ANTI TBCDr.dr. EM Sutrisna,MKes.

PendahuluanTBc Disebabkan micobacterium tuberculosis yg lambat sekali pertumbuhannya,&dinding selnya mengandung lipid-glikolipid dan wax/lilin yg sukar ditembus zat kimiawiKuman bisa memperbanyak diri di sel sel fagosit dan tahan terhadap pencernaan oleh enzim intraselulerObat TBC: tuberkulostatika

TuberkulostatikaFase intensifIzoniazid(INH)+Rifampisin(R)+pirazinamid(PZA)selama 2 bulanFase lanjutan/pemeliharaanINH+R6 bulan

Obat TBCObat primer: INH,R,PZA, etambutol(E),serptomisin (S) ,(kanamisin/amikasin)Paling efektif dan rendah toksisitasnyaObat sekunderKlofazimin, fluorkinolon,sikloserin,rifabutin, asam-p aminosalisilat(PAS)Kurang efektif, hanya jika terjadi resistensi atau alergi terhadap obat primer

Obat primer: Obat-obat ini paling efektif dan paling rendah toksisitasnya, tetapi menimbulkan resistensi dengan cepat bila digunakan sebagai obat tunggal. Maka terapi selalu dilakukan dengan kombinasi dari 3-4 obat, untuk kuman TB yang sensitif. Yang paling banyak digunakan adalah kombinasi INH, rifampisin, dan pirazinamida.

Obat sekunder: Obat-obat ini memiliki kegiatan yang lebih lemah dan biasanya hanya digunakan bila terdapat resistensi atau intoleransi terhadap obat-obat primer.

Paduan OAT KDT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia tahun 2007 terdiri dari kategori 1 yaitu 2(HRZE)/4(HR)3, dan kategori 2 yaitu 2(HRZE)S/1(HRZE)/5(HR)3E3 sebagai berikut (Departemen Kesehatan, 2007):

Kategori 1 menurut paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:a). Pasien baru TB paru BTA positifb). Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positifc). Pasien TB ekstra paru

Kategori 2: gagal/kambuh/default

INH/isoniazidTuberkulostatik yg paling kuat terhadap M TBC(fase istirahat) & bersiaft bakterisid thd M.TBC yg sedang tumbuhAktif thd kuman TBC intrasel&esktraselMekanisme: Mekanisme kerjanya berdasarkan terganggunya sintesa asam mikolat dan asam nukleat pada mikobakterium dengan perombakan menjadi asam isonikotinat di sel bakteri dan menyisip di dalam NAD+ sebagai ganti dari asam nikotinat

Absorpsi cepat dan lengkap, kecepatan absorpsi dapat berkurang dengan adanya makanan. Terdistribusi pada semua jaringan tubuh, cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal, menembus plasenta, masuk ke dalam air susu. Ikatan protein sebesar 10%-50%. Metabolisme melalui hati dengan penurunan kecepatan metabolisme tergantung pada tipe asetilator.

T eliminasi dengan asetilator cepat (30-100 menit) dan asetilator lambat (2-5 jam) terjadi perpanjangan pada pasien dengan kerusakan hati dan ginjal yang berat. Waktu untuk mencapai kadar puncak, serum: 1- 2 jam. Ekskresi urin ( 75% sampai 95%), feses dan saliva. Rentang terapeutik : 1-7 mcg/ml (SI : 7-51 mol/L) dan toksik sebesar 20-710 mcg/mL (SI: 146-5176 mol/L)

INHSE: jika ds>400mg polineuritis(kejang, ggn penglihatan),rasa tidak sehat, lemah,anoreksia,hepatitis, ikterus, diperkirakan 5,4% lebih dari 2000 pasien adalah ruam (2%), demam (1,2%), ikterus (0,6%). Jika diberikan bersama piridoksin efek sampingnya neuritis perifer (parestesia kaki dan tangan). Isoniazid dapat mencetuskan kejang pada pasien yang mengalami seizure dan kadang pada pasien tanpa riwayat seizure Ds: 300-400mg/hr po atau 4-8mg/ kg/hr/1x po atau im

RifampisinBakterisid thd M.Tbc dan M.Lepra intra &ekstraselulerMekanisme kerja : menghambat RNA-polimerase yang tergantung pada DNA, dengan cara pengikatan Rifampisisn pada subunit , sehingga sintesis RNA diblokir Obat pilihan I untuk lepra

Absorbsi secara oral diabsorpsi dengan baik, makanan dapat mengakibatkan penundaan absorpsi (delay) atau sedikit menurunkan kadar puncak. Distribusi sangat lipofilik , dapat menembus sawar darah otak (bood-brain barrier) dengan baik. Difusi relatif dari darah ke dalam cairan serebrospinal adekuat dengan atau tanpa inflamasi CSF (inflamasi meninges : 25%).

Metabolisme melalui hepatik (resirkulasi enterohepatik). Ikatan protein sebesar 80%. T eliminasi (3-4 jam), waktu tersebut akan memanjang pada gagal hepar, gagal ginjal terminal (1,8-11 jam). Waktu untuk mencapai kadar puncak serum secara oral (2-4 jam). Ekskresi melalui feses (60% - 65%) dan urin (~ 30%) sebagai obat yang tidak berubah

SE: ikterus,mual muntah nyeri ulu hati, gangguan SSP dll. 4% pasien tuberkulosis adalah ruam (0,8%), demam (0,5%), mual dan muntah (1,5%) dan penyakit kuning (jika pasien sebelumnya riwayat penyakit hati Bisa diberikan pada hamilDs: 450-600mg 1x/hr po ac pagi hari

PirazinamideSebagai bakteriside pada PH asam), dan bakteriostatikMekanisme: Mekanisme kerjanya berdasarkan pengubahannya menjadi asam pirazinat oleh enzim pyrazinamidase yang berasal dari basil TB. Begitu pH dalam makrofag diturunkan, maka kuman yang ada di sarang infeksi yang menjadi asam akan mati.

Absorbsi baik dalam tubuh. Terdistribusi luas kedalam jaringan tubuh, cairan termasuk hati, paru dan cairan serebrospinal. Difusi relatif dari darah kedalam cairan serebrospinal (adekuat dengan atau tanpa inflamasi). Cairan serebrospinal (inflamasi meninges : 100%).

Ikatan protein sebesar 50%. Metabolisme melalui hepatik dengan T eliminasi (9-10 jam). Waktu untuk mencapai kadar puncak serum dalam 2 jam. Ekskresi melalui urin (4% dalam bentuk obat tidak berubah)

Efek sampingnya yang sering kali terjadi dan berbahaya adalah kerusakan hati dengan ikterus (hepatotoksis) 15% disertai dengan ikterus (2%) (Goodman dan Gilman, 2008). Pengobatan harus segera dihentikan bila ada tanda-tanda kerusakan hati. Pada hampir semua pasien pirazinamid menghambat pengeluaran asam urat sehingga meningkatkan kadarnya dalam darah (hiperuricemia) dan menimbulkan serangan encok (gout). Obat ini dapat pula menimbulkan gangguan lambung-usus, demam, malaise dan anemia, juga menurunkan kadar gula darah

Ds: 30mg/kg/hr selama 2-4 bulan 1x/hr masimal 2g/hr, meningitis TBC 50mg/kg/hr

EtambutolEfek bakteriostatik sama kuat dg INH tapi pd ds terapi kurang efektif dibanding obat primerMekanisme: penghambatan sintesa RNA pada kuman yg sedang membelah, menghindarkan terbentuknya mycolic acid pd dinding sel

Absorbsi sekitar 80% dalam tubuh. Terdistribusi secara luas dalam tubuh (terkonsentrasi dalam ginjal, paru, saliva dan sel darah merah). Difusi relatif dari darah ke dalam cairan serebrospinal (cukup dengan atau tanpa inflamasi). Cairan serebrospinal normal meninges : 0% dan inflamasi meninges : 25%. Ikatan protein sebesar 20% hingga 30%.

Metabolisme dalam hepatik (20%) menjadi bentuk metabolit inaktif. T eliminasi (2.5-3.6 jam) untuk gagal ginjal terminal (7-15 jam). Waktu untuk mencapai kadar puncak serum2-4 jam. Ekskresi melalui urin (~ 50%) dan feses (20%) dalam bentuk obat yang tidak berubah

SE: neuritis optik(ds >50mg/kg/hr), (2%) dari 2000 pasien menerima 15 mg/kg adalah 0,8% pengurangan ketajaman penglihatan, 0,5% ruam, 0,3 % demam. Etambutol juga meningkatkan kadar asam urat dalam plasma akibat penurunan ekskresinya oleh ginjal. Ds: 20-25mg/kg/hr po kombinasi dg INH iv/infus 1x 15 mg/kg/24 jam

StreptomisinTermasuk aminoglikosidaantituberkulosis pertama yang secara klinik dinilai efektif. Namun sebagai obat tunggal, bukan obat yang ideal. Streptomisin in vitro bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman tuberkulosis.Bakterisd thd gram dan +Mekanisme: menghambat sintesis protein kuman dg jalan pengikatan pd RNA ribosomalseminggu maksimal 1 g/hr

Absorbsi secara i.m. diabsorbsi dengan baik. Terdistribusi ke dalam cairan ekstraselular termasuk serum, absces, ascitic, perikardial, pleural, sinovial, limfatik, dan cairan peritoneal (menembus plasenta; dalam jumlah yang kecil masuk dalam air susu ibu) . Ikatan protein sebesar 34%. T eliminasi bayi baru lahir (4-10 jam), dewasa (2-4.7 jam) waktu bertambah panjang pada kerusakan ginjal.

Waktu untuk mencapai kadar puncak , serum dalam 1 jam. Ekskresi melalui urin ( 90% dalam bentuk obat yang tidak berubah); feses,saliva, keringat dan air mata (< 1%). Rentang terapeutik kadar puncak 20-30 mcg/ml dan toksik dengan kadar puncak : > 50 mcg/mL

SE; neurotoksik&ototoksik(tuli permanen). dari 515 pasien 8,2% mengalami gangguan pendengaran dan keseimbangan. Oleh sebab itu penggunaan jangan waktu yang lama karena efek neurotoksik terhadap saraf cranial ke-8 dapat menimbulkan ketulian permanen, efek lain adalah ruam (2%) dan demam (1,4%) dari 515 pasien 8,2% mengalami gangguan pendengaran dan keseimbangan. Oleh sebab itu penggunaan jangan waktu yang lama karena efek neurotoksik terhadap saraf cranial ke-8 dapat menimbulkan ketulian permanen, efek lain adalah ruam (2%) dan demam (1,4%)

Ds: 0,5-1gr im maksial 2 bulanKanamisin: kasiat &sifat sama dg streptomisin, jarang digunakan pd TBC, ds: 15mg/kg im/iv2-3x/hr atau 2-4xDs: 0,5-1gr im maksial 2 bulanKanamisin: kasiat &sifat sama dg streptomisin, jarang digunakan pd TBC, ds: 15mg/kg im/iv2-3x/hr atau 2-4x

Obat TB sekunderObat sekunder: Etionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan Kanamisin.

etionamidSecara kimiawi mirip dg INH dg mekanisme kerja menghambat sintesis asam mikolat bakteriSecara in vitro, MTBC dihambat pada konsentrasi 10ug/mL yg dala plasma bisa dicapai pada dosis 1g/hariDosis 1g/hari efektif diklinik tetapi menimbulkan ititasi lambung dan ggn neurologis

kapreomisinDiperoleh dari streptomyces capreolus 1 g/hari IM menghasilkan kadar plasma 10ug/mL. Toksisitas terjadi pada dosis 1 g/hr berupa gangguan ginjal, dan n VIII

sikloserinMeruapakan antibiotika analog D-alanin. Obat ini menghambat alanin rasemase. Konsentrasi 15-20 ug/mL menghmabat strain kebanyakan basil tuberkulosisReaksi toksik: ggn SSP & reaksi psikotik yg dapat di atasi/dikurangi dg fenitoin 100mg/hr poDosis: 0,5-1 g/hari

PASMerupakan turunan asam salisilat & bensoatStrukturnya mirip dg PABA(para amino benzoat acid) dan sulfonamidInvitro bakteri tb dihambat pada kons 1-5 ug/mLAbsorbsi po baikl dan didistribusikan ke dalam jaringan dan cairan tubuh kecuali LCSDosis 8-12 gr/hari

SE: mual, muntah, anoreksia, diare, rasa terbakar dilambung dllRx alergi menyebabkan ruam kulit, granulositopenia setelah 3-8 minggu pakai

VIOmisinMerupakan polipeptida kompleksDihasilkan oleh bakteri streptomycesDosis 2g 2x/minggu menghasilkan kadar 1-10 ug/mL yg mampu menghmabat mtbcEfek toksik: ggn ginjal dan toksik n VIII yg lebih serius dibanding streptomisin

RifabutinDidapat dari rifamisinMempunyai aktivitas terhadap M avium intracelluler dan M fortuliumDosis: 0,15-0,5g/hari