniltransferasa
5’ glucoronil-zidovudina No alteración farmacocinética
por embarazo RAMs
Fatiga / malestar general / mialgias / TGI
Cefalea / Insomnio Supresión médula ósea Esteatosis hepática / acidosis
láctica
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LAMIVUDINA Actúa en las células
quiescentes Fosforilación
Desoxicitidina monofosfato 5’ trifosfato lamivudina
ADME Biodisponibilidad > 80% a
la hora de administración Excretada principalmente
de manera renal Cruza libremente placenta No se afecta por el
embarazo RAMs
Neutropenia / cefalea / náusea
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INHIBIDOR NO NUCLEOSIDO TRANSCRPTASA REVERSA - NEVIRAPINA
No necesita fosforilación Realiza una inhibición
conformacional de la transcriptasa reversa Unión en parte hidrófoba
subunidad P66 ADME
Inductora CYP3a4 Metabolismo hepático
Cruza fácilmente placenta RAMs
Erupción maculopapular Falla hepática Elevación transaminasas
14%
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INHIBIDOR PROTEASA - NELFINAVIR Inhibición competitiva
activación aspartilproteasa del virus Evita separación proteolítica
de precursores VIH pol – gag ADME
Interacción por parte alimentos
Grasas aumenta su concentración plasmática
Metabolismo oxidativo CYP2c19 – CYP3a4 – CYP2d6 Inductor glucoroniltransferasa
RAMs Diarrea Alteraciones perfil lipídico Alteración toxicidad
rifampicina
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GRACIAS