Antibioticoterapia inf. abdominais
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Transcript of Antibioticoterapia inf. abdominais
Infecções intra-
abdominais
Renato S. Grinbaum
CCIH do Hospital da Beneficência Portuguesa de São
Paulo
QUADRO CLINICO
Febre baixa
Constipação
Dor abdominal em flanco esquerdo
Distensão abdominal
Discreta leucocitose e linfopenia
Caso clínico
� Paciente com diagnóstico de diverticulite, acompanhada de abscesso peridiverticular
� Tratamento cirúrgico (Não pergunte muito para o infectologista!)
História prévia
� Duas vezes no PS por disúria nos últimos três meses
� Foi receitada ciprofloxacina nas duas vezes
� Paciente diabética
� Sem admissões recentes
Questão
Infecções intra-abdominais são todas iguais?
1. Sim
2. Não
3. Sei lá, pergunte para o cirurgião
Os Cinco Principais Tipos de IIACs
Peritonite Infecções do
trato biliar
Abcessos intra-
abdominais
DiverticuliteApendicite
Jejuno Íleo distal
Enterobactérias 102 103,5-106,3
Bacteroides sp. 0 103,1-108,8
Estreptococos 102-104,2 102-106,3
Lactobacilos <102 103-104
Anaeróbios gram-positivos <102 102-103
Heemken R & Hau T - Upper gastrointestinal surgery and the appendix. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 61-62.
Bacteriologia do intestino
PeritonitesPrimária
Secundária
Pós-operatóriaTraumatismoPerfuraçãoDiálise
Terciária
Pós-operatórioSuper-infecção
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:62–8
NC16-38%Perfuração de sigmóide
10%
0,6-1,8%
17%
2-14%
Letalidade no idoso
NCColangite
0,8-4,4%Colecistite
6%Diverticulite
NCApendicite
Letalidade no jovem
Situação
Fatores de risco clínicos para predição de falha de
controle da fonte no tratamento da IIA
� Atraso na intervenção inicial (>24 h)
� Gravidade (APACHE II > 15)
� Idade avançada
� Comorbidade/grau da disfunção de órgãos
� Hipoalbuminemia
� Desnutrição
� Grau do envolvimento peritoneal/peritonite difusa
� Impossibilidade de controle completo da fonte
� Presença de neoplasia
Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
Tratamento de abscessos sem drenagem
cirúrgica
Fator de risco OR Valor de p
Tamanho > 5cm 37,7(2,1-691) ,0003
> 1 agente 5,18(1,54-17,5) ,014
Presença de gram(-) 3,39(1,3-8,77) ,022
Bamberger – Clin Infect Dis 1996; 23(3): 592-603
Tratamento cirúrgico
� Tratamento cirúrgico pode ser suficiente, quando não existem sinais sistêmicos
� Procedimentos indicados� Descompressão do cólon
� Fechamento de perfurações e excisão de segmento doente
� Drenagem de qualquer coleção
Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035
Imagem
� Exames de imagem para investigação são desnecessários quando intervenção imediata será realizada ou sinais de peritonite difusa (B-III).
� Em adultos que não sofrerão laparotomiaimediata, tomografia computadorizada (CT) é a modalidade de imagem de escolha para determinas a presença de uma infecção intra-abdominal e sua fonte(A-II).
Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
Questão
Coletar culturas?
1. Sim
2. Não
3. Só quando tiver infecção
Coleta de culturas
� Hemoculturas não fornecem informações adicionais e não devem ser coletadas rotineiramente (B-III).
� Se o paciente está toxemiado ou clinicamente instável, hemoculturas são indicadas para ajudar a determinar o tempo de antibioticoterapia (B-III).
� Para infecções adquiridas na comunidade, não há benefício na coleta de material para gram(C-III).
Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9
Clinical specimen
Micro-organism Abscess Appendicitis Diverticulitis Peritonitis Biliary tract Pancreatitis
Staphylococcus 17 2 5 9 6 4
E coli 15 2 5 6 7 1
Candida 8 2 4
Streptococcus 5 5 1 1
Proteus species 7 1 2 1 2
Enterococcus 5 2 3
Klebsiella 1 2 3 3
Morganella 1 5
Enterobacter 3 2
Pseudomonas 1 1 2
Micrococcus 1
Acinetobacter 1
Aerococcus 1
Citrobacter 1
Corynebacterium 1 1
Gemella 1
Total 64 13 21 27 21 13
Santos - AJIC 2003; 31(3): 135
Clinical Infectious Diseases 2002; 35(Suppl 1):S112–8
Pergunta: Qual esquema da sua
preferência?
1. Ciprofloxacina + metronidazol
2. Amicacina + metronidazol
3. Ceftriaxona + metronidazol
4. Ertapenem
5. Piperacilina-tazobactam
6. Imipenem
Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
Guia IDSA
Dúvidas
� Cobrir enterococos sempre?
Enterococo em peritonitePresente em 42/200 casos (21%)
Em apendicite perfurada não houve nenhum isolamentoSitges-Serra - Br J Surg 2002; 89(3): 361
11
50
23
0
20
40
60
% c
om
En
tero
coco
iden
tific
ado
Comunitária Hospitalar Abscesso (C/H)
Tipo da infecção
Papel do Enterococo
� Presente em 20% das infecções polimicrobianas� Terapêutica seletiva para E. coli e B. fragilis: sucesso, com redução da contagem de colônias de enterococos
� Modelos em cobaias: enterococo propicia formação do abscesso, bacteremia e perda de peso
� Relatos de abscessos secundários, quando falta terapêutica específica
� O tratamento do enterococo é preferido nas situações de risco
Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035
A gravidade da doença interfere na
escolha do antibiótico?
1. Sempre
2. Não
3. Só não uso uns poucos de baixa potência
Cefepime/metronidazolCefepime/metronidazol x x imipenemimipenem--cilastatinacilastatinaApache Apache éé o o preditorpreditor de de falhafalha
0
10
20
30
40
50
60
0-4 (N=55) 5-9 (N=88) 10-14 (N=44) 15-19 (N=16) > 19 (N=14)
% falhas
BarieBarie et al. Arch et al. Arch SurgSurg 1997;132:12941997;132:1294--13021302N=217N=217
EnsaiosEnsaios cIAIcIAIApache Apache mméédiodio baixobaixo
� Ertapenem� Solomkin et al. NR
� Namias et al. 7
� Tigeciclina� Ellis-Grosse et al. 6
� Moxifloxacina� Malangoni et al. 6
Esquemas diferentes para tratamento da infecção grave••poucapouca evidênciaevidência parapara infecinfecççãoão grave?grave?••HipervalorizaHipervalorizaççãoão do do papelpapel dada Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa??
Quando cobrir Pseudomonas?
1. Sempre que crescer na cultura
2. Nas infecções graves hospitalares
3. Em todos os pacientes
4. Nos mais feinhos
Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9
Risk Factors for P. aeruginosa Noted in Guidelines for IntraabdominalInfections*
� Intraabdominal Infections (Clin Infect Dis
2003;37:997-1005)
� Postoperative infections� Communities with “inexplicably high” P.
aeruginosa rates in intraabdominal infections (Surg Gynecol Obstet 1985;161:303–307)
*Comment in the guidelines of the Surgical Infection Society (SIS):“. . . resistant gram-negative organisms such as Pseudomonas sp. are more commonly encountered in higher-risk patients” (Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175–233)
Multidrug-Resistant P. aeruginosa Linked to Overuse of Traditional Antibiotics with Antipseudomonal Activity
� Caso controle (2 anos (N=2613) Paris, França
� Uso prolongado de drogas anti-pseudomonas (Ciprofloxacina!)� Maior emergência de P. aeruginosa MDR
� Sugestão: evitar drogas com ação anti-pseudomonas
Paramythiotou E et al. Clin Infect Dis 2004;38:670–677
Para cobrir bactérias resistentes
� Faça somente duas perguntas
1. Paciente usou antibiótico de amplo espectro recentemente?
2. Paciente esteve internado, ou em cuidados invasivos de saúde recentemente?
Questão
Quanto tempo tratar?
1. 14 dias
2. 28 dias, para ficar bastante tempo no hospital
3. Até que o cirurgião nos separe
Proposta para duração da antibioticoterapia
Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41.
Grupo Exemplo Duração
1. Contaminação precoce Trauma de cólon, Dose única
(<12-24h) úlcera perfurada
2. Inflamação focal Gangrena localizada, Dose única
sem perfuração apendicite, colecistite
3. Inflamação regional Colecistite ou flegmão Poucos dias
extensa sem pus por apendicite graves
4. Supuração local Abscesso diverticular Sem ATB após
ou do apêndice Deixar aberto
Dreno
5. Peritonite purulenta Peritonite severa Falha após uma
generalizada pós-operatória semana indica
investigação
Antibioticoterapia curta estudada em várias
situações Exemplos
� Apendicite não complicada� Dose única - Mui – ANZ Journal of Surgery. 75(6):425-
428, June 2005.
� Apendicite complicada� Afebril, <3% bastões - Hoelzer – PDIJ 18(11), 1999:
979-982
� Peritonite e infecções graves - Schein Br J
Surg 1994; 81: 989-991.
Obrigado!