Anticoncepción (Dra. R. Argüelles)
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Anticoncepción
Anticoncepción hormonal
Anticoncepción Introducción
• 8.4 % mujeres fértiles españolas en riesgo de embarazo no deseado
• Tasa de IVE en España (2007): 11.49/1000 mujeres
• Baleares tiene la tasa más alta de IVE seguido de Madrid y Murcia
• 1960 Nace la píldora anticonceptiva (dosis de estrógenos + gestágenos 10 veces superiores)
• En los últimos años se han introducido nuevas novedades en anticonceptivos orales y formas de presentación
Anticoncepción Introducción
No existe el método ideal todos presentan ventajas e inconvenientes
La anticoncepción es una de las actividades que debe manejar el médico de familia en los
Centros de Salud
Anticoncepción Anticonceptivos
¿Cómo elegir el método adecuado?
Factores a considerar:
Eficacia
Conveniencia
Duración de acción
Reversibilidad y tiempo en recuperar la fertilidad
Efecto sobre el sangrado uterino
Efectos adversos
Protección contra las enfermedades de transmisión sexual
Anticoncepción Eficacia
• La eficacia del anticonceptivo se mide por el índice de Pearl: número de embarazos habidos en un año en 100 mujeres que utilizan un determinado método anticonceptivo
• Indice de PEARL: Número embarazos accidentales x 1300
Número total de ciclos expuestos
• A menor valor MAYOR EFICACIA DEL ANTICONCEPTIVO
• Si PEARL < 8% Seguridad aceptable
• Si PEARL < 1% Método anticonceptivo muy eficaz
• Los métodos más eficaces son los irreversibles
Anticoncepción Eficacia
85Sin medidas
4 - 8Coitus interruptus
1 - 3Temperatura basal
3 – 3,6Preservativos masculinos
6Diafragma + espermicida
0,3 – 0-6DIU
0.05 - 0,3 Inyectable de depósito
0,1 – 0.3Anticonceptivos orales combinados
0,2 - 0,3Esterilización femenina
INDICE DE PEARL CON USO
PERFECTOMETODO
85
27
20
15
16
0,3 - 3
0.8
8
0,2 - 0,3
INDICE DE PEARL CON USO
HABITUAL
Anticoncepción Clasificación de los métodos anticonceptivos
1.- Naturales:
A.- Interrupción del coito
B.- Regulación – abstinencia (Abstinecia de relaciones sexuales en los días fértiles):
● Método del Ritmo u Ojino-Knaus
● Método de la temperatura basal
● Método del moco de Billings
Anticoncepción Clasificación de los métodos anticonceptivos
2.- Artificiales:
A.- Barrera:
●Físicos
●Químicos
B.- Anticonceptivos hormonales
C.- Dispositivo intrauterino
D.- Irreversibles
E.- Inmunocontracepción
Anticoncepción Anticoncepción hormonal
Dependiendo de su composición y vía de administración se clasifican en:
1.-Anticonceptivos orales combinados
2.-Minipíldora
3.-Anticoncepción hormonal inyectable
4.-Anticonceptivos combinados en parche cutáneo o anillo vaginal
5.-Implante subcutáneo de etonogestrel o levonorgestrel
6.-DIU con levonorgestrel
7.-Anticoncepción hormonal de emergencia
Anticoncepción Anticonceptivos orales combinados
Los anticonceptivos orales combinados es el método más utilizado
Estrógeno de todos los anticonceptivos: Etinilestradiol
Tipos de gestágeno:
• Derivados de progesterona con efecto antiandrogénico:
• Acetato de ciproterona • Acetato de clormadinona
• Derivados de testosterona con efecto androgénico leve:
• Levonorgestrel (2da generación)• Norgestrel (2da generación)• Gestodeno (3ra generación)• Desogestrel (3ra generación)• Norgestimato
•Derivados de espironolactona con efecto antimineralocorticoide:
• Drospirenona (3ra generación)
Anticoncepción Anticonceptivos orales combinados
Dependiendo de la variación de dosis de EE y gestágenos en el tratamiento:
● Monofásicos: cantidad constante de ambas hormonas
● Bifásicos: dos escalones de dosis (decreciente de estrógenos y creciente de
gestágenos)
● Trifásicos: Contienen diferente cantidad de estrógeno y dosis creciente de
gestágenos en tres escalones (días 1-6; días 7-11 y días 12-21 con descanso 7 días)
La mayoría de las presentaciones contienen 21 comprimidos
Algunas presentaciones contienen 28 comprimidos: Minesse, Melodene, Diane 35
diario,Yasmin diario y Loette diario
Diane 35 diario, Yasmin, Yasminelle, no debe usarse con indicación única anticonceptiva
sólo si se asocian manifestaciones androgénicas como acné, hirsutismo o alopecia
androgenética
Anticoncepción Anticonceptivos orales hormonales en España
Trifásicos
Levonorgestrel (Triagynon, Triciclor)
Gestodeno (Triminulet,Trigynovin)
Bifásicos
Desogestrel (Gracial)
Monofásicos
Gestodeno (Melodene, Minesse)
Monofásicos
Levonorgestrel (Loette)
Desogestrel (Suavuret)
Gestodeno (Harmonet, Meliane)
Drospirenona (Yasminelle)
Monofásicos
Levonorgestrel (Mycrogynon, Ovoplex 30/150)
Acetato de Ciproterona (Diane 35 diario)
Clormadinona (Belara)
Desogestrel (Microdiol)
Gestodeno (Gynovin, Minulet)
Drospirenona (Yasmin)
Monofásicos
Norgestrel (Eugynon)
Levonorgestrel (Neogynona, Ovoplex)
15 mcg EE20 mcg EE30 – 40 mcg EE50 mcg EE
Anticoncepción Principales efectos secundarios de ACOC
Mastalgia
• Si persiste, cambiar a preparados con menor dosis de estrógenos
Cloasma
• Los anticonceptivos hormonales pueden provocar cloasma en mujeres predispuestas
• Evitar su aparición tomando la píldora por la noche, utilizando anticonceptivos con bajas dosis de estrógenos y gestágenos
• Evitar exposición solar directa• Suspender el anticonceptivo si se detecta
Acné e hirsutismo:
• Efecto dependiente de algunos gestágenos• En caso que aparezca o existiera previamente usar preparados con acetato de
ciproterona o dropirenona
Anticoncepción Principales efectos secundarios de ACOC
Aumento de Peso:
• No existe evidencia científica que los ACOC producen aumento de peso
HTA:
• La toma de la TA es obligada antes de prescribir un ACOC• 5% de mujeres desarrollará HTA en los primeros 6 meses• La HTA es reversible tras la suspender el ACOC
Cefalea
• Puede aparecer migraña por 1ra vez, y si existía mejorarla o empeorarla• No usar ACOC en mujeres con migraña con aura y migraña sin aura con FRCV
Anticoncepción Riesgos de los Anticonceptivos combinados
Clasificación del riesgo asociado a los ACO (Según OMS)
Categoría 1: Ninguna restricción al uso
Categoría 2: Las ventajas son mayores que los posibles riesgos
Categoría 3: Los posibles riesgos son mayores que las ventajas (Contraindicación reslativa)
Categoría 4: Contraindicación absoluta del método
Anticoncepción Riesgos de los Anticonceptivos combinados
Tromboembolismo
Carcinoma de Cervix
Accidente Cerebrovascular isquémico
Infarto de miocardio
Cáncer de mama
Elevación de la tensión arterial
Alteración del metabolismo hidrocarbonado y lipídico
Anticoncepción Riesgos de los Anticonceptivos combinados
Tromboembolismo:
• Reacción adversa infrecuente aunque grave (mortalidad 1-2%)
• Riesgo más elevado en el 1er año de uso
• Tras la supresión, el riesgo retorna al basal en 3 meses
• Los estrógenos producen un estado de HIPERCOAGULABILIDAD
• El riesgo de TVP estaba relacionado con la dosis de estrógeno, pero se ha visto que el tipo de progestágeno también influye
Riesgo doble si se usan ACOC con progestágenos de 3ra generación (gestodeno, desogestrel, drospirenona o etonorgestrel)
Anticoncepción Riesgos de los Anticonceptivos combinados
Riesgo de tromboembolia venosa
125-150/100.000 mujeresUsuarias de ACOC con trombofilias
60/100.000 mujeresMujer sana durante èl embarazo
50/100.000 mujeresUsuarias de ACOC con dosis de estradiol de 50 microgramos
30/100.000 mujeresUsuarias de ACOC con gestodeno o desogestrel
15/100.000 mujeresUsuarias de ACOC con levonorgestrel
5/100.000 mujeres Mujer sana en edad fértil NO usuaria de ACOC
Riesgo TVP por 100.000 mujeres/añoSituación
Anticoncepción Riesgos de los Anticonceptivos combinados
Carcinoma de Cervix
• Riesgo mayor a los 5 años de uso (duplica a los 10 años)
• Los ACOC modifican la respuesta inmune local y favorecen la integración del VPH
Accidente cerebrovascular (ACV)
• Riesgo absoluto mínimo
• En migraña con aura el riesgo aumenta 6 veces
Anticoncepción Riesgos de los Anticonceptivos combinados
Infarto de miocardio
• Riego no aumentado si no existen otros FRC
• Incidencia de Infarto en mujeres > 35 años consumidoras de ACO fumadoras: 485/100.000 mujeres (40/100.000 en mujeres > 35 años no fumadoras)
• Aumentan el riesgo de infarto en consumidoras de ACO: Obesidad, HTA, dislipemia y diabetes
Cancer de mama:
• Datos controvertidos
• Algunos estudios apuntan un ligero aumento del riesgo pero éste no se ha demostrado en estudios posteriores
Anticoncepción Riesgos de los Anticonceptivos combinados
Alteración metabolismo hidrocarbonos y lípidos
Estrógenos en dosis < 50 mcg:
• Efecto cardioprotector y antiaterogénico• Aumentan HDL• Disminuyen LDL• Aumento de Triglicéridos
Gestágenos tienen acción contrapuesta (dosis dependiente y > en 2da G)
• Aumentan LDL• Disminuyen HDL
Al administrar ACO con Gestágenos de 3ra G (bajo perfil androgénico) apenas se modifica la acción estrogénica sobre el perfil lipídico
Anticoncepción Riesgos de los Anticonceptivos combinados
Contraindicaciones absolutas de los anticonceptivos orales combinados (categoría 4)
• Lactancia materna primeras 6 semanas post-parto
• Edad > 35 años y fumadora > 15 cigarrillos/día
• HTA no controlada con PAS > 160 y PAD > 100 mmHg
• Migraña con aura
• Diabetes Mellitus > 20 años evolución y/o afectación orgánica
• TVP y/o TEP pasada o actual
• Trombofilia con mutaciones conocidas
• Cirugía mayor con inmovilización prolongada
• Cardiopatía isquémica, ACV, múltiples factores de riesgo cariovascular
• Valvulopatía cardíaca complicada
• Cáncer de mama
• Hepatitis viral activa, cirrosis avanzada, tumores hepáticos
Anticoncepción Riesgos de los Anticonceptivos combinados
Contraindicaciones relativas de los anticonceptivos orales combinados (categoría 3)
• Lactancia materna 6 semana – 6 meses post-parto
• Mayor de 35 años y fumadora < 15 cigarrillos/día
• HTA moderada (140-159/90-99 mmHg)
• Historia de hipertensión controlada correctamente
• Hiperlipemia asociada a otros factores de riesgo cardiovascular
• Obesidad con IMC 35 – 39
• Sospecha de mutaciones trombogénicas
• Migraña sin síntomas focales en mujer menor de 35 años
• Carcinoma de mama pasada sin enfermedad activa en 5 años
• Enfermedad hepática crónica
• Enfermedad sintomática del árbol biliar
Anticoncepción Beneficios de los anticonceptivos combinados
Reducción del riesgo de embarazo no deseado y aborto
Disminuye 50% la incidencia de Cáncer de Endometrio y de ovario
● El beneficio persiste hasta 15 años tras su suspresión
● El beneficio se extiende a mujeres con historia familiar de Ca ovario y mujeres
con mutación BRCA1 o BRCA2
● Mecanismo: supresión de la ovulación y de la proliferación endometrial
Menor riesgo de embarazo ectópico
Mayor control de la poli/hipermenorrea
Mejoría de la dismenorrea y regularización de los ciclos
Mejoría del acné y de las manifestaciones de hiperandrogenismo
Reducción del riesgo de leiomiomas uterinos
Mejoran la densidad mineral ósea
Anticoncepción Interacciones farmacológicas de los ACO
Anticomiciales: ● Carbamacepina
● Barbitúricos
● Etosuximida
● Fenitoína
● Primidona
Antibióticos:
●Rifampicina
●Griseofulvina
Fármacos que disminuyen los niveles de los ACO
Si se usan, se debe reforzar el método anticonceptivo:
● Utilizar ACO con dosis alta de EE (50 mcg)
● Reforzarlo con otro método (método de barrera)
● Tras retirar el fármaco su efecto puede persistir hasta 4 semanas
Anticoncepción Interacciones farmacológicas de los ACO
Gran cantidad de fármacos pueden interaccionar pero no tiene relevancia clínica
Tener precaución con:
●Anticoagulantes orales (SintromR)
●Ciclosporina
Anticoncepción Anticonceptivos orales combinados
Elección del preparado
Se recomiendan preparados con las siguientes características:
● Dosis bajas de etinilestradiol (20-30 mcg)
● Gestágeno: recordar que existe más riesgo de Tromboembolismo venoso en el 1er año de uso con desogestrel o gestodeno que con levonorgestrel
● Si acné o alopecia androgenética: Drospirenona o acetato de ciproterona
Recordar realizar anamnesis detallada para factores de riesgo de tromboembolismo venoso
Anticoncepción Anticonceptivos orales combinados
Inicio de la píldora
Iniciar el 1er día de la menstruación
Si se inicia después (hasta el 5to día) añadir un método de barrera durante 1 semana
Debe tomarse a la misma hora del día (recomendar la noche para minimizar la aparición de cloasma)
Habitualmente se toma 21 días consecutivos con 7 días de descanso
En presentaciones de 28 comprimidos se toman de forma contínua sin descanso
Olvido de toma de la píldora: Si es < 12 horas Tomar el comprimido olvidado (se mantiene eficacia)
Si es > 12 horas Tomar comprimido olvidado (usar preservativo 1 sem)
Si el olvido es de 2 o más comprimidos en el mismo ciclo se debe suspender la
píldora e iniciar nuevo envase después de 1 semana
Anticoncepción Anticonceptivos orales combinados
¿Qué hacer en caso de ?● Sangrado intermenstrual
● Metrorragia
● Amenorrea
● Vómitos y diarrea
Cambio de preparado
Si se cambia a preparado con mayor dosis de EE iniciar la toma al 8vo día
Si se cambia a preparado con menor dosis de EE iniciar el 1er día de la menstruación
Anticoncepción
¿Qué necesitamos para prescribir un anticonceptivo?
Anticoncepción
• Historia clínica completa
• Toma de tensión arterial
• Información detallada (preferentemente por escrito)
Muy importante advertir a la mujer que la píldora NO protege de las enfermedades de
transmisión sexual
Anticoncepción Minipíldora
Sólo contiene gestágenos
Única comercializada en España es Cerazet (desogestrel)
Presentación de 28 comprimidos activos
Indice de PEARL de 0.14
Mujeres candidatas:
● Lactancia
● Contraindicación o mala tolerancia a estrógenos
Desventaja: mal control del ciclo (tendencia a menor sangrado)
Inicio:
● Si la mujer no utilizaba contraceptivos o usaba ACOC: primer día de la regla
● Si utilizaba otro preparado con gestágeno: iniciar cualquier día
● Primer mes post-parto
● Lantancia esperar 6 semana
Anticoncepción Anticonceptivos hormonales inyectables
Existen dos preparados comerciales: Depo-ProgeveraR y TopaselR
Depo-Progevera contiene sólo gestágeno (acetato de medroxiprogesterona)
TopaselR es combinado y se administra mensualmente
Actualmente sólo disponible en mercado Depo-ProgeveraR
Indicaciones y precauciones similares a ACO
Ideal para mujeres con alto índice de incumplimiento
Depo-ProgeveraR :
● Se administra de forma trimestral
● Vía IM profunda en glúteo o deltoides
● Iniciar los primeros 5 días del ciclo
● Efectos: irregularidad menstrual, aumento LDL, disminución HDL,
mastodinia, acné, disminución densidad mineral ósea
Anticoncepción Parche cutáneo
Comercializado en España en 2003 con el nombre de EvraR
Anticonceptivo hormonal combinado: gestágeno (norelgestromina) y etinilestradiol
Liberación diaria de 20 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de norelgestromina
Eficacia similar a la píldora (índice de PEARL 0.3 %)
Precauciones y efectos adversos similar a los ACOC
Mejor control del ciclo
Alta eficacia anticonceptiva por mejor cumplimiento
Los parches se aplican 1 vez / semana
Se aplican en abdomen, deltoides, glúteo o espalda
Llevar el parche adherido a la piel una semana y reemplazarlo a los 7 días por otro nuevo
Colocar 3 parches consecutivos (3 semanas) y descansar la 4ta semana en la que se
produce la hemorragia
Anticoncepción Anillo vaginal
Método contraceptivo hormonal combinado
Comercializado en España en 2002 (NuvaRingR)
Libera diariamente 15 mcg de EE y 120 mcg etonorgestrel
Iguales precauciones que la píldora
Buen control del ciclo
Anillo flexible introducido en la vagina por la propia mujer
Debe permanecer en vagina 21 días luego retirar 1 semana
Después de 1 semana colocar nuevo anillo
Colocar la primera vez entre el 1er y 5to día del ciclo
En caso de extracción o salida accidental , se mantiene eficacia si se reintroduce las
primeras 3 horas
Ventajas: menor tasa de olvidos
Anticoncepción Anillo vaginal
Anticoncepción Implante subcutáneo
Libera de forma contínua un gestágeno
En España están comercializados ImplanónR (2002) y JadelleR (2004)
Inserción sencilla
Los gestágenos actúan inhibiendo la ovulación
Probable aparición de trastornos menstruales (irregularidad del ciclo) con tendencia a la
amenorrea
Acné (15%)
Se puede probar la tolerancia indicando 2-3 meses la minipíldora
Inserción entre los días 1 y 5 del ciclo menstrual natural
Si la mujer toma ACOC insertar en el período de descanso
Si toma la minipíldora, insertarse en cualquier momento
Tras parto o aborto 2do trimestre insertar entre días 21 – 28
Control en 3 meses
Anticoncepción Implante subcutáneo. ImplanonR
Libera etonogestrel
Varilla de etinilacetato de vinilo de 4 cm de
longitud por 2 mm de diámetro
Facilidad de inserción y extracción
La extracción del implante se realiza a los 3
años o en cualquier momento que la mujer
desee tener hijos
Si se decide seguir empleando el método, la
inserción se realiza en el mismo momento tras
la extracción del anterior
Anticoncepción Implante subcutáneo. JadelleR
Libera Levonorgestrel
Consta de dos varillas de elastómero de
silicona 4.3 cm de longitud por 2.5 mm de
diámetro
Libera 40-50 mcg de levonorgestrel el 1er año
hasta 25-30 mcg el 5to año
Mayor experiencia con este gestágeno
Principal efecto secundario: trastornos
menstruales
La extracción del implante se realiza a los 5
años o en cualquier momento que la mujer
desee tener hijos
Anticoncepción DIU de Levonorgestrel
Comercializado en España en 2001 con el
nombre de MirenaR
Contiene 52 mg de Levonorgestrel y se liberan
20 mcg diario
Su efecto se mantiene por 5 años
Igual mecanismo acción, precauciones,
contraindicaciones y efectos adversos que la
minipíldora
Indicado en pacientes que deseen DIU como
método + menstruaciones abundantes/
dismenorrea
Anticoncepción Anticoncepción hormonal de emergencia
Indicaciones:
●Coito no protegido
●Accidentes durante el uso de anticonceptivo
●Abusos sexuales
●Toma de sustancias teratógenas y coito de riesgo
No indicación de edad
Debe administrarse lo más precozmente posible (eficacia en las 1ras 24 h
95%)
Pauta recomendada: 1500 mcg Levonorgestrel
Presentaciones disponibles: NorlevoR y PostinorR
Si vómitos en las primeras 2 horas tras la toma: antiemético y repetir la dosis a
la media hora
Anticoncepción Anticoncepción hormonal de emergencia
Fundamental una correcta anamnesis con
antecedentes médicos y FUR
No precisa exploración clínica, ginecológica
ni test de embarazo
La lactancia no es contraindicación
Suele aparecer la menstruación en la fecha
prevista
Puede repetirse en un mismo ciclo si fuera
necesario
No se han descrito efectos teratógenos en
caso de embarazo
Anticoncepción Implante subcutáneo- ImplanonR
Anticoncepción
MUCHASGRACIAS