Anticonvulsivantes Como Estabilizadores Del Animo
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Anticonvulsivantes como
Estabilizadores
del AnimoMR2 Psiquiatría
Joel Espinola Lozano
Antic
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co
mo
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biliz
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es
del á
nim
o
Basado en la teoría de que la manía
puede "encender" más episodios de
manía, surgió una lógica paralela con
los trastornos convulsivos, puesto que
las convulsiones pueden encender
más ataques. Se realizaron ensayos de varios
anticonvulsivantes para el TAB
(carbamazepina y valproato) y
probaron eficacia en el tratamiento de
la fase maníaca del TAB. Se plantea la duda si cualquier
anticonvulsivante podría ser un
estabilizador del
ánimo,
especialmente para la manía.
Antic
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del á
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o
Sin embargo, esto no ha
demostrado ser el caso.
Numerosos anticonvulsivantes
tienen eficacia probada en
diferentes fases del trastorno
bipolar y otros presentan eficacia
dudosa. Los anticonvulsivantes son
agentes psicotrópicos
interesantes, algunos de ellos son
eficaces para el trastorno bipolar,
mientras que otros también son
efectivos para diversos síndromes
de dolor y tiene aplicación en otras
condiciones, especialmente
ansiedad.
Aunque los mecanismos de acción de los anticonvulsivantes y otros estabilizadores del ánimo han sido dilucidados rápidamente, especialmente sus acciones en los canales iónicos sensibles al voltaje, no se sabe con certeza qué acción farmacológica específica está ligada a la acción clínica, incluyendo efectos secundarios.
Las diferencias en la eficacia y efectos secundarios entre los diferentes anticonvulsivantes se deben a diferencias en sus mecanismos de acción.
Los anticonvulsivantes tienen mecanismos complejos y múltiples todavía no bien caracterizados específicamente vinculados a sus diferentes acciones clínicas.
Ácid
o Va
lpró
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VALPROATO DE SODIO/VALPROATO DE MAGNESIO/ÁCIDO VALPRÓICO
En 1882, Burton en ESTADOS UNIDOS sintetizo el ac. valproico y lo utilizo como disolvente orgánico
1963 Meunier en Francia, primero en utilizar como anticonvulsivante
En 1994, el valproato correspondía a 25% de los tratamientos utilizados en el trastorno bipolar
Ácid
o Va
lpró
ico
Ampliamente utilizado por muchos
años como agente de primera línea
para la manía Puede ser más apropiado para el
ciclado rápido que el litio.
Efectos secundarios: Mejor tolerado que otros
anticonvulsivantes (versus
carbamazepina en particular)
Sistema nervioso - fatiga, mareos,
somnolencia. GI - náusea, vómito, indigestión
(generalmente transitoria)
Puede interferir con la coagulación sanguínea
Posibles daños en el hígado
(observado en niños que toman
múltiples anticonvulsivantes)
Ácid
o Va
lpró
ico
Algunos efectos secundarios puede
deberse más a la cronicidad de la
exposición, en lugar de la dosis y por tanto
no pueden evitarse mediante la reducción
de la misma. Esto incluye advertencias de toxicidad
hepática y pancreática y daños fetales,
tales como defectos del tubo neural Existen advertencias sobre aumento de
peso y complicaciones metabólicas, posible
riesgo de amenorrea y ovarios
poliquísticos, precaución en mujeres en
edad fértil. En estas mujeres, el ácido valpróico puede
estar asociado con alteraciones
menstruales, ovarios poliquísticos,
hiperandrogenismo, obesidad y resistencia
a la insulina.
Ácid
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lpró
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ració
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proa
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La dosis de valproato debe
ser suficiente para obtener
un nivel sérico de 40 a 150
mcg/mL. Se recomienda que los
niveles séricos sean mayores
a 45 mcg/mL, pues de otra
forma no se puede esperar
un efecto antidepresivo, pero
inferiores a 125 mcg/mL,
para que los efectos
secundarios no sean tan
intensos.
presentación
Efec
tos
secu
ndar
ios Los efectos secundarios
inmediatos, más importantes son: náusea, molestia gastrointestinales, somnolencia y temblor.
El efecto tardío más frecuente es el aumento o la pérdida de peso
Carb
amaz
epin
a
CARB
AMAC
EPIN A
Descubierta por el químico
Walter Schindler en Basilea,
Suiza, en 1953. Inicialmente para tratar la
neuralgia del trigémino en
1962 Antiepiléptico en el Reino Unido en el año 1965
1972 aprobado por la FDA
Carb
amaz
epin
a
Primer anticonvulsivante en
mostrar eficacia en fase maníaca
del TAB, pero sólo recientemente
recibió la aprobación de la FDA en
su forma de liberación controlada
para administración una vez al día
(Equetro). Aunque la carbamazepina y el
valproato actúan en la fase
maníaca del TAB, parecen tener
diferentes mecanismos de acción
farmacológica así como diferentes
acciones clínicas, incluyendo
diferente perfil de efectos
secundarios.
CARB
AMAC
EPIN A
Se utiliza en el tratamiento del
trastorno bipolar para sustituir
al carbonato de litio o bien
como fármaco coadyuvante de
éste y del valproato en los
pacientes que no responden
completamente al tratamiento.
La dosis que se requiere varía
y puede oscilar entre 600 y
1200 mg/día, pero deben utilizarse como guía los niveles
séricos de 5 a 12 mcg/mL).
pres
enta
ción
Efec
tos a
dver
sos
Somnolencia, vértigo, ataxia, diplopía y visión borrosa.
Otros: nausea, vomito y reacciones de hipersensibilidad Toxicidad aguda:
hiperirritabilidad, convulsiones, depresión respiratoria, estupor o coma.
Carb
amaz
epin
a –
efec
tos a
dver
sos
Efectos supresor en la médula
ósea, que requiere monitoreo
hematológico periódico. Inducción notable de la enzima citocromo P450 3A4. La carbamazepina es sedante
y puede causar toxicidad fetal
(defectos del tubo neural)
CARB
AMAZ
EPIN
A –
UTILI
DAD
CLÍN
ICA
• Estabilizador del ánimo de
segunda línea.• Ha demostrado eficacia en la
manía bipolar y a menudo se
utiliza como tratamiento de
mantenimiento para prevenir
la recurrencia maníaca, pero
no ha sido ampliamente estudiado en la fase depresiva
del TAB
• Demostrada eficacia en el
manejo del dolor neuropático
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La lamotrigina está aprobada como
estabilizador del ánimo para evitar la
repetición de manía y depresión, aunque
la FDA no ha aprobado su uso para la
depresión bipolar. La mayoría de
expertos creen que la lamotrigina es
efectiva para esta indicación. La lamotrigina ha sustituido en gran
parte a los antidepresivos y se considera
de primera línea en la depresión bipolar.
Con su uso se ha transformado el
tratamiento de esta difícil fase del TAB
como uno de los pocos agentes que
parecen ser eficaces para la depresión
bipolar basada en resultados observados
en la práctica clínica, más que en
evidencia derivada de ensayos clínicos.
LAM
OTR
IGIN
A
Bloquea la entrada de sodio a las neuronas
Ha resultado útil a dosis desde 50 hasta 200 mg, con tasas de respuesta de
50 a 60% de los pacientes
con depresión bipolar Es especialmente efectiva
contra las fases depresivas y el litio contra
las fases maníacas.
Dosis
y
excr
eció
n Se recomienda iniciar con
25 mg al día e incrementar la dosis paulatinamente a lo largo
de 6 a 8 semanas La administración puede
hacerse en dos dosis a lo largo del día, se une en un
50% a las proteínas, y en un porcentaje muy alto se
elimina, junto con su metabolito inactivo, por el
riñón
Lam
otrig
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ctos
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vers
os
La lamotrigina tiene un perfil de
tolerabilidad inusual para un estabilizador
del ánimo. Generalmente es bien tolerada, excepto
por su propensión a causar erupciones,
(raro) incluyendo el mortal síndrome
Stevens - Johnson (necrólisis epidérmica
tóxica). Las erupciones causadas por lamotrigina
pueden minimizarse con titulación lenta
de dosis durante el inicio de la terapia,
evitando interacciones de drogas tales
como valproato que puede elevar los
niveles de lamotrigina e identificando
erupciones graves, distinguiéndolas de las
erupciones cutáneas benignas
Lam
otrig
ina
Las acciones adicionales que la lamotrigina puede tener sobre la liberación de glutamato podrían teóricamente ser responsables de su perfil clínico.
La lamotrigina es uno de los pilares de tratamiento y estabilización para la recurrencia de la fase de depresión del trastorno bipolar
Lamotrigina – utilidad clínica
Topi
ram
ato
El topiramato es un anticonvulsivante y
antimigrañoso; también ha sido probado en
TAB, pero con resultados ambiguos.
Parecen estar asociado con pérdida de peso y
se da en ocasiones como coadyuvante de
estabilizadores del ánimo que causan aumento
de peso, pero puede causar sedación
intolerable en algunos pacientes.
No es clara su eficacia como un estabilizador
del ánimo según evidencia de ensayos
controlados aleatorios ni desde la práctica
clínica. Se considera un tratamiento adyuvante para el
TAB, tal vez útil para aumento de peso,
insomnio o ansiedad, o posiblemente para
comorbilidad con abuso de sustancias como el
alcoholismo y el abuso de estimulantes, pero
no necesariamente como un estabilizador del
ánimo per se.
Gaba
pent
ín y
pre
gaba
lina
Gaba
pent
ín y
pr
egab
alin
a
El gabapentín y la pregabalina parecen tener
poca o ninguna acción como estabilizadores
del ánimo, son tratamientos eficaces para
varias condiciones de dolor, como el dolor
neuropático y la fibromialgia y para diversos
trastornos de ansiedad. También pueden ser útiles tratamiento en
algunos trastornos del sueño. Sin embargo,
estos agentes no se consideran actualmente
como estabilizadores del ánimo eficaces.
Los pacientes bipolares experimentan
insomnio, ansiedad y dolor crónico, el
gabapentín y la pregabalina pueden ser
tratamientos adyuvantes útiles combinados
con otros estabilizadores del ánimo, aunque
no parecen ser sólidamente eficaces como
estabilizadores del ánimo per se.