Antibiothérapie aux urgences -...
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Antibiothérapie
Urgences adultes
Sept28
Antibiothérapie en FranceDans les établissements de santé
21 M de boites ( 2012)
158 000 infections à BMR
12 500 decès (BMR)
Antibiotique :4 patients hospitalisé sur 10 (2010)
Antibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE
Missions de l’Urgentiste prescripteur
1. Administrer un traitement le plus efficace possible dans les meilleurs délais, adaptés à chaque situation ;
2. Assurer les bases du diagnostic 3. Garantir le meilleur rapport bénéfice/risque pour le patient4. Usage « maîtrisé » des antibiotiques
Antibiothérapie probabiliste≠ a l’aveugle
Antibiothérapie finalement assez « ciblée »
Pour un diagnostic qui, lui, est « probable »
Le patient « infecté » vu aux urgencesDe quoi parle -t- on?
Présentation clinique • peu spécifique
Histoire naturelle de la maladie • À connaître ++
Réflexion : les patients consultent-ils très tôt? Ou très tard?
Contage infecteiux
IncubationDébut des
SymptômesPhase
complèteT+ J
Appel MT/samu
consultation
consultation
Antibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE
Le patient « infecté » vu aux urgencesDe quoi parle -t- on?
Présentation clinique • peu spécifique
Histoire naturelle de la maladie • À connaître ++
Réflexion : les patients consultent-ils très tôt? Ou très tard?
Contage infecteiux
IncubationDébut des
SymptômesPhase
complèteT+ J
Appel MT/samu
consultation
consultation
Antibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE
Prise en charge des infections aux urgencesDe quoi parle -t-on?
• Sites les plus fréquents
• 1981 malades• 37 % infections respiratoires• 20.4 % urinaires• 18.6 % Cutanées• 12 % ORL
• Hospitalisations : 55%• changement de prescription : 21%
EL KARRAHTE et al, 2003
Antibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE
Antibiothérapie en urgence
Antibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE
L’antibiothérapie « urgente » à l’hôpital
Antibiothérapie en urgence
SMA/SAU
Chirurgie
Medecine
Antibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE
Antibiothérapie en urgenceAntibiothérapie dans l’heure ou dans les 3 heures
1. pronostic vital ou fonctionnel est en jeu (par exemple, méningite) ;
1. signes de gravité, témoignant d'une ou plusieurs défaillances viscérales consécutives à l'infection (sepsis grave ou choc infectieux) ;
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Antibiothérapie en urgenceAntibiothérapie dans l’heure ou dans les 3 heures
Tableau AIGU + « ALLURE » infectieuse
Terrain fait redouter une évolution rapidement défavorable )
• chez le splénectomisé, ou asplénie fonctionnelle (drépanocytose),
• à visée anti-pneumococcique (amoxicilline ou céfotaxime )
• patients neutropéniques• chez le greffé de moelle
• chez la femme enceinte• (pyélonéphrite, listériose, etc.)
• diabétique décompensé • Cirrhotique
aucun bénéfice à retarder le traitement devant une situation de diagnostic simple et rapide (par exemple, pyélonéphrite aiguë).
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Antibiothérapie en urgenceAntibiothérapie dans l’heure ou dans les 3 heures
• Purpura fébrile
• Syndrome méningé fébrile
• Syndrome infectieux avec défaillance d’organe
• Pyélonéphrite aigue (et oui…)
• Infection grave de parties molles• Etendue du placard inflammatoire, douleur, hypoesthésie, bulle, ecchymose
• Toute fièvre aigue chez un toxicomane (même un ancien toxicomane)• Anti staphylocoque
Indications formelles
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Antibiothérapie aux urgences
Antibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE
Idée simple n°2 :
Tout traiter avec 3 antibiotiquesOu presque
• OXACILLINE IV
• AMOXICILLINE IV puis per os
• CEFOTAXIME /CEFTRIAXONE IV
• VANCOMYCINE IV
• GENTAMYCINE
• FLAGYL
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Principes généraux de l’antibiotherapie aux urgences
• Dans quelle situation suis-je?• Probabiliste >> adaptée
• Idées simples : Séparer en 3 groupes
AMOXICILLINE
+ A.CLAVULANIQUE
C3G + FLAGYL
PIPERACILLINE + TAZOBACTAM
OXACILLINE
CEFAZOLINE
VANCOMYCINE
Peau:• Staphycoloque epidemidis• propionibacterium
Bacteriémie d’où vient cette bacterie?
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ChoixAntibiogrammeQuel que soit
le site de l’infection
Infection à staphylocoque
Staphylocoque « sensible »
OXACILLINE IV
100 à 150 mg/kg
Endocardite : 12g/j
CEFAZOLINE
1gx3/j= 3g
2gx3/j = 8 g
Staph « résistant » à la methicilline
VANCOMYCINE
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ChoixAntibiogrammeQuel que soit
le site de l’infection
Infection à staphylocoque
Staphylocoque « sensible »
OXACILLINE IV
100 à 150 mg/kg
Endocardite : 12g/j
CEFAZOLINE
1gx3/j= 3g
2gx3/j = 8 g
Staph « résistant » à la methicilline
VANCOMYCINE
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ChoixAntibiogrammeQuel que soit
le site de l’infection
Infection à staphylocoque
Staphylocoque « sensible »
OXACILLINE IV
100 à 150 mg/kg
Endocardite : 12g/j
CEFAZOLINE
1gx3/j= 3g
2gx3/j = 8 g
Staph « résistant » à la methicilline
VANCOMYCINE
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ChoixAntibiogrammeQuel que soit
le site de l’infection
Infection à staphylocoque
Staphylocoque « sensible »
OXACILLINE IV
100 à 150 mg/kg
Endocardite : 12g/j
CEFAZOLINE
1gx3/j= 3g
2gx3/j = 8 g
Staph « résistant » à la methicilline
VANCOMYCINE
Dose de charge de 15 mg/kg sur 1 heurePuis 30 à 40 mg/kg par la suite
En pratique pour un patient de 70 kg:J1 : 1g sur 1 heure puis 1 g sur 23hJ2+ : 2g/24 h
Bacteriémie à SAMS
Mortalité : 37 ( vancomycine )vs 11%
TTT par vancomycine = facteur de risque indépendant de mortalité• OR = 3,3 (1,2 – 9,3)
Questions fréquentes
1. Quand faire une bithérapie?
2. Les Céphalosporines sont elles actives sur le staphylocoque?
3. Traitement probabiliste de l’endocardite?
4. Erésipèle au urgences et place de la dalacine
5. Antibiothérapie chez le patient VIH aux urgences
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Bithérapie?
• En théorie • Diminuer l’inoculum
• Infections réputées difficile à traiter( IOA)
• Doute sur plusieurs portes d’entrées d’emblée
• Situation classique mais présence d’une autre porte d’entrée ( staphylocoque)• Ex : eresyplele avec plaie
• « Infection urinaire » mais sur Bricker (staph)
• En pratique : courante• Infections réputées difficiles à traiter
• Infections ostéo-articulaires
• Endocardites
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Plusieurs portes d’entrée probables
• Aplasie fébrile chez un patient avec PAC
• Erésipèle avec plaie
• Abcès cérébral• Foyer infectieux dentaire?
• Bactériémie digestive?
• Endocardite (abcès cérébral, infarctus rénal et abcès pulmonaires)
• Brèche méningée ? antécédent de traumatisme crânien
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Spectre d’activité des céphalosporines
Slide : Mylène MailletSlide : Erice FIRREAntibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE
Aide thérapeutiquePrincipaux « trous » antibiotiques
Antibiotique Inactif sur
Cefotaxime ou ceftriaxone 1. Staph meti-R (SARM)2. Enterocoque3. ANAEROBIES4. Listeria5. intracelullaires
Flagyl
Rovamycine
Amoxicilline ouCloxacilline outazocilline
Staph meti-R ( SARM)
Fluoroquinolones SARMEnterocoquesAnaerobiesListeria
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Aide thérapeutiqueSituations fréquentes
( non graves)Antibiothérapie probabiliste
aux urgencesNotes
Erésipèle• Sans plaie• Avec plaie• Plaie + contact osseux
• Amoxicilline• Amoxicilline +…• temporiser
• DALACINE ?• - Biopsie osseuse
Endocardite infectieuse ? - -
Aplasie fébrile CEFOTAXIMETAZOCILLINE
+ vancomycine si PAC
Infection sur cathéter VANCOMYCINE
IU+/-pneumopathie CEFOTAXIME 1g/8h + rovamycine Attention : 80 %
Syndrome inflammatoire isolé « Temporiser » - -
Fièvre isolée ( pas de terrain à risque)
« Temporise » - • IU du sujet âgé• Endocardite, infection de
sonde de PM• Néoplasique• Paludisme• Infection de prothèse
vasculaire• Prothèse orthopédique
Traitement probabiliste de l’endocarditeDiscussion
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Aide thérapeutiqueSituations fréquentes
( non graves)Antibiothérapie probabiliste
aux urgencesNotes
Erésipèle• Sans plaie• Avec plaie• Plaie + contact osseux
• Amoxicilline• Amoxicilline +…• temporiser
• DALACINE ?• - Biopsie osseuse
Endocardite infectieuse ? - -
Aplasie fébrile CEFOTAXIMETAZOCILLINE
+ vancomycine si PAC
Infection sur cathéter VANCOMYCINE
IU+/-pneumopathie CEFOTAXIME 1g/8h + rovamycine Attention : 80 %
Syndrome inflammatoire isolé « Temporiser » - -
Fièvre isolée ( pas de terrain à risque)
« Temporise » - • IU du sujet âgé• Endocardite, infection de
sonde de PM• Néoplasique• Paludisme• Infection de prothèse
vasculaire• Prothèse orthopedique
Attention : les pièges
• 80% des ECBU sont… positifs chez le sujet âgé
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Attention : les pièges
• 80% des ECBU sont… positifs chez le sujet âgé
• Radio de thorax : face + PROFIL
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Attention : les pièges
• 80% des ECBU sont… positifs chez le sujet âgé
• Radio de thorax : face + PROFIL• Plaie chronique récidivante avec présentation rassurante ostéite
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Attention : les pièges
• 80% des ECBU sont… positifs chez le sujet âgé
• Radio de thorax : face + PROFIL• Plaie chronique récidivante avec présentation rassurante ostéite
• AEG chez un valvulaire : endocardite ?
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Attention : les pièges
• 80% des ECBU sont… positifs chez le sujet âgé
• Radio de thorax : face + PROFIL• Plaie chronique récidivante avec présentation rassurante ostéite
• AEG chez un valvulaire : endocardite ?
• Fièvre isolée
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Quinolones
• En principe : pas d’indication aux urgences
• Privilégier les C3G
• 2ème famille d’antibiotiques la plus prescrite à l’hopital
• MPU ou UHCD• relais de l’antibiothérapie dans la pyélonéphrite
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Infection et Patient VIH aux urgences
• Interne : obtenir rapidement le
taux de CD4• 200 élimine la majorité des infections
opportunistes
• RXT +++• Evoquer : pneumocystose, tuberculose,
pneumocoque• Une RXT normale est compatible avec
une pneumocystose
• ECG : • troubles de conduction/ repolarisation• SCA lié au IP• Myocardiopathie par infection à CMV
• Suspicion de pneumocystose• À jeun en vue de la fibroscopie• Débuter antibiothérapie sans attendre
la fibro• BACTRIM IV : 12 ampoules /j
• Pa02 < 75 MmHg : solumedrol 1mg/kg
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Infection et patient VIH aux urgences
• Signes neurologiques• Scanner avec injection de pdc• Cd4< 200 : toxoplasmose, TB• Quel que soit le taux de CD4 :
lymphome AVC• TDM normal : PL ++
• Signes digestifs : • Candidose buccale• Pathologie à CMV et CMV :
cryptococcose, pancreatite, cholangite
• Signes cutanés• Toxicité Bactrim, des ARV ( sustiva,
Viramune)
• Syphylis
• Zona herpes
• Défaillance multi viscérale:• infection opportuniste
• Penser à l’acide lactique due au ARV
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Retour d’expérience et avis d’expert
Message du Pr Tristan FERRY
1. Pas d’antibiothérapie en urgence
2. Choc septique1. Hémocultures
2. Ponction si possible
3. Débuter une antibiothérapie
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• Pas d’angoisse car pas de jugement
• Continuer à être systématique• PL• Hémocultures
• Fièvre ou notion de fièvre à l’interrogatoire• Syndrome inflammatoire sans fièvre +++
• TR
• Rocephine + oflocet : pas d’interêt
• Ne pas hésiter à « temporiser » : IOA
• L’amoxicilline reste un très bon antibiotique ++
• 3 piliers:• Amoxicilline• CEFOTAXIME >> ceftriaxone• OXACILLINE ( ou CEFAZOLINE)
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Take home message
• Antibiothérapie du choc septique : Penser « bactérie » avant de penser « gravité »
• Radio de thorax : face + profil• Penser aux « champignons »
• Patient sévère et immunodéprimé
• Accident de moto grave + fossé ( terre) + plaie ouverte
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Perspectives?
• Projets à venir • Calendrier des épidémies infectieuses saisonnières de la région ?
• Guide de l’antibiothérapie probabiliste : aide à la prescription
• Journées « urgences infectieuses » de Vienne ?• Gestes (ponction articulaire, PL, etc…)
• Quizz antibiothérapie
Antibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE
Recommandations disponibles
• SPILF
• EPILLY
• SFAR
• Endocardites
• Infections de prothèses : HAS
• ANTIBIOCLIC
• IDSA (infections sur catheter)
MERCIAntibiothérapie aux urgences - L.ADELAIDE