1

Antimicrobial agents in upper RTIs:

When to use or not to use and which agent?

ปวณา สนธสมบตPharm.D, BCPS

วตถประสงคเพอใหผเขารวมประชมสามารถ

– ระบความแตกตางของอาการและอาการแสดงของการตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบนได

– สามารถเลอกใชยาตานจลชพสาหรบรกษาโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบนแตละชนดได

– ตระหนกถงสถานการณการดอยาของเชอทพบในชมชน และผลกระทบตอการเลอกใชยาแบบ empirical therapy

เพอใหผเขารวมประชม

– ประเมนขอดขอเสยของการเลอกใชยาตานจลชพชนดตางๆ ในการรกษาโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบนทงอางองจากแนวทาง

การรกษา ประสทธภาพ ความปลอดภย และการกระตนการดอยา

วตถประสงค

Rhinosinusitis

Common cold

Purulent rhinitis

Otitis media

Pharyngotonsilitis

Epiglotitis

Laryngitis

โรคตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบน

• อาการและอาการแสดง

• สาเหต

• ปจจยเสยง

• การรกษาดวยยาตานจลชพ

– เปาหมายการรกษา

•การกาจดเชอใหหมดไปเพอปองกน recolonization

2

Rhinosinusitis• สาเหตสวนใหญเกดจากไวรส

• การตดเชอแบคทเรยมกเกดขนในเวลาตอมา (รอยละ ๐.๒ – ๒) จาก

– การอดตนของ sinus ostia

– การท mucus ไมสามารถกาจดเชอแบคทเรยออกไปได

Ann Intern Med ๒๐๐๑;๑๓๔:๔๙๘.

อาการแสดงของ rhinosinusitisMajor• Facial

pain/pressure/fullness• Nasal

obstruction/blockage• Nasal or postnasal

discharge/purulence• Hyposmia/anosmia• Fever (acute

rhinosinusitis)

Minor• Headaches• Fever • Halitosis• Fatigue• Dental pain• Cough• Ear

pain/pressure/ fullnessAm Fam Phy ๒๐๐๑;๖๓:๖๙.

ปจจยเสยงในการเกด acute bacterial rhinosinusitis• Viral infection• Allergic/nonallergic

rhinitis• ความผดปกตของโครงสราง

• Topical nasal medications

• Cigarette smoking• Diabetes mellitus• Swimming/diving

•Dental infections• Cocaine abuse• Cystic fibrosis• Mechanical

ventilation• Head injuries• Use of nasal tubes• Sarcoidosis• Immune deficiency

Am Fam Phy ๒๐๐๔;๗๐:๑๖๘๕.

เจบคอ ปวดเมอยตามเนอตว ไขตา ๆ

คดจมก นามกไหล ไอ

นามกเขยวเหนยว

หายเปนปกตไดเอง

๑-๒ วน

อาการแสดงของ common cold

๑-๒ วน

๓-๕ วน

ไมจาเปนตองไดรบยาตานจลชพ

Purulent rhinitis• นามกเขยวเหลองตลอดวน ตดตอกน < ๑๐–๑๔ วน

• การใชยาตานจลชพลดระยะเวลาการมนามกไหล แต outcome อนไมแตกตางกน

• ม number needed to benefit = ๖ – ๘ ราย (ตองใหยาตานจลชพแกผปวย ๖ – ๘ ราย เพอใหผปวย ๑ รายมอาการดขน) แตอาการสามารถหายเองได

• ใหยาตานจลชพหลงจากผปวยมอาการไมดขนนานกวา ๑๐ - ๑๔ วน

The Cochrane Collaboration ๒๐๐๗

Otitis media

AOM = acute otitis media; OME = otitis media with effusion

• พบมากในเดก ๓ เดอน – ๓ ป• ปจจยเสยง: สมผสควนบหร ไมไดรบนมแม

เขา day care

3

Otitis media• ภาวะแทรกซอน:

–Chronic middle ear effusion, deafness, meningitis, mastoiditis

• ม number needed to benefit = ๑๕ ราย (ตองใหยาตานจลชพแกผปวย ๑๕ ราย เพอใหผปวย ๑ รายมอาการดขน)

• แนะนาการใชยาตานจลชพทนทในเดก < ๖ ป

Pharyngitis/tonsillitisViral pharyngitis (สวนใหญ)

• ไมมไข เยอบตาขาวอกเสบ ไอ ทองเสย

Group A streptococcal pharyngitis (S. pyogenes)

• เจบคอเฉยบพลน ทอนซลบวมแดง + หนอง ตอมนาเหลองทคอโต มไข ปวดศรษะ อาจมคลนไส อาเจยน ปวดทอง

• ความเสยงในการเกด rheumatic fever:

– เดก > ผใหญ

สาเหต (รอยละ) SP HI MC Virus GAS อนๆ

Bacterial rhinosinusitis ๓๔ ๓๕ ๒ ๒ ๒๗

Common cold ๑๐๐

Purulent rhinitis X X

Otitis media ๒๕-๕๒ ๑๕-๕๒ ๒-๒๗ ๑-๕

Pharyngitis/tonsilitis ๑-๒ ๕๐-๘๐ ๕-๓๖GAS = Group A Streptococcus; HI = Haemophilus influenzaeMC = Moraxella catarrhalis; SP = Streptococcus pneumonia

Am Fam Phy ๒๐๐๔;๗๐:๑๖๘๕.Clin Ther ๒๐๐๒;๔๗:๓๗๓.

อตราการหายเอง (รอยละ)

~๒๐ ~๕๐

อาการเจบคอ

สาเหต:• ไวรส (รอยละ ๕๐) ททาใหเกด common cold• แบคทเรย (รอยละ ๒๐)–Group A beta-hemolytic

streptococcus• ไมทราบ (รอยละ ๓๐)พจารณาการใชยาตานจลชพตาม McIsaac score

McIsaac scoreระบบการใหคะแนนทชวยในการตดสนใจใชยาตานจลชพขอละ ๑ คะแนน• อณหภมรางกาย > ๓๘ องศาเซลเซยส• ไมมอาการไอ• ทอนซลบวม อกเสบ• ตอมนาเหลองทคอโต• อาย < ๑๕ ป คะแนนทไดรบ

< ๑ ไมใหยาตานจลชพ๒-๓ สงเพาะเชอในคอ> ๔ ใหยาตานจลชพ

CMAJ ๒๐๐๐;๑๖๓:๘๑๑.

ลบ ๑ คะแนน• อาย > ๔๕ ป

หลกการเลอกใชยาตานจลชพ• โรค– เชอทเปนสาเหต

• ยา– ฤทธครอบคลมเชอจลชพ– ประสทธภาพและความปลอดภยทางคลนก– เศรษฐฐานะของผปวย

• ผปวย– ความรนแรงของอาการผปวย– ระยะเวลาทผปวยแสดงอาการ– โรคทผปวยเปนหรอภาวะภมคมกนของผปวย– ปจจยเสยงในการตดเชอดอยา– ประวตการใชยาของผปวย

4

Delayed antibiotics for symptoms and complications of respiratory

infections• ผทไมไดรบยาตานจลชพทนทม outcome สวนใหญไมแตกตางจากผท

ไดรบยาตานจลชพทนท ยกเวน– มไข

– อาการปวด ปวดเมอย (สาหรบ otitis media)• ไมจาเปนการใชยาตานจลชพสาหรบผทมอาการไอหรอ common

cold • การใชยาตานจลชพอาจจาเปนในผทมไขหรอ otitis media

The Cochrane Collaboration ๒๐๐๗

ขอบงใชของยาตานจลชพใน acute bacterial

rhinosinusitis•มอาการนานกวา ๗ วนแตไมเกน ๔ สปดาห•ม > ๒ อาการ:

-Purulent nasal discharge-Maxillary tooth or facial pain (โดยเฉพาะอยางยงเปนขางเดยว)

-Unilateral maxillary sinus tenderness-Worsening symptoms after initial improvement

ขอบงใชของยาตานจลชพใน acute bacterial

rhinosinusitis• มอาการรนแรง

– มไขสงกวา ๓๙ องศาเซลเซยสหรอไขไมลดลง– Periorbital swelling– Severe facial or dental pain–Altered mental status–Diplopia– Infraorbital hypesthesia

การรกษา rhinosinusitis เฉยบพลนรกษาตามอาการ

อาการเลวลงหลง ๕ วนและคงอยนานกวา ๑๐ วน

อาการดขนภายใน ๕-๗ วน

ใหการรกษาเดม

ผทมสขภาพด:Amoxicillin ขนาดสง

x ๑๐-๑๔ วน

ยาทมฤทธตานเอนไซม beta-lactamase x ๑๐-๑๔ วน

Chronic respiratory disease, DM, RF หรอมการตดเชอ

ซาภายใน ๖-๘ สปดาห

มอาการไมดขน ภายใน ๒-๓ วน

Am Fam Phy ๒๐๐๑;๖๓:๖๙.

การรกษา bacterial rhinosinusitis เฉยบพลนอาการไมรนแรงและไมไดรบยาตานจลชพมากอน• Amox/clav ๕๐๐/๑๒๕ มก. ทก ๘ ชม. ๙๑

๘๗๕/๑๒๕ มก. ทก ๑๒ ชม.• Amoxicillin ๕๐๐ มก. ทก ๘ ชม. ๘๘

๘๗๕ มก. ทก ๑๒ ชม.๑,๐๐๐ มก. ทก ๘ ชม.

• Cefpodoxime๒๐๐ มก. ทก ๑๒ ชม. ๘๗• Cefuroxime ๒๕๐-๕๐๐ มก. ทก ๑๒ ชม. ๘๕• Cefdinir ๓๐๐ มก. ทก ๒๔ ชม. ๘๓• TMP/SMX ๑๖๐/๔๐๐ มก. ทก ๑๒ ชม. ๘๓• Doxycycline ๑๐๐ มก. ทก ๑๒ ชม. ๘๑• Azithromycin ๕๐๐ มก. x วนแรก, ๒๕๐ มก x วนท ๒-๕ ๗๗• Clarithromycin๒๕๐-๕๐๐ มก. ทก ๑๒ ชม. ๗๗

รอยละของการตอบสนอง

การรกษา bacterial rhinosinusitis เฉยบพลนอาการรนแรงหรอไดรบยาตานจลชพมากอน• Levofloxacin ๕๐๐ มก. ทก ๒๔ ชม. ๙๒• Moxifloxacin ๔๐๐ มก. ทก ๒๔ ชม. ๙๒• Amox/Clav ๒,๐๐๐/๑๒๕ มก. ทก ๑๒ ชม. ๙๑แพยา beta-lactams• Levofloxacin ๕๐๐ มก. ทก ๒๔ ชม.• Moxifloxacin ๔๐๐ มก. ทก ๒๔ ชม.• Clindamycin ๑๕๐-๔๕๐ มก. ทก ๖ ชม.

+ rifampicin + ๓๐๐ มก. ทก ๑๒ ชม.

รอยละของการตอบสนอง

5

การรกษา otitis media

Severe illness = moderate to severe otalgia or fever = 39 C

(๑-๒ วน)

(๒-๓ วน)

Ann Pharmacother ๒๐๐๕;๓๙:๑๘๗๙.

Ann Pharmacother ๒๐๐๕;๓๙:๑๘๗๙.

ยาและขนาดใชยาสาหรบ otitis media

• Amoxicillin ๔๐-๔๕ มก./กก./วน x ๑๐ วน–AOM ครงแรก– ผปวย > ๒ ขวบ– ผปวยในถนทมเชอไมดอยา penicillin

• Amoxicillin ๘๐-๙๐ มก./กก./วน x ๑๐ วน– ผปวย < ๒ ขวบ– ผปวยในถนทมเชอดอยา penicillin

ยาและขนาดใชยาสาหรบ otitis media• Amoxicillin/clavulanate x ๑๐ วน–Neonates– Immunocompromised patients– ผปวยในถนทมเชอสรางเอนไซม beta-lactamase

– ผทไดรบยาตานจลชพเมอเดอนทผานมา• ผทลมเหลวจากการรกษา–Ceftriaxone ๕๐ มก./กก./วน x ๓ วน–Amoxicillin/clavulanate ขนาดสง (๙๐/๖.๔ มก./กก./วน)

การรกษา group A streptococcal pharyngitis

• Penicillin V x ๑๐ วน– เดก: ๒๕๐ มก. PO ทก ๘ – ๑๒ ชม.– ผใหญ: ๒๕๐ มก. PO ทก ๖ – ๘ ชม.

๕๐๐ มก. PO ทก ๑๒ ชม.• Penicillin G benzathine– ๑.๒ x ๑๐๖ U IM x ๑ หรอ ๖ x ๑๐๖ U IM x ๑

• Erythromycin x ๑๐ วน• Azithromycin ๒๐ มก./กก./วน หรอ ๕๐๐ มก./วน x ๓

วน • Cephalosporin รนท ๑ x ๑๐ วน (ปสภ. > PCN)

6

การรกษา group A streptococcal pharyngitis ทเกดซา• Clindamycin x ๑๐ วน– เดก: ๒๐ - ๓๐ มก./กก./วน (แบงใหวนละ ๓ ครง)– ผใหญ: ๖๐๐ มก./วน (แบงใหวนละ ๒-๔ ครง)

• Amoxicillin/clavulanate– เดก: ๔๐ มก./กก./วน (แบงใหวนละ ๓ ครง)– ผใหญ: ๕๐๐ มก. PO ทก ๑๒ ชม.

• Penicillin G benzathine– ๑.๒ x ๑๐๖ U IM x ๑– ๖ x ๑๐๖ U IM x ๑

•Rifampicin (+ Penicilln G benzathine) x ๔ วน– ๒๐ มก./กก./วน PO (แบงใหวนละ ๒ ครง)

ผลการรกษา Group A streptococcal

pharyngitisPCN AMOX CEPH

Bact. cure (รอยละ) ๖๓-๖๔ ๘๔ ๙๓Clin. cure (รอยละ) ๘๖ ๘๖ ๙๔Duration of tx (วน) ๑๐ ๑๐ ๕รสชาต ไมด ด ขนกบ

ชนด

EJCMID ๒๐๐๖;๒๕:๓๕๔.

ความไวของ S. pneumoniae

๒๕๔๓ ๒๕๔๔ ๒๕๔๕ ๒๕๔๖

๒๐

๔๐

๖๐

๘๐

๑๐๐

รอยละ

ERY = erythromycin; PCN = penicillin; OFX = ofloxacin; TET = tetracycline;

TMP/SMX = trimethoprim/sulfamethoxazole

PCN TMP/SMX TETERY

๒๕๔๗๐

๒๕๔๘

OFX

ศนยเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพแหงชาต

ปจจยเสยงของการตดเชอ DRSP• อายตากวา ๖ ป• มประวตการไดรบยาตานจลชพเมอไมนานน• มประวตเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเมอไมนานมาน• มโรคอนรวมดวย• ตดเชอเอชไอว• มภาวะภมคมกนบกพรอง• อยหรอมสมาชกในครอบครวอยในสถานรบเลยงเดก• อยในคกหรอ nursing home

กลไกการดอยาของ S. pneumoniae• เปลยนแปลง PBP --> ดอตอ beta-lactams– การแกไข:•เลอกใชยาทสามารถจบกบ PBP ไดสง• ↑ความเขมขนของ beta-lactams ณ บรเวณทตดเชอ

• เปลยนแปลง ribosome --> ดอตอ macrolides– เปนการดอยาระดบสงและดอทงกลมรวมถง clindamycin– ไมสามารถแกไขไดโดยการเพมความเขมขนของยา

• เปลยนแปลง DNA gyrase, topoisomerase IV --> ดอตอ FQ– การดอยา FQ ตองเกดการเปลยนแปลง > ๒ ขนตอน จงไมเปนการดอ FQ

ทงกลม• สราง efflux pump --> ดอตอ macrolides, FQ– เปนการลดความเขมขนของยาในเซลล ไมดอยาขามชนด

การรกษา S. pneumoniae ดอยา• เพมขนาดยา

– amoxicillin ๑ กรม ทก ๘ ชม. หรอ ๒ กรม ทก ๑๒ ชม. หรอ ๙๐ มก./กก./วน แบงใหทก ๘ ชม.

• ใชยาอนๆ ทไมใช macrolides, tetracycline หรอ

cotrimoxazole

– cefdinir, cefprozil, cefpodoxime, cefuroxime, clindamycin,

• Levofloxacin, moxifloxacin

7

ความไวของ H. influenzae (รอยละ)• Ampicillin ๕๕• Amoxicillin/Clavulanate ๙๖

• Cefuroxime ๙๗• Ciprofloxacin ๑๐๐

•Ofloxacin ๑๐๐

• TMP/SMX ๔๗• Tetracycline ๕๐

ศนยเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพแหงชาต

กลไกการดอยาของ H. influenzae และ M. catarrhalis• สรางเอนไซม beta-lactamase --> ดอตอ beta-lactams

– การแกไข:

•เลอกใชยาทมฤทธตานเอนไซม beta-lactamase

–Amoxicillin/clavulanate–Cephalosporin รนท ๒ หรอ ๓

–Levofloxacin หรอ moxifloxacin

ยาตานจลชพกบฤทธครอบคลมเชอAmox A/C Cef Ery Cla Azi

MoxPSSP + + + + + +

+PRSP + - - - - +

+HI – BL + + + + + +

+HI + BL - + + + + +

+MC + + + + + +

+

การออกฤทธของยาตานจลชพHydrophilic antimicrobials

PenicillinsCephalosporins

ไมมฤทธตอเชอทอาศยในเซลล

Lipophilic antimicrobials

MacrolidesFluoroquinolones

Tetracyclines

มฤทธตอเชอทอาศยในเซลล

การปองกนการดอยาตานจลชพ

• ใชยาทสามารถกาจดเชอบรเวณ nasopharyx เพอปองกนการ recolonization

• ใชยาตานจลชพทมประสทธภาพสงเปนเวลาสน ๆ

ขอด

• มฤทธตอ H. influenzae (Azithromycin >

Clarithromycin > Erythromycin, Roxithromycin)

• Azithromycin และ clarithromycin สามารถใหไดวนละครงและมอาการไมพงประสงคนอย

• สามารถใชในกรณทผปวยแพยา beta-lactams

Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin, Roxithromycin

8

ขอดอย

• มรายงาน S. pneumoniae ดอ macrolide สงถงรอยละ ๒๐ – ๓๐

• Erythromycin กอใหเกดอาการไมพงประสงคมาก และยามประสทธภาพตาตอ H. influenzae

• ผลการศกษาพบวา azithromycin มฤทธตอ H. influenzae ดอยกวา amoxicillin/clavulanate

Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin ขอดอย

• มอบตการณ S. pneumoniae ทดอตอยาสงกวายาอน

Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin

Azithromycin microsphere ๒ กรม

• ชนดผงแกรนลออกฤทธนาน (prolonged-release granule) สาหรบผสมเปนยานาแขวนตะกอน

• คาครงชวต ๕๙ ชวโมง

ขอบงใช

• Acute bacterial sinusitis

• Acute exacerbation of chronic bronchitis• Phayngitis/tonsillitis จากเชอ Streptococcus

pyogenes• Community-acquired pneumonia

Amoxicillinขอด

• เปนยาหลกทนยมใชรกษาการตดเชอ S. pneumoniae• ขนาด ๘๐ – ๙๐ มก./กก./วน (๓ – ๔ กรม/วน)สามารถใช

รกษาการตดเชอ S. pneumoniae ไดถงรอยละ ๙๐ – ๙๕

• เปนมาตรฐานการรกษา acute bacterial rhinosinusitis และ otitis media

• ราคาถก

Amoxicillinขอดอย

• ไมมฤทธตอเชอทสรางเอนไซม β-lactamases

Amoxicillin/Clavulanateขอด

• สามารถครอบคลมเชอทดอยาโดยการสรางเอนไซม β-lactamase ไดแก H. influenzae และ M.

catarrhalis

9

Amoxicillin/Clavulanateขอดอย

• ไมมฤทธตอเชอทสรางเอนไซม β-lactamase

• มราคาแพงกวาและเกดอาการไมพงประสงคตอระบบทางเดนอาหารสง

กวา amoxicillin

Amoxicillin/Clavulanate ขนาดสง

• มฤทธตอ PCN-R S. pneumoniae

• กาจดเชอจาก nasopharynx ของผปวยไดดกวา amox/clav ขนาดตา

• เกดอาการไมพงประสงคตอทางเดนอาหารสง

– ๒,๐๐๐/๑๒๕ มก. ทก ๑๒ ชม. กอใหเกดทองรวง (รอยละ ๑๖.๔)

Cefpodoxime, Cefprozil, Cefuroxime axetil, cefaclor,

cefdinirขอด

• มประสทธภาพดตอ H. influenzae (รอยละ ๘๕) ยกเวน cefaclor และ cefprozil

• มประสทธภาพดตอ S. pneumoniae (รอยละ ๗๕ – ๘๕) รวมถง PISP

ขอดอย

• ประสทธภาพในการกาจด S. pneumoniae

(amoxicillin > cefprozil = cefpodoxime > cefuroxime > cefaclor)

• ลดความไวตอ PCN-R S. pneumoniae

Cefpodoxime, Cefprozil, Cefuroxime axetil, cefaclor,

cefdinir

ขอด

• มประสทธภาพสงในการกาจด S. pneumoniae (รอยละ ๙๐ – ๙๕) และ H. influenzae

• มราคาถก

Doxycyclineขอดอย

• เปนยาทไมคอยนยมใช

• มขอมลประสทธภาพทางคลนกนอย

Doxycycline

10

ขอด

• มประสทธภาพตอ S. pneumoniae มากกวา รอยละ ๙๘ รวมถง PRSP

• มฤทธตาน H. influenzae และ M. catarrhalis

• เปนยาทมประสทธภาพหลงผปวยลมเหลวจากการรกษาดวย beta-

lactams

Levofloxacin, Moxifloxacinขอด

• มทงรปแบบรบประทานและฉดเขาหลอดเลอดดา

• ผลการศกษา meta-analysis พบวามประสทธภาพในการรกษามากกวา β-lactams หรอ macrolides

• สามารถใหวนละครง

Levofloxacin, Moxifloxacin

ขอดอย

• การใชยากลมนพราเพรออาจเพมความเสยงในการดอยาของ

S. pneumoniae• มราคาแพง

Levofloxacin, Moxifloxacin สรป• ขอบงใชยาตานจลชพสาหรบโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบนแตละ

ชนดแตกตางกน

• การชะลอการใชยาตานจลชพในหลายกรณไมเกดผลเสยตอผปวยโดยเฉพาะอยางยงในรายทมอาการไมรนแรง

–Rhinosinusitis, purulent rhinitis, otitis media

• ควรเลอกใชยาตานจลชพตามอาการแสดงของผปวยและคณสมบตของผปวย

นามก เจบคอทอนซลอกเสบ ม exudate

Rhinosinusitis นามกขนเขยวเหนยวคลายแปงเปยกไหลลงคอ (Postnasal Drip)

ปวดศรษะและใบหนา ไขตาๆ หนาวๆ รอนๆ + ภมแพปวดเมอยตามตว ออนเพลย ตาแดง แสบตา ไอ

Common cold นามกเขยวเหลองเฉพาะ Xตอนเชา (เวลาใกลหาย)

ไอแหงๆ Purulent rhinitis นามกเขยวหรอเหลอง

ตลอดวน Pharyngotonsilitis XOtitis media ไข ปวดห (รอยละ ๖๘), รองไห กระสบกระสาย

(รอยละ ๖๒) จบใบหหรอเอานวแหยรหเปนระยะ แตไมเจบ นามกไหล หนองไหลจากห (รอยละ 10 เกด จากเยอแกวหขาด)