ANTICOAGULAÇÃO ORAL NA TEV : ORAL NA TEV : QUANDO PARAR? QUANDO PARAR? Renato Maciel 23/11/2008...
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ANTICOAGULAANTICOAGULAÇÇÃO ÃO
ORAL NA TEV : ORAL NA TEV :
QUANDO PARAR?QUANDO PARAR?
Renato MacielRenato Maciel
23/11/2008 16:40–18:00
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Haematologica 2007;92:199
-Pacientes com diagnóstico de TVP proximal (venografia ou SD) e/ou TEP ( ATC, cint V/Q, arteriografia) que fizeram uso de ACO em média por três meses –TEV secundária ou seis meses - TEV primária foram acompanhados a cada seis meses por até dez anos, mediana de 50 meses.
Pacientes (n) 1626
Idade (média) 66 anos
Homens 45%
TEV 1ária 864(53%)
TVP (proximal) 1073(66%)
TVP+TEP 292(18%)
TEP 261(16%)
TEV 2ária =762(47%)
gravidez, estrógenos, cirurgias, fraturas ou doenças clínicas c/ 7 dias acamado
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TEP fatal : 43 casos (11,5%)
TOTAL = 373
52,6%
22,5%
Após seis meses 117 - 7,2%
Após 1 ano + 56 - 11,0%
Após 3 anos +108 - 19,6%
Após 5 anos + 70 - 29,1%
Após 10 anos + 22 - 39,9%
Incidência cumulativa de TEV
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“ A incidência persistentemente elevada de recorrência de TEV após a retirada do anticoagulante oral sugere que um curso mais prolongado de anticoagulação deveria ser considerado em maior número de pacientes do que fazemos correntemente.”
Prandoni P. Haematologica 2007;92:199.
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TEVTEV
anticoagulaçãoanticoagulação
Tempo de ACO encerradoTempo de ACO encerrado
Manter ACO : Manter ACO : risco de risco de sangramentosangramento
Suspender ACO: Suspender ACO: risco de risco de recaídarecaída
Anticoagulacão prolongada com RNI entre 2,0 e 3,0 associa-se a risco de 2% de sangramento maior/ano sendo 10% fatais
TEP e TVP proximal têm aproximadamente o mesmo risco de recaída após ACO : 10% ao ano sendo TEP fatal em 10%.
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N Engl J Med 2003;348: 1425
Estudo PREVENT (R, DC, PC)
Objetivo: testar a hipótese de que anticoagulacão prolongada de baixa intensidade com Warfarin (RNI entre 1,5 e 2,0) pode ser um método seguro e eficaz de prevenção de recorrências em pacientes portadores de TEV primária.
Pacientes portadores de TEV idiopático foram randomizados após completarem no mínimo três meses (média 6,5m) de anticoagulacão : 253 placebo
255 warfarin ( RNI entre 1,5 e 2,0) O tempo médio de acompanhamento foi de 2,1 anos.O RNI mediano no grupo warfarin foi de 1,7(seguimento bimensal).
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N Engl J Med 2003;348: 1425.
Resultados:
2 TEP2 TEP
“ Anticoagulacão de baixa intensidade e longa duração com warfarin (RNI entre 1,5 e 2,0) resultou em significativa redução de recorrências significativa redução de recorrências de TEVde TEV, sem sem evidencias de aumento do risco de evidencias de aumento do risco de sangramentosangramento, a despeito de monitorização infreqüente (bimestralbimestral)
da anticoagulacão”.
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N Engl J Med 2003;349:631
Estudo multicêntrico, randomizado, duplo cego.
738 pacientes com TEP ou TVP proximal primários, após três ou mais meses de tratamento anticoagulante com warfarin, foram randomizados para tratamento :
369 - terapia anticoagulante BI (RNI entre 1,5 e 1,9) 369 - terapia anticoagulante CI (RNI entre 2,0 e 3,0)
O tempo médio de duração de seguimento foi de 2,4 anos.
Episódio RNI (médio) TVP TEP
Grupo BI 1,8 252(68%) 117(32%) CI 2,4 227(62%) 142(38%)
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Resultados :Kearon C. N E J M 2003;349:631
HR = 2,8HR = 2,8
“Terapia anticoagulante de intensidade convencional é mais efetiva que de baixa intensidade na prevenção da TEV recorrente, sem aumentar o risco de sangramento”.
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Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425
Kearon C. N Engl J Med 2003;349: 631
(N=253) (N=255)
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8th ACCP Conference on Antithrombotic Therapy8th ACCP Conference on Antithrombotic Therapy
Chest -2008; 133( Suppl): 454S
Recomendações:Recomendações:
Primeiro episódio de TVP/TEP secundário a fator de risco transitório: ACO com AVK por pelo menos três meses (1A1A).
Primeiro episódio de TEP idiopático: ACO com AVK por pelo menos 6 a 12 meses (1A1A).
Sugerimos que pacientes com primeiro episódio idiopático de TVP proximal/TEP com fatores de risco de sangramento ausentes e com monitorizaçção fácil do ACO sejam considerados para terapia anticoagulante indefinida (1A1A).
Em pacientes com dois ou mais episódios bem documentados de TEP sugerimos anticoagulaçção indefinida (2A2A).
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D-Dimer Levels and Risk of Recurrent Venous Thromboembolism
Eichinger, Sabine MD; JAMA 2003;290:1071
A duração ideal da profilaxia secundária da TEV é desconhecida. Prolongar a ACO reduz as recorrências mas aumenta o risco de sangramento. O Dímero D é um indicador global de coagulação e fibrinólise.
Estudo prospectivo reunindo 610 pacientes com primeiro episódio de TEV idiopática (TVP prox. ou TEP) tratados com ACO por pelo menos três meses (média 8 meses).Três semanas após a retirada do ACO dosagem DD (Elisa). Tempo médio de acompanhamento 38 meses.
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Resultado Resultado : ocorreram 79 recorrências : 54 TVP e 25 TEP
A duração média de ACO nos dois grupos foi 7,8 e 8,3 meses (ns).
“Nosso estudo demonstra que pacientes com primeiro episódio de TEV idiopático e dosagem do DD<250ng/mL três semanas após a retirada do ACO, apresentam risco baixo de recorrência. Este grupo representa cerca de 1/3 do total”.
JAMA 2003;290:1071
11,5%
3,7%
P=0,001
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Dímero D como teste para determinar a duração da terapia Dímero D como teste para determinar a duração da terapia anticoagulante ( The Prolong Study) anticoagulante ( The Prolong Study)
Estudo prospectivo, multicêntrico, analisando pacientes com diagnóstico de primeiro episódio de TEV idiopático (TVP prox / TEP) tratados com ACO por no mínimo três meses.
DD medido por método quantitativoDD medido por método quantitativo
608 pacientes acompanhados por um período médio de 1,4 anos.
PalaretiG. N Engl J Med 2006;355:1780
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Conclusão:Conclusão:
“Pacientes com níveis anormais de DD um mês depois de descontinuar a ACO têm uma incidência significativamente aumentada de recorrência de TEV, que pode ser reduzida pela retomada da anticoagulação”.
PalaretiG. N Engl J Med 2006;355:1780
Resultado DD normal (n=385)
DD anormal sem ACO (n=120)
DD anormal com ACO (n=103)
Nº de eventos
24 (6,2%)
18 (15,0%)
3 ( 2,9%)
Nº de eventos / 100pac-ano
4,4 10,9 2,0
Sangr. maior
0 0 1
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HR=2,0 (IC 1,3-8,0)
508 pacientes do estudo PREVENT acompanhados por 2,1 anos em uso de anticoagulação de baixa intensidade ou placebo. A randomização ocorreu em média 7 semanas após o episódio de TEV.
1/3 dos pacientes 1/3 dos pacientes DD > 500 ng/mLDD > 500 ng/mL
“Em pacientes com TEV idiopática, medida do DD pode ser útil na estratificação de risco de recaída.”
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Estudo prospectivo avaliando 400 pacientes portadores de primeiro episódio de TVP idiopática. Ao término da ACO pacientes eram submetidos a US compressivo MIs ( 48,6% + p/obstrução venosa residual ). Após aproximadamente 30 dias era feita dosagem do DD com corte >500ng/mL (56,4% +). Tempo de seguimento: dois anos. Recorrência total de TEV : 67/400 (16,7 %). HR para recorrência em casos de DD >500ng/mL foi de 3,2 (p<0,0001) e de 1,2 (ns) para presença de obstrução venosa residual ao US.
Risco de recorrência de TEV com a retirada do ACO Risco de recorrência de TEV com a retirada do ACO Cosmi B. Thromb Haemost 2005;94:969.
DD anormal é fator de risco independente de recorrência de TEV. Obstrução venosa residual ao US não altera o risco de recorrências.
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Pernod G et al. N Engl J Med 2007;356:421-423
Chronologic Sequence of D-Dimer Levels in a 46-Year-Old Man Receiving Oral Anticoagulation Therapy after Three Unprovoked Proximal Deep-Vein
Thromboses (DVTs)
O paciente se negou a permanecer em uso ACO após 6 meses de tratamento.
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Circulation 2004;110: supplement
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2008;179:417
Pacientes (646) com primeiro episódio de TVP ou TEP após 5 a 7 meses de tratamento correto foram acompanhados prospectivamente.
Masculino 19% VTE 72semanas
Risco anual 13,7%
Feminino 8,9%VTE 84semanas
Risco anual 5,5% (p<0,001)
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Estudo prospectivo de coorte avaliando 2731 pacientes tratados com ACO durante um período de cinco anos, num total de 5044 tratamentos-ano no norte da Suécia.
Risco anual de S Maior S Fatal
Cl.Hemat. 4,1% 0,57%
Cl.Local 3,9% 0,76%
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Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425.Ridker PM. N Engl J Med 2003;348: 1425.
Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Anticoagulation Therapy for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized Atrial Fibrillation: How Well Do Randomized Trials Translate Into Clinical Practice?.Trials Translate Into Clinical Practice?.
Alan SG. JAMA 2003; 290 :265.Alan SG. JAMA 2003; 290 :265.
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Renato MacielRenato Maciel