A vércukor-önellenőrzés jelentősége és hatásai az

antidiabetikus kezelés eredményességére

Földesi IrénDr Bugyi István Kórház

Szentes

Diabétesz Szakrendelés

A vércukor-önellenőrzés (SMBG) célja(SMBG:Self monitoring of blood glucose)

• a szénhidrát anyagcserehelyzet javítása, az optimális anyagcsere-kontroll elérése és fenntartása

• az akutan jelentkező szövődmények kivédése, a krónikus szövődmények mérséklése

• a kezelés életvezetéshez, aktuális élethelyzethez történő igazítása

A beteg vércukorszintjének rendszeres monitorozásával a vércukor önellenőrzés

a cukorbetegség kezelésének, követésének hasznos eszköze.

Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2011.

A vércukor-önellenőrzés jelentősége

• Számos vizsgálat elemezte a vércukor-önellenőrzés szerepét a szénhidrátháztartás javításában.

• Az inzulinnal kezelt cukorbetegek esetében a vizsgálatok csaknem egyöntetűen igazolták az SMBG kedvező hatását a szénhidrátháztartásra, a nem inzulinnal kezelt 2-es típusú diabeteszes betegek esetében az eredmények némileg ellentmondásosak.

• A legtöbb diabétesz társaság és irányelv támogatja az SMBG alkalmazását mind 1-es, mind 2-es típusú diabetes esetében.

• Valamennyi gondozást végző csapat, orvos tudja és hangsúlyozza a betegek vércukor-önellenőrzésének fontosságát.

Gaál Zs. Diabetologia Hungarica 17. (No 1.) 2009.

A vércukor-önellenőrzés hatása a HbA1c értékre különböző típusú cukorbetegekben

Karter AJ, et al. Am J Med 111:1-9, 2001

Kaiser Permanente diabétesz regiszter, kohorsz vizsgálat, n=24,312 DM

A vércukor önellenőrzés kezelésben játszott szerepét aDCCT eredményei igazolták egyértelműen 1-es típusú

diabéteszben

• vércukorszint mérés négy vagy több alkalommal naponta !

• inzulin adása legalább naponta háromszor vagy CSII

• inzulinadag igazítása a táplálékfelvételhez és a testmozgáshoz

• diétára és mozgásra vonatkozó előírások követése

• havi vizitek az egészségügyi teammel(orvos, nővér, edukátor, dietetikus,viselkedési terapeuta)

N Engl J Med 329:977-986, 1993.

Diabetes 60:607, 2011

A vércukor-önellenőrzés jelentősége 1-es típusú diabetesben

A vércukor-önellenőrzés 1-es típusú cukorbetegségben a közel normoglikémiásanyagcsere-vezetés egyik legalapvetőbb feltétele.

A naponta többször végzett – gyors – vércukormérés lehetővé tette a valós anyagcserehelyzet megismerését és ennek alapján a beteg számára legmegfelelőbb intenzív inzulinkezelési rendszer bevezetését, majd alkalmazásáta mindennapi élet változó körülményei között (pl. testedzés, betegség, terhesség )

Megfelelő motivációt és edukációt követő vércukor-önellenőrzés alkalmazásával nagymértékben növelhető a kezelés biztonsága: lehetővé válik a kedvezőtlen glikémiás változások észlelése és a kezelés ennek megfelelő korrekciója, valamint az esetleges anyagcsere-kisiklások korai felismerése.

Winkler, Baranyi Diabetologia Hungarica 15. (No 3.) 2007.

A vércukor-önellenőrzés történhet

• alkalmi mérésekkel,

• vércukorpárok (étkezés előtti/utáni) mérésével,

• napi 5–8-szori – étkezések előtti, étkezések utáni, ill. lefekvéskor történő – meghatározást magában foglaló „profil” készítésével,

• lépcsőzetes mérési módszerrel (naponta más-más időpontban) történő vércukormérésekkel,

• esetenként, magas éhomi érték tisztázása vagy rejtett éjszakai vércukoresés felismerése céljából.

Ajánlott mérési időpontok: lefekvéskor (22 h), hajnalban (01, 04, 06 h)

A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2011.

A vércukor-önellenőrzés és a HbA1c összefüggése

1076 T1DM

• 67 % rendszeresen

• 33 % probléma esetén

• naponta 39 %

• < hetente 24 %

Diabetes Research & Clinical Practice 85:183, 2009

Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acutecomplications in children and adolescents with type 1

diabetes

• n= 26 723 T1DM (0-18 év)

• 1995-2006

• HbA1c , hipoglikémia, ketoacidosis összefüggése az SMBG gyakorisággal

SMBG frekvencia szignifikáns összefüggést mutatott a jobb glikémiás kontrollal (p <0,001).

A nagyobb gyakoriságú SMBG csökkentette az akut szövődményeket.

A napi 5-nél több mérés nem eredményezett további anyagcsere javulást.

Ziegler et al Pediatr Diabetes 2011.12(1)

Vércukor-önellenőrzés(ujjbegy-szúrás alapján)

• Mikor mérjen?

• Hogyan mérjen?

• Hogyan értékeljen?

Paraméter T1DM

HbA1c, % 6,2-7,5

Éhomi vc. 5,1-6,5 (stix)

Pp. csúcs

vc.

7,6-9,0 (stix)

Lefekvési

vércukor,

mmol/l

6,0-7,5 (stix)

• és – Magyar termékek világszínvonalon –

magyar fejlesztés és gyártás

Új készülékek

nem kell kódolni

kis vércsepp

eredmény már5 másodpercen belül

kiterjesztett HCTtartomány

megnövelt hőmérséklet-tűrés, 8-44°C

kapilláris tesztcsík,csíkkidobó funkció

egyedi jelölés:étkezés, fizikai aktivitás

Dcont.hu online naplóbafeltöltési lehetőség

A glikémia annál pontosabban ítélhető meg, minél több a napi vércukor mérések száma

A valós anyagcserehelyzet megismerését csak a napi többszöri vércukormérés biztosíthatja, fontos

• az éhomi vércukor rendszeres vizsgálata

• az éhomi, preprandiális és étkezést követő vércukorértékek napjában minimum 4x végzett meghatározása

• az inzulinkezelés optimalizálására szolgáló algoritmikus mérések végzése

• tendenciák felfedezése

Tamás Gy, Kerényi Zs: Diabetol Hung 12 (Suppl. 2) 2004.

ADA: Clinical practice recommendations - 2013

• SMBG: több, mint 3-szor naponta MDI vagy inzulin pumpa esetén.

• Vércukormérés javasolt az étkezések előtt, alkalmanként postprandiálisan, továbbá lefekvéskor, edzés és autóvezetés előtt, alacsony vércukorszint gyanújakor.

Diab Care. 2013;36:S1-S110.

ADA: Clinical practice recommendations - 2013(nem vagy kevesebbszer inzulint használó T2DM)

SMBG frekvencia helyett egyénre szabott megközelítés!

• SMBG illeszkedjen a táplálékfelvételhez, a mindennapi tevékenységhez, a mozgáshoz és a gyógyszereléshez.

• Meg kell tanítani :hogyan kell mérni, értelmezni a SMBG adatokat, mit kell tenni azok változtatása érdekében!

• Minden rutin vizitnél szükséges ellenőrizni!

Diabetes Care. January 2013;36

Évtizedek óta vita tárgya:

• a nem inzulint használó cukorbetegeknek javasolt-e a rendszeres vércukor ellenőrzés?

• ha igen, milyen gyakorisággal?

• mekkora előny származik az SMBG alkalmazásából nem inzulin kezelésen lévő 2-es típusú cukorbetegeknél?

Vércukor önellenőrzés T2DM-ben

Farmer et al. Health Technol Asses. 2009;13:1-50.

Davis et al. Diabetologia 2007;50:510-515

A vércukor önellenőrzés

nem javította a HbA1C-t

OAD-val kezelt 2-es

típusú

cukorbetegekben

Vércukor önellenőrzés T2DM-ben

• A vércukor önellenőrzés költsége évről-évre emelkedik.

• Számos inzulinnal kezelt cukorbeteg és családja számáraa vércukor-önellenőrzés fontos eszköz a hipoglikémiavagy a magas vércukorértékek felismerésének,megerősítésének, ezáltal lehetővé téve a szükségesbeavatkozást.

• Nagyszámú cukorbeteg szorgalmasan méri és rögzítivércukorértékeit – és azután nem tesz velük semmit.

Heller SR.: BMJ 335:105-6, 2007

Vércukor önellenőrzés T2DM-ben

• tablettával vagy diétával kezelt cukorbetegek számára idő- éspénzpocsékolás, mivel ezek az egyének igen keveset tudnakkezdeni ezekkel az eredményekkel

• a vércukormérés nyújtotta információ hatásos motiváló tényező,bátorítva a beteget diabétesze önmenedzselésére, lehetővé téveviselkedés formái hatásának közvetlen mérését (pl. az evés hatásaaz étkezést követő vércukor-emelkedésre, a fizikai aktivitásvércukorcsökkentő hatása)

Heller SR.: BMJ 335:105-6, 2007

Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study

(ROSSO-study )

• n= 3268 T2DM

• 6,5±1,6 yrs

• SMBG=1789

• Non SMBG=1479

T2DM- ben a felismerésétől kezdve megvalósított

SMBG mennyiben befolyásolja a diabetesszel

összefüggő klinikai eseményeket, ill. az össz-

halálozást?

Martin et al Diabetologia 49: 271-278, 2006.

A vizsgálat 2-es típusú cukorbetegek körében igazolta a vércukor önellenőrzés klinikai hasznát, miután a diabetesszel összefüggő nem fatális események relatív kockázata 32%-kal, az össz-halálozás pedig

51%-kal kisebb volt az önellenőrzést végzők, mint a nem végzők között.

A vércukor önellenőrzés hatása inzulinnal nem kezelt T2DM betegek fatális és nem fatális végpontjaira

(ROSSO-study )

Vércukor önellenőrzés a

nem-fatális (mikro- és makrovaszkuláris)

és a fatális végpontok

független prediktora

Martin et al Diabetologia 49: 271-278, 2006.

The efficacy of self-monitoring of blood glucose in themanagement of patients with type 2 diabetes treated with a

gliclazide modified release-based regimen(DINAMIC-1 study)

• n= 610 T2DM• 6 month• SMBG = 311• Non SMBG = 299• gliclazid MR 30 -120 mg• vércukor-önellenőrzésre

hetente 2 alkalommal(három fő étkezés előtt, 2 órával a

legfontosabb napi étkezést követően, illetve lefekvés előtt )

Diabetes Obes Metab 10: 1239-1247, 2008

2-es típusú diabetesben szenvedő betegek körében is indokolt vércukor-önellenőrzést végezni, mert a vércukor-önellenőrzéssel folytatott

antidiabetikus kezelés jobb anyagcsere-helyzetet eredményez a vércukor-önellenőrzést nem végzőkhöz viszonyítva.

IDF állásfoglalása - 2009

• Vércukor-önellenőrzést már a diagnózis megállapításának időpontjától kezdődően indokolt végezni, segítve a diabetesszel kapcsolatos tudásszint javítását és a beállított kezelés hatékonyságát, az optimális anyagcserehelyzet elérését.

• A nem inzulinnal kezelt diabeteses betegekben akkor javasolt rendszeresen SMBG-t végezni, ha a beteg a mérés technikáját tökéletesen elsajátította és a kezelést végző munkacsoport az önellenőrzés során talált mérési eredményeket a páciens edukáció és a gondozás eszközeként felhasználva törekszik a terápiás célértékek elérésére.

• Az SMBG gyakoriságát egyénre szabott módon kell meghatározni, ami idővel változhat.

• „életmódkezelést” folytató cukorbetegek esetében legalább:

kéthetente 1x 3-4 pontos vércukor profil

(éhomi + főétkezések utáni mérések)

minimális havi tesztcsík mennyiség: 10 db

• nem inzulin antidiabetikus terápián lévő cukorbetegek számára legalább:

heti 1x 3-4 pontos vércukor profil

(éhomi + főétkezések utáni mérések)

minimális havi tesztcsík mennyiség: 20 db

Vércukormérés havi gyakorisága 2-es típusú diabetesben

Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2011.

Költséghatékony-e az SMBG?

• Az SMBG hatása csak abban az esetben válik mérhetővé, ha a mért adatokat az orvos és a beteg (is) felhasználja.

• A gazdasági elemzéseket nehezíti, hogy a klinikai vizsgálatok időtartama legtöbbször rövid, míg a diabetesszövődményeinek kialakulásához évek szükségesek, és az SMBG-vel összefüggésben vizsgált HbA1c általában csak egy azok közül a tényezők közül (lipidek, vérnyomás, dohányzás),

amelyek befolyásolják egy-egy végpont kialakulását.

Right answer, but wrong question: self-monitoring of blood glucose

can be clinically valuable for noninsulin users

Diabetes Care 2013 Jan;36(1):176-8.

• Self-monitoring of blood glucose in noninsulin-using type 2 diabetic patients: it is time to face the evidence.

(Malanda et al)

Diabetes Care 2013 Jan;36(1):179-81.

• Self-Monitoring of Blood Glucose in noninsulin-usingType 2 Diabetic Patients

(Polonsky et al)

Waste or profitable

Hipoglikémia !

Jól ismert, hogy idősebb,

2-es típusú cukorbetegek hipoglikémiája súlyos következményekkel járhat, s ezért annak időben történő

korrekciója igen fontos.

A hipoglikémia biztonsággal felismerhető és az

enyhébb tünetek elháríthatók akkor, ha a vércukor-

önellenőrzés lehetősége a beteg számára rendelkezésre

áll.

Vércukor önellenőrzés helye a mai diabétesz gondozásban (T1DM, T2DM, orális kezelés, diéta)

• A rendelkezésre álló önellenőrző készülékek helyes használata mellett a sikeres glukóz monitorozás záloga a betegek megfelelő tudásszintje és motivációja, valamint a gondozó csapat elhivatottsága, tudása.

• Az önellenőrzést az élethosszig tartó edukációs és önmenedzselési folyamat részeként kell tekinteni, amely segíti a beteget diabetese jobb megismerésében, a kezelés sikere érdekében végzett aktív közreműködésben, valamint a gondozó csoporttal kialakított eredményesebb kommunikációban.

Albert Einstein

„Napról napra ugyanazt a dolgot tenni, és más eredményt várni: őrültség”