2019.01.21.

1

Antibiotikum-profilaxis a háziorvosi és a fogorvosi praxisban

Székely ÉvaJahn Ferenc Dél-pesti Kórház

PRACTIMED-GAINBudapest, 2019. január 18-19.

Agenda

•Endocarditis profilaxis

•Profilaxis a GI traktus endoszkópos beavatkozásainál

•Fogászati beavatkozások profilaxisa

2019.01.21.

2

Endocarditis-profilaxis

•Az antibiotikum-profilaxis használta a bakteriális endocarditis megelőzésére sokkal inkább elméleti alapokon nyugszik, mint klinikai vizsgálatok eredményein� trombus az endotélen

� a trombus szekunder infekciója bakterémia során

� a baktérium szaporodása, vegetáció kialakulása

Wilson W et al. Circulation 2007;116(15):1736.

2019.01.21.

3

A revízió elméleti alapja

•Az IE kialakulása legnagyobb valószínűséggel a mindennapi aktivitás során létrejövő bakterémiák eredménye sokkal inkább, mint fogászati, GI vagy GU beavatkozásoké

•A profilaxis rendkívül kevés esetben védi ki az IE kialakulását

•Az antibiotikum adásával összefüggésbe hozható mellékhatások meghaladják a haszon értékét

•A száj higiénéjének fenntartása sokkal fontosabb, mint a profilaktikus antibiotikum

2019.01.21.

4

A fogazat és a bakterémia

•Fogmosás, fogselyem használata 20-68%

•Fogpiszkálás 20-40%

•Rágás, beszéd 7-51%

•Fogkőeltávolítás 70%

•Foghúzás 100%

Li X et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:547.

A revízió – nem csak elméleti –alapjai•Az endocarditisek <5%-át előzi meg fogászati

beavatkozás� és kérdés az ok-okozati összefüggés

•IE előfordulása� 1:11.000 műbillentyűs beteg profilaxis nélkül

� 1:54.000 natív billentyűkön profilaxis nélkül

� 1:150.000 profilaxis alkalmazásával

•A profilaxis hatékonysága nem 100%� a kórokozó 63%-ban érzékeny volt a profilaktikumra

Tubiana S et al. BMJ 2017;358:j3776. – Duval X et al. Clin Infect Dis 2006;42(12):e102. –Durack DT et al. JAMA 1983;250(17):2318.

2019.01.21.

5

Ergo…

•Profilaxis alkalmazása ésszerű � a legnagyobb rizikójú betegeknél

▪ IE kialakulás

▪ következmény

� a legnagyobb valószínűséggel bakterémiával járó beavatkozások előtt▪ potenciálisan endocarditist okozó baktérium

A legnagyobb rizikójú betegek

•Műbillentyű

•Műanyag eszközzel plasztikázott billentyű

•Korábbi IE

•Veleszületett szívbetegségek (CHD)� nem rekonstruált, cianózissal járó CHD

� javított CHD sönt v. regurgitáció visszamaradásával a műanyag folt v. eszköz oldalán

�műanyag felhasználásával rekonstruált CHD, a műtét után 6 hónapig

•Regurgitáció billentyűhiba miatt, transzplantált szívben

2019.01.21.

6

A legnagyobb rizikójú beavatkozások•A gingivát, a periapikális régiót érintő, a

szájnyálkahártyát sértő beavatkozások� legnagyobb IE rizikó (azt gondoljuk)

•Légutak nyálkahártyáját sértő beavatkozások

•Fertőzött bőrt, bőrfüggeléket, lágyrészeket érintő beavatkozásoknál

Profilaxis az IE kivédésére nem javasolt•GI és GU traktust érintő beavatkozásoknál

•Hüvelyi szülés és császármetszés� ha nincs infekció az érintett területen

2019.01.21.

7

Mi történt az új időszámításban?(2007. új AHA guideline)

•Medicare adatok, 2003-15.

•Jelentősen csökkent a profilaxisra felírt antibiotikum� közepes rizikójú betegek

•Növekedett az IE előfordulása�magas rizikójú betegek

Thornhill MH J Am Coll Cardiol. 2018;72(20):2443. - Dayer MJ et al. Lancet 2015;385(9974):1219.

•jobb diagnosztika•több magas rizikójú beteg•gyakoribb veszélyt jelentő beavatkozás•nem megfelelő kódolás

Mi történt az új időszámításban?

•10 vizsgálat metaanalízise

•Ellentmondásos adatok� növekszik az IE előfordulása

� nem szignifikáns

� ok okozati összefüggés nem igazolható

•„Az elérhető bizonyítékok alapján továbbra is az IE profilaxis új megközelítése javasolt.”

Cahill TJ et al. Heart 2017;103(12)937.

2019.01.21.

8

Mindeközben a NICE* (UK)

•2008. IE profilaxis teljes elhagyása� havonta 35 új esettel több

•2016. protokoll revízió� "Antibiotic prophylaxis against infective

endocarditis is not recommended routinely for people undergoing dental procedures„

*NICE National Institute for Health and Care Excellence

Dayer MJ et al. Lancet 2015;385(9974):1219.

1. Az aszimptomatikus bakteriuriát ne kezeld antibiotikummal

2. Kerüld az antibiotikum-felírást a felsőlégúti infekciókban

3. Az alsóvégtagok stasis dermatitis-énekkezeléséhez ne használj antibiotikumot

4. Hasmenés hiányában ne keress Clostridiumdifficilét

5.5. MitrálisMitrális prolapsusbanprolapsusban ne alkalmazz ne alkalmazz

endocarditisendocarditis profilaxistprofilaxist

2019.01.21.

9

•Bakterémia legnagyobb rizikója� nyelőcsőtágítás

▪ 12-22%

� varix sklerotizáció▪ 14,6%

� ERCP obstrukció mellett▪ 18%

•Önmagában IE profilaxis nem kell

Gastrointest Endosc 2015;81(1):81.

Antibiotikum-profilaxis GI endoszkópos beavatkozásokhoz•Cél a lokális infekciók megelőzése

� bakterémiától független

� nem csak endocarditis kórokozók

2019.01.21.

10

Antibiotikum-profilaxis GI endoszkópos beavatkozásokhozBeavatkozás AP

ERCPobstrukció megoldásaobstrukció nem oldódik meg

nemigen

EUS FNBfelső GI traktus, solid terimealsó GI traktus, solid terimemediastinalis cisztapancreas ciszta

nemnem

igenigen

PEG behelyezés igen

Cirrhosis akut GI vérzéssel igen

Bármilyen endoszkópos beavatkozásszintetikus érgraft és egyéb intravasculáris eszközizületi protézis

nemnem

Alsó GI traktus endoszkópos beavatkozásperitoneális dialízis igen

Antibiotikum-profilaxis a fogászati gyakorlatban•IE

•Profilaxis izületi protézist viselőknél

•Lokális infekciók (SSI) kivédése

•Biszfoszfonát-kezelés – osteonekrózis?????

����

2019.01.21.

11

•Általánosságban, antibiotikum-profilaxis nem ajánlott

▪ evidencia, hogy fogászati beavatkozás nem okoz protézis infekciót

▪ evidencia, hogy az antibiotikum-profilaxis nem védi ki a protézisinfekciót

▪ az antibiotikum-adásnak vannak veszélyei

▪ az antibiotikum-adás haszna nem múlja felül a veszélyeit a legtöbb beteg esetében

▪ egyedileg mérlegelni lehet és kell

Sollecito TP et al. JADA 2015;146(1):11.

„For patients with a history of complicationsassociated with their joint replacement surgerysho are undergoing dental procedures…… prophylactic antibiotics should only be considered after consultaions with the patientand orthopedic surgeon.*

Sollecito TP et al. JADA 2015;146(1):11.

2019.01.21.

12

Műtéti sebfertőzés megelőzése

•A kérdés nem tisztázott� nem tiszta műtét ! ?

•Nem kell rutinszerűen antibiotikum-profilaxist adni minden műtéti beavatkozáshoz

•Lokális antiinfektív ellátás� aszepszis

� antiszepszis

� szájhigiénia

Sancho-Puchades M et al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14(1):e28.

Állkapocs csontnekrózis biszfoszfonát kezelés mellett

Budapest, 2018. január 16.

http://semmelweis.hu/fszoi/files/2018/01

2019.01.21.

13

Állkapocs csontnekrózis biszfoszfonát kezelés mellett•…..„A profilaxisban két beteg populáció

említendő, egyik a szívbelhártyagyulladásra hajlamosak és a másik a biszfoszfonáttalkezeltek.”

•„…ha a beavatkozás előtt 2 hónapra felfüggesztjük a terápiát, az csökkentheti a szövődmény kialakulását. Viszont még ez sem mentesít az antibiotikum védelem alkalmazásától. Az antibiotikum-védelmet a beavatkozás előtt 1-2 nappal meg kell kezdeni és a beavatkozás után két hétig folytatni kell.”

Állkapocs csontnekrózis biszfoszfonát kezelés mellett•52-65%-ban foghúzás előzi meg

•Csontot is érintő daganatos betegeken a leggyakoribb

•Megelőzése� jobb fogászati ellátás

� rendszeres fogászati vizsgálat

� jobb szájhigiénia

Berenson JR. https://www.uptodate.com (Accessed on February 15, 2018.)