Antimicrobianos aerossolizados para a terapia de germes multirresistentes

Aline Camille YehiaUTI2 – Hospital Julia Kubistchek

Serviço de Clinica Medica- Instituto Mario Penna

Pneumonia – definição

infecção do parenquima pulmonar. (Harrison - 18a Ed) infecção respiratória aguda associada a imagem radiológica que pode ser segmentar, lobar ou multilobar. (Davidson - 21a Ed)

Pneumonia – classificação

adquirida pela comunidade (CAP)adquirida no hospital (HAP) associada ao ventilador (VAP).

Definições do CDC para eventos associados ao ventilador (VAEs)

Klompas et al , Clin Infect Dis 2016; 63: e61–e111

Condições associadas ao ventilador (VAC)

Complicação relacionada ao ventilador associada a infecção (IVAC)

Possível PAVM

Provável PAVM

die with ‘VAP’ rather than

‘of VAP’

Eur Respir J 2017; 50: 1700582

Eur Respir J 2017; 50: 1700582

Overview5AHRQSafetyProgramforMechanicallyVen latedPa ents

ConnecttheSafetyDots

Ven latorHarm

Immobility

Atelectasis

Pulmonaryedema(PE)

VAP

Mortality

Cost

IVAC

Clostridiumdifficilecoli s

An bio cresistance

VAC

Morbidity

Increasedlengthofstay

(LOS)

AcuteRespiratoryDistressSyndrome

(ARDS)

possível papel do antibiótico inalatorio

no tratamento de pneumonia grave.

trials recentes de antibióticos

inalatorios falharam em demonstrar

benefício

pode ainda haver um papel nas

terapias inalatórias como parte dos

regimes de resgate quando outras

opções são limitadas

?

cur opin crit care , Volume 25 Number 3 May 2019

2005, Michalopoulos

et al.

• use of aerosolized colistin with systemic therapy in 8 patients with either Acinetobacter spp or P. aeruginosa infection and were able to achieve clinical cure and bacteriologic eradication in most

2008, Palmer et al.

• aerosolized gentamicin, vancomycin, or both (depending on sputum Gram stain) in patients with ventilator-associated tracheobronchitis (VAT) and reported that after therapy, fewer patients had signs of nosocomial pneumonia, and that more patients were weaned than in the placebo group

2010, Kofteridis et al.

• adjunctive inhaled colistin in 43 patients with VAP due to MDR gram- negatives, and observed a trend to more clinical cure with no difference in eradication, mortality or renal dysfunction, compared to matched controls

2013, Tumbarello et

al.

• adjunctive inhaled colistin led to higher clinical cure and fewer days of ventilation after pneumonia, than a matched cohort who did not get aerosol therapy

Annals of Pharmacotherapy 00(0)

Eficácia dos antibióticos aerossolizados

Segurança de antibióticos em aerossol

Otimização da distribuição nos pacientes em ventilação mecânica

Implicações de custo da terapia antibiótica em aerossol

solúvel e aerossol

bactericida e dependente

da concentração

ativo no pulmão todo

tempo

penetrar nas secreções e

pulmão

absorção sistêmica mínima

não irritar a superfície das

vias aéreas

livre de conservantes,

pH (entre 4 e 8), tonicidade e

osmolaridadeajustadas e

partícula de 3 a 5 mícrons

Frontiers in Medicine | www.frontiersin.org May 2019 | Volume 6 | Article 99

Eur Respir J 2014; 44: 1308–1318

Eur Respir J 2014; 44: 1308–1318

Annals of Pharmacotherapy 00(0)

Clinical Microbiology and Infection 25 (2019) 1195e1199

Inhaled colistin monotherapy for respiratory tract infections in adults without cystic fibrosis: a systematic review and meta-analysis

Konstantinos Z. Vardakas,1,2 MD, PhD, Georgios L. Voulgaris,1 PharmD, George Samonis,3 MD, PhD, Matthew E. Falagas,1,2,4 MD, MSc, DSc

17

Figure 1. Flow diagram of the study selection process. 523

524

Figure 2. Pooled analysis of mortality among patients treated with inhaled 525

colistin. (Squares = proportion in each study; Horizontal lines = 95% CI; 526

Diamonds = pooled proportion for all studies). 527

528

529

Mortality

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8

Proportion

Kwa (2005) (Pneumonia, VAP)

Lin (2010) (VAP)

Rattanaumpawan (2010) (VAP)

Kuo (2012) (NP,VAP)

Lu (2012) (VAP)

Choi (2014) (Pneumonia)

Hsieh (2016) (Pneumonia,VAP)

Abdellatif (2016) (VAP)

Total (fixed effects)

Total (random effects)

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International Journal of Antimicrobial Agents, 2018

Inhaled colistin monotherapy for respiratory tract infections in adults without cystic fibrosis: a systematic review and meta-analysis

Konstantinos Z. Vardakas,1,2 MD, PhD, Georgios L. Voulgaris,1 PharmD, George Samonis,3 MD, PhD, Matthew E. Falagas,1,2,4 MD, MSc, DSc

18

Figure 3. Pooled analysis of clinical success among patients treated with inhaled 530

colistin. (Squares = proportion in each study; Horizontal lines = 95% CI ; 531

Diamonds = pooled proportion for all studies). 532

533

534

535

Clinical success

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Proportion

Kwa (2005) (Pneumonia, VAP)

Motaouakkil (2006) (VAP)

Lin (2010) (VAP)

Rattanaumpawan (2010) (VAP)

Athanassa (2012) (VAT)

Lu (2012) (VAP)

Choi (2014) (Pneumonia)

Maskin (2015) (VAT)

Hsieh (2016) (Pneumonia,VAP)

Abdellatif (2016) (VAP)

Total (fixed effects)

Total (random effects)

Page 18 of 26

“a monoterapia com colistina em aerossol deve ser considerada como tratamento de infecções do trato

respiratório devido a P. aeruginosa e A. Baumannii MDR ”

International Journal of

Antimicrobial Agents, 2018

Frontiers in Medicine | www.frontiersin.org May 2019 | Volume 6 | Article 99

IASIS Trial, CHEST (2016)

uso adjuvante de AFIS

a terapia não afetou o curso clínico da PAV devido a bactérias Gram-negativas...

...falharam em mostrar qualquer eficácia clínica, apesar de uma redução na carga bacteriana.

estes resultados não podem ser generalizados a todos os antibióticos em aerossol ou a pacientes infectados por bactérias panresistentes...

Phase III study with Amikacin Inhale in intubated and mechanically ventilated patients with Gram-negative pneumonia does not meet primary endpoint of superiority INHALE trial

https://www.bayer.us/en/newsroom/press-releases/article/?id=123159.

the larger INHALE trial failed to demonstrate any value to aerosolized amikacin in severe pneumonia in

mechanical ventilation patients .

"New treatment options are needed for difficult-to-treat Gram-negative pneumonia in intubated and mechanically ventilated patients in the intensive care unit setting, as morbidity and mortality remain significant in these patients1,2," said Aleksandra Vlajnic, M.D., Vice President of Medical Affairs at Bayer.

Clinical Microbiology and Infection 25 (2019) 1195e1199

Frontiers in Medicine | www.frontiersin.org 6 May 2019 | Volume 6 | Article 99

ORIENTAÇÕES

Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society

para pacientes com pneumonia nosocomial por gram-negativos MDR, sensíveis apenas a polimixinas e aminoglicosídeos :

recomenda-se a adição de antibióticosinalados a antibióticos sistêmicosrecomenda-se o uso de colistina inalada emvez de polimixina Bsugere-se que essa terapia seja usada comoúltimo recurso para pacientes com PAV semresposta, com patógenos sensíveis ouresistentes. (recomendação fraca, baixaqualidade de evidência)

o uso precoce de amicacina inalada quando hásuspeita de gram-negativo parece serinadequado, com base nos achados de Kollefet al. e o estudo INHALE

European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

as diretrizes européias parapneumonia hospitalar nãoconsideram o uso de antibióticos inalatórios atéque mais dados disponíveismostrem eficácia

Frontiers in Medicine | www.frontiersin.org 6 May 2019 | Volume 6 | Article 99

para um futuro proximo …

Obrigada!