Antibatterici nelle infezioni del tratto gastroenterico.
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Antibatterici nelle infezioni del tratto
gastroenterico
Terapia dell’ulcera gastrica da H. pylori
tetraciclina metronidazolo bismuto salicilato
tetraciclina claritromicina bismuto salicilato
amoxicillina claritromicina bismuto salicilato
amoxicillina claritromicina bismuto salicilato
claritromicina metronidazolo omeprazolo
amoxicillina claritromicina
claritromicina omeprazolo
amoxicillina omeprazolo
Principali agenti eziologici delle enteriti
Intossicazioni In pazienti In viaggio Negli asili
alimentari immunocompromessi
St. aureus Salmonelle E. coli Rotavirus
Cl perfrigens Cytomegalovirus Salmonella Shigella
Salmonella Cl difficile Yersinia Giardia lamblia
Campylobacter Myc avium Helicobacter Criptosporidium
Yersinia Cryptosporidium Giardia lamblia
Cl botulinum Isospora belli
Bacillus cereus Strongyloides
Vibrio cholerae
Aeromonas
Diarrea del viaggiatorePatogeni più comuni
Escherichia coli 40%Shigella 10%Campylobacter 3%Protozoi 5% Virus 10%
Page, Integrated Pharmacology, 1999, p 312
La diarrea
• malattia cronica (es. patologie infiammatorie intestinali, malassorbimento,
anormalità metaboliche)
• infezioni• farmaci
• fattori psicologici
Le cause
è un sintomo
stimolazione della secrezione intestinale (tossine)
incremento del carico osmotico intraluminale (virus)
alterato riassorbimento di acqua e sodio
aumentata escrezione di liquidi da parte dell’intestino
Meccanismi responsabili della diarrea acuta di origine infettiva
•NaCl 3.5 g/litro
•KCl 1.5 g/litro
•Na citrato 2.9 g/litro
•Ione cloruro 80 mmoli/litro
•Glucosio 20 g/litro
Soluzione di reidratazione orale (OMS)
Terapia mirata delle enteritiTerapia mirata delle enteriti
segue
Terapia mirata delle enteritiTerapia mirata delle enteriti
Classificazione dei sulfamidici
Farmaco T/2A breve durata d’azione Sulfanilamide,
Sulfadiazina, Sulfisossazolo
< 7 h
A media durata d’azione Sulfametossazolo 12-18 h
A lunga durata d’azione Sulfametossipiridazina
Sulfadimetossina
> 24 h
Ad azione ultra-ritardo Sulfadoxina > 60 h
Scarsamente assorbiti (sulfamidici intestinali)
Sulfaguanidina, Sulfasalazina
Indicazioni cliniche dei sulfamidici
• Infezioni acute delle basse vie urinarie (co-trimossazolo)• Esacerbazione della bronchite cronica da
patogeni sensibili (co-trimossazolo) • Nocardiosi (co-trimossazolo) • Polmonite da Pneumocystis carinii (co-trimossazolo) • Diarrea del viaggiatore (co-trimossazolo) • Infezioni malariche farmacoresistenti
(sulfadoxina)• Toxoplasmosi (sulfadiazina + pirimetamina)
Assorbimento gastrointestinale rapido e pressochè completo ad eccezione dei sulfamidici intestinali
Emivita e legame farmacoproteico variabile.
Buona diffusione tissutale (polmone, bronchi, CSF, placenta, latte).
Biotrasformazione (acetilatori lenti e rapidi).
Eliminazione per filtrazione glomerulare.
Farmacocinetica dei Sulfamidici
Effetti indesiderati dei Effetti indesiderati dei Sulfamidici Sulfamidici (1)(1)
disturbi gastrointestinali: dolenzia, nausea, vomito, diarrea
reazioni allergiche: esantema, dermatite, congiuntivite, febbre, eritema nodoso, sindrome di Steven-Johnson, sindrome di Lyell, lupus eritematosus, fotosensibi-lizzazione
danno renale: albuminuria, ematuria, oliguria
Effetti indesiderati dei Sulfamidici (2)
ittero (prematuri e neonati)
alterazioni emopoietiche: anemia emolitica (deficit di G6PD), anemia megaloblastica, agranulocitosi
disturbi neurologici: raramente mioclonie, polinevrite (sulfafenazolo)
CO-TRIMOSSAZOLO
Controindicazioni
• Gravidanza
• Prematuri, neonati
• Pazienti con problemi ematologici (trombopenie, anemia megaloblastica)
Interazioni dei Sulfamidici
• Ipoglicemizzanti orali rischio di ipoglicemia
• Anticoagulanti orali rischio di emorragia
• Fenitoina, Procainamide le concentrazioni plasmatiche
• FANS quota libera del sulfamidico
• Coxib, sulfaniluree, diuretici, rischio di reazioni • inibitori anidrasi carbonica allergiche
• Probenecid, sulfinpirazone secrezione tubulare sulfamidico
5-Nitroimidazoli(C. difficile, giardia, entamoeba, trichomonas,
dracunculus medinensis)
• Metronidazolo (Flagyl)
• Nimorazolo (Naxogin)
• Ornidazolo (Tiberal)
• Tinidazolo (Fasigin)
Nausea, dolori addominali, vomito Glossite, stomatite, sapore metallico Vertigini, eccitazione, neuropatia periferica Orticaria, prurito
Effetto disulfiram
Teratogenesi ?
Interazioni: bevande alcoliche, anticoagulanti orali
Reazioni avverse da Metronidazolo
Antibatterici nelle infezioni del tratto
urogenitale
Antibatterici nelle infezioni urinarie
Agente eziologico
Antibiotici orali Antibiotici parenterali Antibiotici di 2a scelta
E. coli Ampicillina,
cotrimossazolo
fluorochinoloni
mezlocillina Cefotaxime, gentamicina
Klebsiella Gentamicina
cefotaxima
Cefalosporine orali, amikacina
Enterobacter Aztreonam imipenem
Serratia
P mirabilis
Ceftazidima, cefazolina
gentamicina
Amikacina, imipenem
mezlocillina
P aeruginosa Azlocillina, gentamicina
mezlocillina,
Ceftazidima, amikacina, imipenem
Enterococco Ampicillina, fluorochinoloni
mezlocillina Eritromicina
cotrimossazolo
Stafilococco Cefalosporine orali Penicillina G
cefazolina
Cotrimossazolo
clindamicina
• Inibitori della girasi
-lattamici
• Cotrimossazolo
Quinolones classificationMartin SJ et al, Drug Safety 24, 199, 2001
2° generation 3° generation 4° generation
norfloxacin temafloxacin trovafloxacin
ciprofloxacin sparfloxacin clinafloxacin
enoxacin grepafloxacin moxifloxacin
lomefloxacin gatifloxacin sitafloxacin
ofloxacin pazufloxacin gemifloxacin
levofloxacin tozufloxacin
rufloxacin
Cinetica dei fluorochinoloni
Farmaco T/2 hLegame proteine % Metabol %
Escrezione renale % 24 h
Ciprofloxacina 3-4 35 30-40 50
ofloxacina 5-7 10 < 5 90
norfloxacina 3-6 15 20 40
enoxacina 6 30 15 60
pefloxacina 8-15 20-30 85 30
rufloxacina 30-35 80 80 15-20
lomefloxacina 6-9 10 10-20 80-90
levofloxacina 5-7 10 < 5 90
Effetti indesiderati dei Chinoloni
gastrointestinali: gastralgie, nausea, vomito,
diarrea SNC: stanchezza, cefalea, vertigini, allucinazioni,
disturbi visivi e della sensibilità periferica,
convulsioni ipersensibilità: prurito, esantemi, edema facciale fotosensibilizzazione discrasie ematiche tendinopatie artralgie sindrome del Q-T lungo anomalie visive (moxifloxacina) alterazione del gusto (moxifloxacina)
Principio attivo Rottura del tendine ciprofloxacina 1 levofloxacina 21 lomefloxacina 1 moxifloxacina 1
Nel database del GIF……
… ed in quello PharmasearchPrincipio attivo Tendinite
ciprofloxacina 4 levofloxacina 15 moxifloxacina 2 norfloxacina 1 pefloxacina 1
Increased risk of Achilles tendon rupture with quinolone antibacterial
use, especially in elderly patients taking oral corticosteroids
(Van der Linden et al Arch Intern Med 2003; 163: 1801-1807)
Obiettivi dello studio: quantificare il rischio di rottura del tendine di Achilledi rottura del tendine di Achille da utilizzo di chinoloni ed evidenziare eventuali fattori di rischio
Obiettivi dello studio: quantificare il rischio di rottura del tendine di Achilledi rottura del tendine di Achille da utilizzo di chinoloni ed evidenziare eventuali fattori di rischio
RISULTATI
Aumentato rischio di rottura del tendine in persone di età superiore a 60 anni trattati con chinoloni.
Negli stessi pazienti l’uso concomitante di corticosteroidi ha comportato un aumento significativo del rischio.
Altri fattori di rischio: osteoartrosi, malattie infiammatorie intestinali, gotta.
(Van der Linden et al Arch Intern Med 2003; 163: 1801-1807)
Interazioni farmacologiche dei chinoloniFish DN. Pharmacotherapy 21, 253, 2001
Antiacidi, latte, vitamine
Ridotta biodisponibilità dei chinoloni
XantineRidotto metabolismo delle xantine (CYP1A2)Cautela nei pazienti epilettici
Fenbufen, Foscarnet
Comparsa di convulsioni
Terfenadina, astemizolo, cisapride
Prolungamento del tratto Q-T
Fenitoina,Ciclosporina
La ciprofloxacina può aumentarei livelli plasmatici di entrambi
Cautela negli anziani e nei pazienti con problemi neurologici
Controindicazioni
Chinoloni
gravidanza
bambini
URETRITI(1)
eziologia farmaci di scelta
gonococco fluorochinoloni, spectinomicina, penicillina G, ceftriaxone
clamidia, ureaplasma fluorochinoloni, doxiciclina, azitromicina
E. coli, proteus, fluorochinoloni ampicillina, enterococco cotrimossazolo
URETRITI(2)
eziologia farmaci di scelta
stafilococco penicillina G
gardnerella metronidazolo
trichomonas metronidazolo
candida miconazolo, itraconazolo
herpes simplex acyclovir/valacyclovir
Basic structure of tetracyclines
TETRACICLINE (minociclina, doxiciclina)
indicazioni cliniche brucellosirickettsiosi
colera, yersiniosiuretriti (clamidia, ureaplasma)
polmonite (micoplasma)acne
sifilide
Minociclina, doxiciclina
farmacocineticabuon assorbimento orale, meglio se a
digiuno. Si legano fortemente al tessuto osseo. Legame farmacoproteico 90%, emivita della doxiciclina 24h.
Buona diffusione tissutale (tessuto polmonare, secrezioni bronchiali, tessuto prostatico, latte materno). Circolo enteroepatico. Eliminazione per via renale e biliare.
Effetti indesiderati delle tetracicline
• Intolleranza gastrica e turbe coliche
• Reazioni allergiche cutanee
• Fotosensibilizzazione
• Disturbi vestibolari
• Discromie dentali
• Epatossicità
CONTROINDICAZIONI
Bambini con età inferiore ai 12 anni
Gravidanza
Allattamento
INTERAZIONI
Antiacidi
Lassativi (Al, Mg), sali di bismuto
Supplementi vitaminici e minerali
Alimenti ricchi di calcio, ferro