Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation
Antikonception – behandlingsrekommendation
description
Transcript of Antikonception – behandlingsrekommendation
Antikonception – behandlingsrekommendation
Ett konsensusdokument från expertmöte 16–17 oktober 2013, anordnat av Läkemedelsverket
1
Allmänt
• Målgrupp
– Barnmorskor och läkare som arbetar med preventivmedelsrådgivning
• Vetenskaplig grund
– Baserad på bakgrundsdokument med vetenskaplig evidens och referenser
• Publicering
– På Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se – I tidskriften Information från Läkemedelsverket nr 2:2014
2
Preventivmedelsrådgivning
• Syfte
– Att förhindra oönskad graviditet– Att bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell
• Mål
– Att kvinnan blir nöjd med sin metod– Att kvinnan använder metoden korrekt och konsekvent
3
Preventivmedelsrådgivning – innehåll
• Noggrann anamnes– Sjukdomar, läkemedel, rökning, tidigare p-medel etc.– Riskfaktorer för venös tromboembolism (VTE)
• Information– Hur preventivmetoden fungerar, biverkningar och positiva
hälsoeffekter– Information anpassad till kvinnans ålder och förkunskaper
• Rekommendation om kondom– Som komplement till annan p-metod vid nya och/eller
tillfälliga sexuella kontakter 4
Undersökningar/provtagningar
• Vikt, längd, BMI, blodtryck
• Eventuell gynekologisk undersökning
• Cellprov om screeningprogrammet inte följts
• Erbjud provtagning för klamydia och eventuellt andra STI-prover
5
Preventivmedelsrådgivning – uppföljning
• Återbesök
– Tre månader efter nyförskrivning av hormonella metoder – Bör erbjudas 6–12 veckor efter spiralinsättning– En gång per år vid fortsatt förskrivning av hormonella
metoder (ny anamnes, vikt/BMI)
• Tätare besök kan ge bättre följsamhet
– Speciellt viktigt för yngre kvinnor
• Blodtryckskontroll
– Vid kombinerad hormonell antikonception– Efter 3–6 månader, därefter med 1–2 års intervall
6
Information om fertilitet
• Fruktsamheten
– Återkommer omedelbart när man slutar med preventivmedel
– Undantag – efter p-sprutan
• Möjligheten/risken att bli gravid vid oskyddat samlag
– Cirka 6–7 %– Högst vid ägglossningen (cirka 20 %)– Beror på kvinnans ålder– Högst hos yngre, börjar avta vid 28–30 års ålder– Stora individuella variationer
7
Barnmorskans roll vid preventivmedelsrådgivning
• Barnmorska handlägger självständigt preventiv-medelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel till friska kvinnor
• Barnmorska ska hänvisa till eller rådgöra med läkare:– Vid förekomst av sjukdom, riskfaktorer eller medicinering – speciellt
vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception– Vid menstruationsstörningar – Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception på annan
indikation än antikonception
Vid osäkerhet om aktuell preventivmetod är medicinskt lämplig kan kvinnan oftast fortsätta sin behandling fram till läkarbedömning.
8
Preventivmedels effektivitet
• Effektivitet – skydd mot graviditet
• Säkerhet – risker och biverkningar
• Effektivitet – Pearl Index – antal graviditeter per 100 kvinnoår
• Perfekt användning = metoden används korrekt och konsekvent
• ”Typisk” användning = metoden används inte korrekt och konsekvent
9
Preventivmedels effektivitetMetod Pearl Index vid
perfekt användning (antal graviditeter per 100 kvinnoår)
Andel (%) kvinnor med oplanerad graviditet under första årets användning vid ”typisk” användning
Ingen metod 85 85Manlig sterilisering 0,10 0,15Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5Hormonspiral (den större) 0,2 0,2Kopparspiral (≥ 300 mm2) 0,6 0,8Kombinerade p-piller 0,3 9P-plåster 0,3 9P-ring 0,3 9P-spruta 0,2 6P-stav 0,05 0,05Mellanpiller (gestagen) 0,3 9Minipiller (gestagen) 1,1 > 9Pessar och spermiedödande gel 6 12Spermicider 18 40Manlig kondom 2 18Avbrutet samlag 4 22Naturlig familjeplanering 3–5 24
Siffrorna om ”typisk” användning har uppskattats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011). 10
Antikonception – metoder?
• Kombinerad hormonell antikonception
• Gestagena metoder
• Koppar- och hormonspiraler
• Akutpreventivmedel
• Barriärmetoder och naturlig familjeplanering
11
Hormonell antikonception
Östrogen: Finns i:
EtinylestradiolEstradiol
Kombinerade p-piller, p-ring, p-plåsterKombinerade p-piller
Gestagen: Finns i:
DesogestrelDienogestDrospirenonEtonogestrelLevonorgestrelLynestrenolMedroxiprogesteronacetatNomegestrolNorelgestrominNoretisteronNorgestimat
Kombinerade p-piller, mellanpillerKombinerade p-pillerKombinerade p-pillerP-ring, p-stavKombinerade p-piller, hormonspiral, akut p-pillerMinipillerP-sprutaKombinerade p-pillerP-plåsterKombinerade p-piller, minipillerKombinerade p-piller
Översikt över östrogener och gestagener som ingår i hormonell antikonception
12
Kombinerad hormonell antikonception
• Kombinerade p-piller, p-plåster och p-ring
• Likartade hormoner, doser och verkningsmekanismer ger likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker
• Huvudsaklig verkningsmekanism – hämning av ägglossningen
• Livmoderslemhinnan och livmoderhalsens sekret påverkas – spermietransport förhindras
• Hög effektivitet vid perfekt användning 13
Kombinerad hormonell antikonception
• Användning/glömska
– Vid glömskeuppehåll – kondom
– Om oskyddat samlag under glömskeuppehåll – akutpreventivmedel
– Information om glömska och rekommenderade åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel
– P-piller med kortare behandlingsuppehåll än 7 dagar eller monofasiska preparat utan uppehåll kan förbättra effektiviteten
14
Kombinerad hormonell antikonception – biverkningar
• Blödningsbiverkningar– Spotting/stänkblödningar vanligt – Viktigt utesluta genital infektion, cervixdysplasi/cancer,
graviditet
• Övriga biverkningar– Humörförändringar (nedstämdhet, irritabilitet, nedsatt
libido)– Vaginala symtom vanligare vid p-ring– Lokal hudirritation vanligare vid p-plåster
Blödningsrubbningar och effekter på humöret är de vanligaste orsakerna till avbrott i användningen.
15
Kombinerad hormonell antikonception och cancerrisk
• Bröstcancer
– Ökad risk under pågående behandling – mycket liten risk för unga kvinnor
– Känd bröstcancergen – ökad risk, ej klarlagt om hormonell antikonception påverkar risk
– Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet
• Ovarial- , livmoder- och kolorektalcancer
– Minskad risk hos kvinnor som använt kombinerade p-piller
• Cervixcancer
– Ökad risk hos p-pilleranvändare efter ≥ 5 års användning, riskökningen försvinner inom 10 år efter avslutad behandling 16
Kombinerad hormonell antikonception och risk för venös tromboembolism (VTE)• Sällsynt men allvarlig komplikation:
– Incidens 5–12 fall/10 000 kvinnoår
• Kvinnor som inte använder kombinerad hormonell antikonception och inte är gravida:
– Incidens 2 fall/10 000 kvinnoår
• Kombinerade p-piller med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron har lägst risk:
– Incidens 5–7 fall/10 000 kvinnoår
• Jämfört med levonorgestrel högre risk för:– desogestrel/drospirenon (RR 1,5–2,0)– etonogestrel/norelgestromin (RR 1,0–2,0)
• RR ej fastställd för dienogest/nomegestrolacetat17
Kombinerad hormonell antikonception och risk för venös tromboembolism (VTE) forts.
• Störst risk hos nya användare under första året, allra högst under de första 3 månaderna
• Efter uppehåll återkommer förhöjd risk vid omstart
• Risken för VTE anses hänga samman med östrogenkomponenten
• Storleken på risken varierar med typ av gestagen
Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception rekommenderas monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. 18
Kombinerad hormonell antikonception – åtgärder för att minska risken för VTE
• Noggrann anamnes inför varje förskrivning– För att identifiera kvinnor med ökad risk– Har nya riskfaktorer tillkommit?
• Förekomst av en stark riskfaktor– kombinerad hormonell antikonception bör inte förskrivas
• Förekomst av svaga till måttliga riskfaktorer– bör bedömas av läkare – välj i första hand annan metod
• Allmän screening med blodprov för koagulations-rubbningar rekommenderas inte
• Immobilisering/större operativa ingrepp– Insättning av trombosförebyggande behandling– Utsättning av kombinerad hormonell antikonception 19
Kombinerad hormonell antikonception – åtgärder för att minska risken för VTE forts.
• Informera varje kvinna om:– risken för VTE vid användning av kombinerad hormonell
antikonception. – att hon bör informera vårdpersonal att hon använder kombinerad
hormonell antikonception. – symtom som kan tyda på VTE/lungemboli
• Smärta/svullnad i ett ben• Andfåddhet/andnöd eller hosta• Bröstsmärta• Svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben
Vårdpersonal bör aktivt fråga kvinnor i fertil ålder omhon använder kombinerad hormonell antikonception 20
Gestagena metoder
• Högdosgestagen– P-spruta, depot medroxiprogesteronacetat (DMPA), i.m.
injektion 150 mg var 3:e månad– Hämmar ägglossning
• Mellandosgestagen– Mellanpiller, desogestrel, 75 μg – P-stav, etonogestrel, subkutant implantat, 3 år– Hämmar ägglossning
• Lågdosgestagen– Minipiller, antingen noretisteron eller lynestrenol– Verkar främst på cervixsekretet – Hormonspiral, levonorgestrel
21
Gestagena metoder
• Effektivitet
– P-spruta och p-stav – hög eftersom liten risk för användarfel
– Mellanpiller – hög eftersom ägglossning hämmas– Minipiller – lägre, beror i högre grad av följsamheten
• Användning/glömska
– Minipiller – ytterst liten glömskemarginal (max +3 timmar) – Mellanpiller – samma som för kombinerade p-piller (max
+12 timmar)– Information om glömskemarginaler och rekommenderade
åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel 22
Gestagena metoder – biverkningar
• Blödningsmönster
– Påverkas och blir oförutsägbart, vanligaste orsaken till metodbyte
• Påverkan på bentätheten (BMD)
– Högdosgestagen (p-spruta) kan leda till minskning av BMD, tycks reversibelt
• P-spruta rekommenderas inte till kvinnor < 19 år som ännu inte uppnått max BMD
• Humörpåverkan och effekter på libido
– Gestagener med liten androgen effekt (till exempel drospirenon, desogestrel) ger mindre negativ humörpåverkan än levonorgestrel
23
Gestagena metoder och risk för cancer
• Bröstcancer
– Ingen riskökning har påvisats men kunskapsläget osäkert – Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet för bröstcancer
• Cervix- eller ovarialcancer
– Inga data talar för att gestagena metoder påverkar risken
• Endometriecancer
– Användning av p-spruta tycks minska risken
24
Gestagena metoder och risk för venös tromboembolism (VTE)
• Minipiller, mellanpiller och p-stav
– Ökar inte risken för VTE
• P-spruta
– Ej förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE– Kan möjligen ge ökad risk för VTE, kunskapsläget osäkert
25
Koppar- och hormonspiraler
• Hög effektivitet under hela användningstiden
• Olika verkningsmekanism
– Gemensamt är att de förhindrar befruktning
• Kopparspiral
– Spermietoxisk effekt, försvårar spermietransport och implantation vid eventuell befruktning
• Hormonspiral
– Lokal gestageneffekt på cervixsekret och endometrium försvårar spermietransport, inga eller obetydliga effekter på ovarialfunktionen
– Finns liten och stor hormonspiral26
Koppar- och hormonspiraler
• Kopparspiral kan väljas
– vid önskemål om/behov av hormonfri metod
• Hormonspiral kan väljas
– vid rikliga menstruationer/dysmenorré
• Insättning
– När som helst i menscykeln – om graviditet kan uteslutas och infektion ej föreligger
– Perforation sällsynt – något högre risk under amning– Genital infektion kan ofta behandlas med spiralen på plats
Spiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida27
Koppar- och hormonspiraler
• Utstötning av spiral
– Är vanligast under första året– Spiral kan visualiseras med vaginalt ultraljud
• Biverkningar – blödningsmönster
– Kopparspiral – rikliga blödningar– Hormonspiral – småblödningar initialt (3–6 månader),
därefter sparsamma menstruationer eller amenorré
28
Akutpreventivmedel
• Vilka finns?
– Kopparspiral– Akut p-piller med levonorgestrel (LNG)– Akut p-piller med ulipristalacetat (UPA)
• Verkningsmekanism
– Kopparspiral förhindrar fertilisering och implantation – Akut p-piller skjuter upp eller hämmar en förestående
ägglossning
• Effektivitet
– Mindre effektiva än reguljära preventivmetoder– De enda metoder som kan användas efter oskyddat
samlag 29
Akutpreventivmedel
• Effektivitet och tidpunkt
– Kopparspiral kan sättas in upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag
– Akut p-piller tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag: • LNG upp till 72 timmar (3 dygn) efter oskyddat samlag• UPA upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag
• Effektivitet och BMI/vikt
– LNG – effekten avtar vid BMI >25 (vikt >70 kg), vid BMI >30 (vikt >80 kg) är effekten ännu lägre
– UPA – effekten tycks avta vid BMI >30–35 (vikt >88 kg)
Det finns inget stöd för att avråda kvinnor med högre BMI från användning av akut p-piller.
30
Barriärmetoder och naturlig familjeplanering• Kondom
– Gott skydd mot graviditet och STI – vid korrekt och konsekvent användning
• Pessar– Kupa av gummi eller silikon, används tillsammans med
spermiedödande medel• Naturlig familjeplanering
– Samlag undviks då kvinnan är fertil (5 dagar före till och med dagen efter ägglossning)
– Ägglossning oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens – Fastställande av ägglossning genom till exempel:
• temperaturmätning• ägglossningstest• Billingsmetoden
Effektiviteten av barriärmetoder och naturlig familjeplanering varierar stort beroende på ålder, metod och motivation. 31
Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation
• Unga kvinnor
– Hög fertilitet – högeffektiva preventivmetoder– Vid förstagångsförskrivning av kombinerad metod –
monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron
– Koppar- eller hormonspiral kan rekommenderas även till yngre kvinnor som inte varit gravida
– Beakta risken för STI
32
Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation
• Nyförlösta
– Kombinerad hormonell metod tidigast 6–8 veckor efter förlossning på grund av ökad risk för VTE
– Alla andra metoder kan påbörjas direkt efter förlossning– Kvinnor som ammar fullt och har amenorré – 98 % skydd
mot graviditet sex månader efter förlossning
33
Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation
• Efter abort
– Ge preventivmedelsråd vid abortrådgivning – motivationen är då som högst
– Ovulationen kan återkomma 8–10 dagar efter abort– Alla hormonella metoder kan påbörjas samma dag som
aborten– Koppar- eller hormonspiral kan sättas in en vecka efter
medicinsk abort
34
Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation
• Senare delen av den reproduktiva perioden
– Regelbundna menstruationer innebär ofta ovulatoriska cykler oavsett ålder
– Risken för VTE ökar med stigande ålder – nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinnor >40 år endast i undantagsfall
– Hormonspiral fördelaktigt för kvinnor med rikliga menstruationer
35
Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till hälsofaktorer
• Premaligna och maligna tillstånd
• Diabetes
• Risk för venös tromboembolism (VTE)
• Hypertoni och risk för hjärt-kärlsjukdom
• Genital infektion
• HIV
• Risk för ektopisk graviditet
• Akne
• Obesitas/fetma
• Leversjukdom
• Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom
• SLE och RA
• Migrän
• Epilepsi
• PMS/PMDS
• Depression
• Porfyri
Sjukdomstillstånd som berörs i behandlingsrekommendationen
36
Läkemedelsinteraktioner
• Enzyminducerande läkemedel
– kan minska effektiviteten för alla hormonella preventivmedel med systemisk effekt
• Exempel på starka enzyminducerare
– rifampicin– vissa HIV-läkemedel– vissa antiepileptika– johannesört
• Vid behandling med stark enzyminducerare
– p-spruta, kopparspiral eller hormonspiral rekommenderas
• Johannesört
– kombinera inte med hormonella metoder med systemisk effekt37
Miljöaspekter på hormonella preventivmedel
• Bidrar till hormonstörande ämnen i våra vattendrag
• Störningar på reproduktionen hos vattenlevande djur vid mycket låga halter
• P-plåster och p-ring – cirka 80 % av hormoninnehållet kvar efter avslutad användning
• Spola inte ner p-ring, p-plåster och p-piller i toaletten
• Läkemedelsavfall ska återlämnas till apotek eller kommunal återvinningsstation
38
Deltagarlista från expertmötetExterna
Biträdande professor överläkare Jan Brynhildsen, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
Professor överläkare Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Mödrahälsovårdsöverläkare Joy Ellis, Närhälsan, Hisings Backa
Specialistläkare Helena Hognert, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Med dr specialistläkare Helena Kopp Kallner, Kvinnokliniken Danderyds sjukhus, Stockholm
Docent specialistläkare Helle Kieler, Centrum för läkemedelsepidemiologi, Karolinska Institutet, Stockholm
Universitetslektor barnmorska Margareta Larsson, Uppsala universitet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala
Med dr barnmorska Ingela Lindh, Barnmorskemottagningen Frölunda Torg, Västra Frölunda
Docent överläkare Lena Marions, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Professor överläkare Ian Milsom, Avdelningen för obstetrik och gynekologi, SU/Östra, Göteborg
Med dr barnmorska Monica Ideström, Smittskyddsinstitutet, Enheten för Hivprevention och Sexuell hälsa, Solna
Docent specialistläkare Alkistis Skalkidou, Akademiska sjukhuset, Kvinnokliniken, UppsalaProfessor överläkare
Inger Sundström-Poromaa, Akademiska sjukhuset Kvinnokliniken, Uppsala
Överläkare Med dr Louise Thunell, Kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Professor barnmorska Tanja Tydén, Uppsala universitet, Biomedicinskt centrum (BMC), Uppsala
Med dr barnmorska Eva Wendt, Ungdomsmottagningen, Halland samt Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer (VKV), Göteborg
Interna
Professor specialistläkare Viveca Odlind, Läkemedelsverket
Med dr specialistläkare Ingrid Wikström, Läkemedelsverket
Docent specialistläkare Kerstin Claesson, Läkemedelsverket
Apotekare Carin Bergquist, Läkemedelsverket
Apotekare Sophia Persson Käll, Läkemedelsverket
Miljöstrateg Kia Salin, Läkemedelsverket
Miljökoordinator Alicja Andersson*, Läkemedelsverket
Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket
Assistent Elisabeth Lind-Hammar, Läkemedelsverket
*Deltog inte vid expertmötet. Bidrog med bakgrundsmanus.
39