1

AntihipertensiNafrialdi

2

Mekanisme Pengaturan Tekanan Darah

Kontraktilitas miokard

Volume darah

Tekanan Darah

Curah Jantung

Resistensi Perifer

Frekuensi Isi sekuncup Tonus pb. darah

Elastisitas pb. darah

Parasimpatis Simpatis SRAA Faktor Lokal

3

Parasimpatis: Frek. Jantung Curah jantung TD

Simpatis: Frekuensi jantung Kontraktilitas TD Tonus pb.darah

SRAA: Volume darah TD Tonus pb. darah

Faktor lokal: Vasodilator: EDRF, Prostasiklin (PGI2) TD Vasokostriktor: Ang. II, Endotelin TD

4

KLASIFIKASI TEKANAN DARAH (JNC VI, 1997)

Kategori Diastol Sistol

Optimal < 80 < 120Normal < 85 < 130Normal tinggi 85-89 130-139Hipertensi Grade 1 (ringan) 90-99 140-159 Grade 2 (sedang) 100-109 160-179 Grade 3 (berat) > 110 > 180HT sistolik terisolasi < 90 > 140

5

KLASIFIKASI TEKANAN DARAH

(JNC VII, 2003)

Kategori Diastol (mmHg)

Sistol(mmHg)

Normal < 80 < 120Prehipertensi 80-89 120-139Hipertensi Derajat 1 90-99 140-159 Derajad 2 > 100 > 160

6

Faktor Risiko Kardiovaskuler

Unmodifiable Modifiable

Usia Merokok, inaktivitas, alkohol

Jender: pria, wanita menopause

DM, dislipidemia

Genetik Berat badan, stress

7

Target Organ Damage Jantung

gagal jantung, hipertropi ventrikel, angina, infark Otak: stroke Ginjal: nefropati Pembuluh darah: sklerosis Mata: retinopati

8

9

Strategi Pengobatan

Stage Risk group ARisk factor (-)

TOD (-)

Risk group BNo TOD/DM

Risk factor (+)

Risk group CTOD (+)

Risk factor (+)

High normal Non pharmaco. Non pharmaco. Drug th/

Stage 1 Non pharmaco. (up to 12 mo)

Non pharmaco. (up to 6 mo)

Drug th/

Stage 2-3 Drug th/ Drug th/ Drug th/

10

Non Pharmacologic Treatment

Modifikasi gaya hidup Turunkan BB (jika BB lebih) Kurangi alkohol Berhenti merokok Aktivitas fisik teratur Hindari stres Kurangi asupan garam

11

Obat Anti Hipertensi First line: 6 groups

Diuretics Beta blockers ACE-inhibitors Ang II receptor blockers (ARB) Ca antagonist Alpha blockers (Pd JNC VII tidak termasuk first

line) Second line: 3 groups

Adrenergic neuron inhibitors Central 2- agonist Direct vasodilator

12

I. DIURETIK Mekanisme kerja:

Diuresis, natriuresis volume darah curah jantung

Na+ dlm serum & otot polos pb darah resistensi vaskuler

3 kelompok duretik: I.a. Golongan Tiazid I.b. Diuretik Kuat I.c. Diuretik Hemat Kalium

13

I.a. GOLONGAN TIAZIDHidroklortiazid (HCT), Bendroflumetiazid,

Klortalidon , Indapamid Mula kerja 2-3 hari Efek maksimum 2-4 minggu Pilihan utama pada HT ringan-sedang, HT

dengan aktivitas renin rendah (usia lanjut) Kurang efektif pada gangguan fungsi ginjal Dalam kombinasi dengan AH lain:

Mencegah retensi cairan oleh AH lain Meningkatkan efek AH lain

14

Efek samping

Hipokalemia toksisitas digitalis Hiponatremia, hipomagnesemia Hiperurisemia hati-hati pada artritis gout Hiperglikemia, hiperkolesterlemia tidak

ideal untuk DM dan dislipidemia Hiperkalsemia (jarang) Gangguang fungsi seksual

Kontraindikasi: gagal ginjal Interaksi: AINS efek antihipertensi

15

I.b. Diuretik Kuat (loop diuretic) FUROSEMID

Kerja cepat Efektif untuk HT dengan gangguan fungsi

ginjal, gagal jantung Efek samping:

mirip tiazid, kecuali hipokalsemia

16

I.c. Diuretik Hemat Kalium (Potassium sparing diuretics)

Spironolakton, Triamteren, Amilorid Diuretik lemah Umumnya perlu kombinasi dengan diuretik lain Mengurangi risiko hipokalemia oleh diuretik lain Dapat menimbulkan hiperkalemia:

Pada gagal ginjal Dalam kombinasi dengan ACE-Inhibitor, AINS

Spironolakton: antgonis aldosteron terpilih untuk hiper aldosteronisme primer

17

II. Beta-Blocker

Mekanisme: menghambat reseptor 1 Di jantung curah jantung Di sel juxtaglomeruler sekresi renin

Penggunaan: HT ringan-sedang HT dengan penyakit jantung koroner HT dengan aritmia supraventrikel HT hiperdinamik (takikardi)

18

Efek samping

Bronkospasme, bradikardi Impotensi Gangguan sirkulasi perifer Memperburuk profil lipid, masking

hypoglicemia Perburukan fungsi ginjal

Kontraindikasi Asma bronkial, PPOK Peny. Vaskuler perifer DM, dislipidemia Blokade AV derajad 2-3, Sick sinus syndrome

19

20

21

22

III. ACE-InhibitorsAngiotensinogen Kininogen ReninAngiotensin I Bradikinin

A C E (kininase II) ACE-I

Angiotensin II Kinin inaktif

Efek pemberian ACE-I: AngII : vasodilatasi

: aldosteron -- retensi Na+ dan air Bradikinin vasodilatasi

23

Penggunaan:

AH tahap I untuk HT ringan, sedang dan berat HT dengan gagal jantung Krisis hipertensi Terpilih utk HT dg DM, dislipidemia, nefropati DM Pemberian kronik: kardioprotektif, vaskuloprotektif

Efek samping: Batuk kering (10-20%) Angioudem, skin rash, gangguan pengecapan Hipotensi (first dose phenomen) Hiperkalemia:

Pd gangguan ginjal Pd kombinasi dg diuretik hemat kalium, AINS

Embriotoksik

24

Kontraindikasi

Wanita hamil, menyusui gagal ginjal pd anak

Stenosis A. renalis bilateral (unilateral pd single {functional} kidney)

25

Sediaan Prodrug Metabolit aktif

Metabolisme di hati

Eliminasi Pemberian

Kaptopril Tidak - + Ginjal 2-3 x sehari

Lisinopril Tidak - - Ginjal 1x sehari

Perindopril Ya Perindoprilat + Ginjal 1x sehari

Enalapril Ya Enalaprilat + Ginjal 1-2 x sehari

Ramipril Ya Ramiprilat + Ginjal 1-2 x sehari

Quinapril Ya Quinaprilat + Ginjal 1-2 x sehari

Silazapril Ya Silazaprilat + Ginjal 1x sehari

Benazepril Ya Benazeprilat + Ginjal 1-2x sehari

Fosinopril ya Fosinoprilat + Ginjal + bilier

1x sehari

26

IV. Antagonis Angotensin(Ang. Receptor Blocker, ARB)

Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan, Telmisartan

Mekanisme: Menghambat reseptor Ang II (subtipe AT1) secara kompetitif.

Efek: Hambatan efek Ang II (mirip efek ACE-I) Vasodilatasi Aldosteron Menghambat aktivasi simpatis oleh Ang II Mencegah hipertrofi vaskuler dan miokard

Efek samping ACE-I, kecuali: Tidak menimbulkan batuk Tidak menimbulkan angio-udem

Indikasi dan kontraindikasi = ACE-I

27

V. Antagonis Kalsium Mekanisme: menghambat Ca++ influx ke dalam sel

pembuluh darah vasodilatasi miokard inotropik (-) Konduksi AV dromotropik (-)

Golongan Dihidropiridin (DHP): (nifedipin, amlodipin, nicardipin, felodipin, lasidipin,

nitrendipin, …) Vaskulo selektif efek vasodilatasi dominan, efek

pd jantung minimal Golongan Difenilalkilamin: - verapamil

Kardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung Golongan Benzotiazepin: - diltiazem

Kardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung

28

Farmakokinetik:

Nifedipin: Absorpsi oral cepat TD cepat T1/2 pendek perlu pemberian 3-4 x sehari

Amlodipin: Absorpsi lambat T1/2 panjang pemberian 1 x sehari

Bioavailabilitas bervariasi (metabolisme lintas pertama): semua golongan.

Metabolisme hepar >90%: semua golongan Ekskresi ginjal minimal aman untuk ggn

fungsi ginjal

29

INDIKASI Antihpertensi: Dihidropiridin, verapamil Krisis hipertensi: nifedipin (sublingual), nicardipin iv Anti angina: verapamil, diltiazem, nifedipin (short

acting) Anti aritmia: verapamil, diltiazemCatatan: Nifedipin short acting tidak dianjurkan untuk

hipertensi, kecuali krisis hipertensi EFEK SAMPING

Nifedipin: Hipotensi, takikardi risiko iskemi mokard dan serebral

Sakit kepala, muka merah Udem perifer

Verapamil, diltiazem: Bradikardi, konstipasi

30

VI. -blockerPrazosin, terazosin, bunazosin, doxazosin

Hambatan reseptor -1 vasodilatasi Memperbaiki profil lipid (LDL , HDL ) Mengurangi resistensi insulin Tidak berinteraksi dengan AINSPENGGUNAAN Hipertensi ringan dan sedang Hipertensi dengan hipertrofi prostat Hipertensi dg DM /dislipidemia Hipertensi dg gangguan sirkulasi perifer, perokok

31

EFEK SAMPING

Hipotensi ortostatik (sering dg Prazosin: fenomena dosis pertama)

Mulai dengan dosis rendah, sebelum tidur Peningkatan dosis bertahap Takikardi Sakit kepala Udem perifer

Prazosin, terazosin, bunazosin: T1/2 pendek pemberian 2-3 x sehari

Doksazosin: T1/2 panjang 1 x sehari

32

Second line drugs I. PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK

(Reserpin, Guanetidin) Mekanisme:

Reserpin: menghambat transport NE ke dalam vesikel saraf

Guanetidin: Menggeser NE ke luar vesikel Kombinasi Reserpin dengan HCT: terpilih

untuk pasien ekonomi lemah Efek samping:

Sedasi, depresi Kongesti nasal Ulkus peptikum

33

II. Central -agonist

(Klonidin, metildopa, guanfasin) sympathetic outflow curah jantung Metildopa: terpilih untuk HT pada kehamilan Efek samping:

Mulut kering, sedasi, pusing Gangguan fungsi seksual Retensi cairan kombinasi dengan diuretik Reaksi putus obat dapat terjadi krisis

hipertensi Interaksi: antidepresan trisiklik,

simpatomimetik amin efek berkurang

34

III. VASODILATOR LANGSUNG

Hidralazin: Mekanisme ?Penggunaan: - HT emergensi- HT pada glomerulonefritis- HT pada eklampsia

Minoksidil & Diazoksid: Potassium channel opener HT maligna HT dengan penyakit ginal (GNA, GNK) Hypertensive encephalopathy

Efek samping Hidralazin: lupus like syndrome, takikardi, retensi

cairan, angina pektoris Minoksidil: hirsutisme Diazoksid: hiperglikemia digunakan pd insulinoma

35

Antihipertensi pada keadaan khusus

Kehamilan Metildopa: Obat terpilih Beta bloker: atenolol, metoprolol, labetalol (aman

dan efektif pada kehamilan tua) Antagonis kalsium: sinergisme dengan MgSO4 Hidralazin: obat parenteral terpilih ACE-I dan ARB: Kontra indikasi

36

Antihipertensi pada keadaan khusus

Krisis hipertensi Obat oral: kaptopril, nifedipin Obat parenteral: klonidin, nitrogliserin, hidralazin,

furosemid

Gagal ginjal Antagonis kalsium, furosemid, klonidin, alfa bloker,

hidralazin, nitrogliserin aman ACE-I /ARB KI bila hiperkalemia, stop bila

kreatinin makin B-bloker cendrung menurunkan fungsi ginjal

37

Antihipertensi pada keadaan khusus Sirosis hati Antagonis kalsium: tidak dianjurkan

Asma Beta-bloker: kontraindikasi

DM/dislipidemia Pilihan : ACE-I /ARB B-bloker, tiazid (kecuali indapamid): kurang baik Ca-antagonis. -bloker, klonidin: aman