Anticoagulación rotatorio 2011 word 2010
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Enfermedad Tromboembólica: Prevención y
Tratamiento
La enfermedad tromboembólica incluye
la TVP y el TEP
El TEP no tratado tiene una mortalidad del 30%
Es una de las causas de muerte hospitalaria mas
fáciles de prevenir
El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) es
responsable de 150.000 a 200.000 muertes por año
en los EEUU
La coagulación consiste en un sistema proteico destinado
a mantener la integridad del árbol vascular (sistema de
alta presión). El coágulo normal, repara la pared, no
obstruye el vaso sanguíneo ni produce patología en los
tejidos irrigados o drenados
La trombosis tiene una connotación
patológica porque se produce en vasos que
no requieren reparación, tiende a obstruírlos y
genera patología isquémica o del drenaje
venoso .
Triada de Virchow:
endotelio, flujo y hemostasia
El Endotelio se relaciona especialmente con
las trombosis arteriales. Disfunción
endotelial. Enfermedad ateromatosa.
El Flujo:
Trombosis arteriales (flujo turbulento)
Trombosis venosas por estasis inmovilización
prolongada, policitemia, insuficiencia
cardíaca.
La Hemostasia se relaciona con: trombosis
arteriales y venosas Desbalance entre
factores de coagulación, inhibidores y
sistema fibrinolítico.
Furie B, Furie B. N Engl J Med 2008;359:938-949
Formación del trombo in vivo
Furie B, Furie B. N Engl J Med 2008;359:938-949
Desarrollo de un trombo en un ratón vivo luego de una injuria vascular con láser
(Panel A) plaquetas en rojo, plaquetas + fibrina en violeta, plaquetas + fibrina + FT
en blanco, FT + fibrina en turquesa, FT sólo en verde, plaquetas + FT en amarillo.
En Trombosis arterial tanto la prevención
como el tratamiento va a incluir un
ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO y en
ocasiones el uso de heparina
En Trombosis venosa (TVP y TEP) tanto la
prevención como el tratamiento se realizan
con HEPARINA y ANTICOAGULANTES
ORALES
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Y
HEPARINA NO FRACCIONADA
¿Qué son?
¿Cómo actúan?
¿Dónde actúan?
Polisacárido de mucosa de
cerdo o vaca
Producto obtenido por
despolimerización de la HNF
PM promedio 15.000
Daltons
PM promedio 5.000 Daltons
Biodisponibilidad
Subcutánea 30%
Biodisponibilidad
Subcutánea 90%
Vida Media < de 60 minutos Vida Media de 3 a 4 horas
Necesita monitoreo de
laboratorioNO Necesita monitoreo de
laboratorio
HNF HBPM
Medición de la respuesta:
KPTT: 1.5 a 2.3 veces
Heparinemia: 0,3 a 0,7 UI/ml
Síndrome HIT 1 -2 %
Inhibición Xa/IIa 1:1
HNF HBPM
Medición de la respuesta: con
anti Xa (no se realiza de
rutina)
Síndrome HIT < 1 %
Inhibición Xa/IIa 2-4:1
¿Qué son?
¿Cómo actúan?
¿Dónde actúan?
VíaExtrínseca
VíaIntrínseca
VII VIIaFT
VIIa/FT
IX
IXa
Ca2
+ XIa
XI
XII
XIIa
PK
KAPM
XaX
Ca2+
FL
VIIIa VIII
Ca2+
FL
II IIa
Va V
Fibrinógeno Monómero de fibrina
Polímero de
fibrina
Fibrina
Estabilizada
XIIIa XIII
VíaExtrínseca
VíaIntrínseca
VII VIIaFT
VIIa/FT
IX
IXa
Ca2
+ XIa
XI
XII
XIIa
PK
KAPM
XaX
Ca2+
FL
VIIIa VIII
Ca2+
FL
II IIa
Va V
fibrinógeno Monómero de fibrina
Polímero de
fibrina
Fibrina
Estabilizada
XIIIa XIII
HEPARINA
Antitrombina
TFPI
¿Qué son?
¿Dónde actúan?
¿Cómo actúan?
HEPARINA (estándar o no fraccionada)
AT III
5
13
IIa
5
13
AT III Xa
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
5
10
AT III IIa
5
10
AT III Xa
NADROPARINA FRAXIPARINE
ENOXAPARINA CLEXANE
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
0,3 ml tiene aprox 2850 U anti Xa
0,4 ml 3800
0,6 ml 5700
0,8 ml 7600
0,6 ml TX 11400
0,2 ml tiene 20 mg o 2000 U anti Xa
0,4 ml 40 mg o 4000
0,6 ml 60 mg o 6000
0,8 ml 80 mg o 8000
1 ml 100 mg o 10000
Pentasacárido: Fondaparinux (Arixtra)
El fondaparinux es un pentasacárido sintético
similar al pentasacárido de alta afinidad de la
heparina. Es el sitio de unión a la
antitrombinaInhibición indirecta del FXa, se administra por
vía subcutánea, no requiere monitoreo de
laboratorio, precaución en insuficiencia renal
Indicado: profilaxis en cirugía traumatológica
y abdominal. Dosis 2,5 mg/día
PREVENCION
DE LA
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
• La enfermedad tromboembólica abarca
desde
TVP asintomática hasta TEP fatal
• Su prevención
• Salva vidas
• Disminuye secuelas incapacitantes
• Reduce riesgo de juicios por mala
praxis
Factores de Riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes
quirúrgicos
• edad mayor de 40 años
• antecedentes de TVP o TEP
• neoplasia
• infección
• obesidad IMC mayor de 29
• várices
• inmovilización en cama
• intervención prolongada mayor de 30 min
• estrógenos
• embarazo o puerperio
• trombofilia
GRUPO DE RIESGO MODERADO
• Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo
• Entre 40 y 60 años con anestesia mayor a 30 minutos sin F de R
La mayoría de las cirugías generales, ginecológicas , urológicas ,
torácicas o
neurocirugías caen en esta categoría
GRUPO DE ALTO RIESGO
• Cirugía Mayor en mayores de 60 años
• Cirugía Mayor entre 40 y 60 años con F de R
Ejemplos: cirugía traumatológica, trauma mayor, oncológica, injuria
espinal.
INCIDENCIA DE TROMBOSIS DE ACUERDO AL NIVEL DE RIESGO
Sin Profilaxis
RIESGO TVP DISTAL TVP PROX. TEP CLINICO TEP FATAL
BAJO 2 % 0.4 % 0.2% 0.002 %
MODERADO 10 - 20 % 2 - 4 % 1 - 2 % 0.1 - 0.4 %
ALTO 20 - 40 % 4 - 8 % 2 - 4 % 0.4 - 1 %
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS SEGUN GRUPO DE RIESGO
BAJO MODERADO ALTO
MEDIAS SI SI NO
COMPRESION
MECANICA NO SI SI
HBPM NO 40 mg/d 60 mg/d o 1 mg/kg/d
METODO
COMBINADO NO NO SI
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS EN CLINICA
MEDICA
En todos los pacientes de una unidad de clínica médica
con enfermedad aguda (infecciosa, tumoral,
cardiovascular, respiratoria) se recomienda profilaxis con
HBPM o HNF si no existen contraindicaciones . Dosis 40
mg de enoxaparina / día
En todos los pacientes de una unidad de cuidados
intensivos se recomienda profilaxis antitrombótica si no
existe contraindicación. Ambas son recomendaciones 1
A
TRATAMIENTO
DE LA
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
LINEAMIENTOS PARA ANTICOAGULAR CON HEPARINA
CHEST, junio 2008, practice guidelines 8º edition
TEP o TVP
Sospechado
• KPTT, TP y Rcto PLAQUETARIO
• DESCARTAR CONTRAINDICACIONES AC
• ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
1° Dosis de HBPM 5000 U HNFo
LINEAMIENTOS PARA ANTICOAGULAR CON HBPM
CHEST: junio 2008, practice guidelines 8º edition
TEP O TVP
Confirmado
• ENOXAPARINA 1 mg/Kg/12 Hs SC
o 100 U/Kg/12 Hs
•Inicio simultáneo de Anticoagulantes orales
•Suspender HBPM con RIN 2-3 durante 2 días consecutivos
LINEAMIENTOS PARA ANTICOAGULAR CON HNF
CHEST: junio 2008, practice guidelines 8º edition
TEP o TVP
Confirmado
• BOLO IV 80 UI/Kg
• INFUSION 18 UI/Kg/Hora
• Inicio simultáneo de Anticoagulantes orales
• Suspender HNF (luego de 5 días como mínimo)
cuando alcance un RIN 2-3 durante 2 días consecutivos
Objetivo KPTT 1,5 a 2,3 del basal dentro de las 24 Hs
La HBPM es tan segura y efectiva
como la HNF para el Tratamiento
del TEP en pacientes
hemodinámicamente estables
Conclusión
• Síndromes coronarios agudos
• Obstrucción arterial periférica
Otras indicaciones terapéuticas de heparina
ANTICOAGULANTES
ORALES
ANTICOAGULANTES ORALES
ACENOCUMAROL SINTROM - AZECAR
WARFARINA COUMADIN - CIRCUVIT
• Ambos son químicamente derivados de la 4 hidroxicumarina
Mecanismo de acción
Al Inhibir la reducción de la Vitamina K
Inhibe la carboxilación de los Factores II, VII, IX,
X
la Proteína C y S
VíaExtrínseca
VíaIntrínseca
VII VIIaFT
VIIa/FT
IX
IXa
Ca2
+ XIa
XI
XII
XIIa
PK
KAPM
XaX
Ca2+
FL
VIIIa VIII
Ca2+
FL
II IIa
Va V
fibrinógeno Monómero de fibrina
Polímero de
fibrina
Fibrina
Estabilizada
XIIIa XIII
Anticoagulantes
orales
Proteína C
Proteína S
¿Porqué es conveniente iniciar simultáneamente
el tratamiento con Anticoagulantes Orales y
Heparina?
• Acorta el periodo de heparinización a 5 días
disminuyendo la probabilidad de HIT
• Acorta el tiempo de internación disminuyendo
costos
¿Porqué los Anticoagulantes Orales tardan varios días en
actuar?
La actividad de los factores II, VII, IX y X desciende de
acuerdo a su vida media
• Factor VII 6 horas
• Factor IX 24 horas
• Factor X 40 horas
• Factor II 72 horas
¿Qué diferencia hay entre Warfarina y Acenocumarol?
Vida 1/2 Cambio de Dosis Omisión de Dosis
Warfarina 42 hs Evidente al 4° día En rango
Acenocumarol 9 hs Evidente al 2° día Sale de rango
Dosis y Control
Dosis Inicial Seguimiento
Acenocumarol 3 - 4 mg/día x 48 hs Según RIN
TPP ISRIN = : 2 - 3
TPC
Dos días consecutivos de RIN 2 - 3 suspendo Heparina
(mínimo 5 días)
Warfarina 5 - 10 mg/día x 48 hs Según RIN
Drogas que aumentan el efecto
anticoagulante de los AO
Allopurinol
Cefalosporinas
Amiodarona
Fluconazol
Tamoxifeno
Clofibrato
Diclofenac
H. Tiroideas
Miconazol
Metronidazol
Ciprofloxacina
Norfloxacina
Paracetamol
Metilprednisolona
Fluoxetina
Macrólidos
Drogas que disminuyen el efecto
anticoagulante de los AO
Azatioprina
Antitiroideos
Carbamacepina
Dicloxacilina
Haloperidol
Anticonceptivos
Rifampicina
Vitamina K
Duración de la Anticoagulación
1° Evento TE Causas Reversibles 3 meses
Causas Idiopáticas 6 a 12 meses
Trombofilia ¿indefinido?
TE Recurrente AC indefinida
Otras indicaciones de los AO
Prevención antitrombótica en el reemplazo valvular
Fibrilación Auricular Componentes del CHADS
Ítems del CHADS Puntos
Insuficiencia cardíaca congestiva 1
Hipertensión (sistólica >160 mmHg) 1
Edad superior a 75 años 1
Diabetes 1
Antecedentes de isquemia cerebral 2
La FA se anticoagula con índice igual o > 2
Dabigatrán etexilato (Pradaxa)
Inhibidor directo de trombina oralmente activo
Útil en prevención de TVP en cirugía ortopédica y FA
Prodroga que se activa y presenta alta afinidad y
especificidad por la trombina
Conclusiones de un metaanálisis de tres ensayos:
dosis recomendadas (220 mg/día); no fue inferior
a enoxaparina para la prevención de TVP en
artroplastias de rodilla y cadera
Aprobado en Canadá, Europa y Argentina.
Rivaroxabán (Xarelto)
Inhibidor directo de FXa oralmente activo
Pico plasmático a las 3 o 4 hs.
Ensayado en prevención y tratamiento de TVP en
cirugía traumatológica
Se inicia una vez lograda la hemostasia
A las dosis fijas de 10 mg/día no requiere ni
ajuste ni monitoreo de laboratorio
No debe utilizarse en IR severa o Enfermedad
Hepática
Como manejo al paciente anticoagulado
1- Le solicito mensualmente RIN.
2- Le ajusto la dosis para tener un RIN entre 2 y 3 (óptimo 2,5)
3- Subo o bajo la dosis de acenocumarol entre 1 y 3 mg por semana
4- a) RIN 1,8 tomando 1 mg/día (1/4 de comp de Sintrom), le
aumento martes y viernes a 1/2 comp y el resto 1/4.
b) RIN 3,8 tomando 3/4 comp L, M y V, resto 1/2. Le bajo a ½ comp/día.
5- La toma en general es nocturna para controlar siempre por la
mañana que es aprox. a las 12 hs. de la toma
Como manejo al paciente anticoagulado
1- Los ascensos y descensos de dosis son pequeños
2- Cuando cambio la dosis es preferible controlar antes (2 o 3 semanas)
3- Siempre preguntar por la dieta: coliflor, brócoli, soja o las verduras
verdes tienen mucha vitamina K. La ingesta debe ser constante o bien
disminuirla
4- La toma de nuevos medicamentos puede alterar el RIN,
cuando se hagan cambios controlar a la semana
5- Evitar la ingesta de AINES, especialmente AAS
Como manejo al paciente anticoagulado
1- El paciente debe llevar las indicaciones y recomendaciones
anotadas siempre
2- Debe consultar en caso de traumatismo o accidente.
3- Debe consultar en caso de hematuria, gingivorragias o cualquier
otra hemorragia mayor o menor
4- Ante cualquier episodio de hemorragia debo solicitar urgente el RIN
5- En general los pacientes en rango entre 2 y 3 no sangran
Recomendación para reversión
de anticoagulación
A. Suspensión de la droga anticoagulante
B. Administración de vitamina K parenteral (5 mg por inyección
IV diluida en 200 de dextrosa 5% en 20 min)
B-1.Cuando el RIN supera 8, aún en ausencia de sangrado, es
recomendable el uso de vitamina K oral o IV
C. Transfusión de PFC (15 ml/kg) o concentrados de complejo
protrombínico (CCP) si hay hemorragia mayor
Indicaciones de los AO
Para completar el tiempo de anticoagulación luego de
heparina en TVP o TEP
Prevención antitrombótica en el reemplazo valvular
• Válvula Biológica - RIN 2,5 por 3 meses
• Válvula Mecánica – RIN 2,5 o 3 - Indefinido
Para Fibrilación Auricular
Caso clínico
Paciente mujer de 37 años soltera sin hijos, docente
secundaria se presenta a la consulta con edema de
miembro inferior izquierdo de instalación progresiva
ascendente de 72 hs de evolución, doloroso, sin signos
de flogosis pero con cambios en la coloración de la piel
(leve cianosis).
¿ Diagnóstico presuntivo?
¿Interrogatorio?
Caso clínico
Antecedentes trombóticos personales- NO
Antecedentes trombóticos familiares- NO
Pérdidas Fetales-NO
Toma de Anticonceptivos Orales-NO
Toma hormonal en alguna de sus formas-NO
Tabaquismo-NO
HTA-NO
Diabetes-NO
Cirugías recientes o abortos recientes-NO
Viajes largos en micro o avión o reposo prolongado-NO
Antecedentes Patológicos y Quirúrgicos en general:
Miomas uterinos múltiples que fueron extirpados los más
voluminosos hace 3 años, sin control posterior.
Menstruaciones abundantes.
Conducta diagnóstica y terapéutica a seguir
Caso clínico
Diagnóstico:
Ecodoppler venoso de miembros inferiores
Flebografía radioisotópica de MMII con barrido
pulmonar.
Ecografía Ginecológica
PT, KPTT y Hemograma con recuento plaquetario
Ecodoppler venoso de miembros inferiores: trombo
extenso en venas ilíaca y femoral izquierdas.
Ecografía Ginecológica: grandes masas miomatosas,
heterogéneas en su interior, en el cuerpo uterino. El útero
comprimía el paquete iliofemoral del lado izquierdo.
PT, KPTT y Hemograma con recuento plaquetario:
normales
Caso clínico
Tratamiento:
Inició Enoxaparina 6000 U c/12 hs SC
Acenocumarol: 4 mg día por 48 hs. RIN 1,6
A los cinco días antes de retirar la heparina, con RIN de 2,4
y con los estudios anteriores se repitió ecodoppler por mala
evolución clínica.
Se detectaron trombos nuevos en la región femoral.
¿A que lo atribuye? ¿Cuál sería la conducta ahora?
Factores de riesgo:
Compresión extrínseca de la vena ilíaca?
Tumor uterino Benigno o Maligno?
Trombofilia adquirida?
Caso clínico
A la paciente se le retiró el acenocumarol y se le dejó
HBPM. Fue sometida a una histerectomía previa colocación
endoscópica de un filtro transitorio en Vena Cava inferior.
La anatomía patológica resultó en miomas uterinos de gran
tamaño con zonas de necrosis
En el posoperatorio se le mantuvo el tratamiento con
enoxaparina 6000 U/12 hs y se reinició acenocumarol.
La evolución fue favorable y se le retiró el filtro de Vena
Cava a los 20 días, a los seis meses se le pidieron Ac
antifosfolipídicos que fueron positivos por lo cual se le
extiende la anticoagulación por un año.
Al año se negativizaron los Ac y se retiró la
anticoagulación.