Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm...
Transcript of Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm...
![Page 1: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/1.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Anti-artimica
Marieke Aalbers
Ziekenhuisapotheker
Treant Zorggroep
NVZA: SIG cardiologie
![Page 2: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/2.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Syncope als bijwerking van geneesmiddelen:
• Anti-aritmica
• Diuretica
• Anti-depressiva
• Antihypertensiva
• Geneesmiddelen die de QT-tijd verlengen
Syncope
![Page 3: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/3.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Mechanisme: hart pompt onvoldoende → cerebrale hypoperfusie
• Ritmestoornis
– Ventriculaire ritmestoornissen
• Structurele hartziekte
• Structureel normaal hart
– Veranderde QT-tijd
– Electrolietstoornissen (K↓ icm digitalis)
– Anti-aritmica! – Geleidingsvertraging → re-entry
– Brugadasyndroom
– idiopathisch
– Supra-ventriculaire ritmestoornissen
• Atriumfibrilleren (AF)
• Aortastenose
• Obstructieve cardiomyopathie
• Pulmonale hypertensie
Cardiale Syncope
![Page 4: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/4.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Adenosine
• Amiodaron
• Diltiazem
• Disopyramide
• Fenytoine
• Flecainide
• Ibutilide
• Kinidine
• Lidocaine
• Propafenon
• Sotalol
Overzicht Antiarrhythmica 2018
• Verapamil
• Vernakalant
Overig:
• Beta-blokkers
• Digoxine
• Procainamide
![Page 5: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/5.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Anti-aritmica worden ingezet bij ventriculaire hartritmestoornissen en bij
supraventriculaire hartritmestoornissen
Atriumfibrilleren (AF)• 2016 ESC Guidelines for the management of Atrial Fibrillation
• ESC = European Society of Cardiology; European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
• NHG standaard atriumfibrilleren
• NVVC richtlijnen
Ventriculaire hartritmestoornissen
Premature ventriculaire contracties – Ventrikeltachydardie – Ventrikelflutter - Ventrikelfibrilleren
• ESC Guidelines for the management of patiënt with ventricular arrythmias and the prevention of
sudden cardiac death
– Alleen bij milde ventriculaire hartritmestoornissen anti-artimica.
• ß-blokkers, evt + Amiodaron of sotalol
– Soms bij acute ventriculaire extrasystolen en tachycardieen
• Lidocaïne i.v. + evt ß-blokker of amiodaron
– Bij acute / ernstige ventriculaire hartritmestoornissen: Defibrillatie!
Anti-aritmica en hartziekte
![Page 6: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/6.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Behandeling AF: 4 peilers
Behandeling Voorbeeld Resultaat Patiënt voordeel
Acute herstel sinusritme
Anti-aritmica, cardioversie, ablatie, chirurgie
Haemodynamischestabiliteit
Levensverwachting ↑
Herstel hartfrequentie, symptoombestrijding
Betablokkers, calcium-antagonisten, digoxine
Symptomen bestrijden Verbeteren Qol
Behandeling uitlokkende factoren (CVRM = cardiovasculair risico management)
Lifestyle, behandeling onderliggende aandoeningen
Reductie cardiovasculaire risico’s
Levensverwachting ↑
Preventie CVA Orale anti-coagulantia Verlagen risico op CVA Levensverwachting ↑Verbeteren Qol
![Page 7: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/7.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Peiler 1 en 2: Acuut herstel sinusritme
(Rhythm control) versus rate control
Klasse 1 en klasse 3: Rhythm control
Klasse 2 en 4 + digoxine: Rate control
![Page 8: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/8.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Anti-aritmica: Grijpen direct aan op de electrofysiologische eigenschappen van
het prikkelgeleidingssysteem en/of het myocard →hartritmestoornissen worden
onderdrukt.
Indeling volgens de criteria van Vaughan Willims en plaats van werking:
Anti-aritmica
Klasse Geneesmiddel Plaats van werking
IA Na kanaal blokkers: disopyramide, kinidine en procaïnamide
Atria en ventrikels
IB Na kanaal blokkers: fenytoïne en lidocaïne Lidocaine bij ventriculaire tachycardie
IC Na kanaal blokkers: flecaïnide en propafenon
Atria, ventrikels, AV-knoop en prikkelgeleidend weefsel
II β-blokkers: sotalol Atria, SA-knoop en AV-knoop
III remmers van de kaliumuitstroom: amiodaron, ibutilide en sotalol
Atria, ventrikels en prikkelgeleidend weefsel
IV calciumantagonisten: diltiazem en verapamil
SA-knoop en AV-knoop
![Page 9: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/9.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren
Rhythm control bij AF
![Page 10: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/10.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Rhythm control
![Page 11: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/11.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Behoud SR mbv ECV en profylaxe met antiarrhythmica
• Minder symptomen
• Betere inspanningstolerantie (PIAF studie)
• Geringer risico stroke
• Geen anticoagulantia
• QoL
• Betere overleving
Rhythm control
![Page 12: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/12.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Rate control is een optie bij hoog risico patiënten
Niet extraporleren naar lone AF, jongere patiënten, eerste episode
Thrombo-embolische complicaties bij patiënten met SR en risicofactoren voor
stroke
Conclusies RACE: Rhythm control versus Rate control
![Page 13: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/13.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Rate control
![Page 14: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/14.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Hartfalen
– Klasse IA, IC en IV, ibutilide en sotalol
• Verergeren hartfalen
• Lang QTc interval syndroom
– Klasse IA, IC en III
• Verlenging QTc interval → Torsade de pointes → Ventrikelfibrilleren →
Levensbedreigend!
• Brugada-syndroom
– Propafenon, Amiodaron, disopyramide, flecainide, lidocaine, vernakalant en
verapamil bij voorkeur vermijden
Contra-indicaties bij anti-aritmica
![Page 15: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/15.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Klasse IA, Klasse III en flecainide kunnen QTc interval verlengen:
• QTc/QTc verlengende medicatie
– ‘Lijst van Arizona’
– Voorbeelden: haloperidol, ondansetron, ciprofloxacine, citalopram,….
– QTc/QTc protocol
• Geneesmiddelen die kunnen leiden tot hypokaliemie:
– Thiazide diuretica, corticosteroïden, amfotericine B i.v.
– Clinical rule Kalium
Interacties bij anti-aritmica
![Page 16: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/16.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Farmacokinetische interacties
![Page 17: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/17.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Farmacokinetische interacties (2)
![Page 18: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/18.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Vertraagd amiodaron afbraak door de lever door grapefruit (sap)
(n=11; 3 glazen grapefruitsap per 24 uur versus water)
Mechanisme: leverenzymremming van CYP 3A4
Interacties met voeding
grapefruit
water
![Page 19: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/19.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Cyp 2D6 fenotypes
Farmacogenetica
![Page 20: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/20.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Doseringen en CYP2D6 fenotype
![Page 21: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/21.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Cardiale bijwerkingen ~ werkingsmechanisme
– Pro-aritmisch effect (Geldt niet voor ß blokkers, verapamil en diltiazem)
– Klasse IA, IC en III → QTc interval verlenging
– Klasse II en IV → AV block
Bijwerkingen van anti-aritmica
![Page 22: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/22.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Amiodaron
• Visusstoornissen (cornea-neerslag)
• Maagklachten
• Hypo- (soms hyper-) thyreoidie: remt omzetting van T4→T3
• Pulmonale toxiciteit (soms fataal)
• Leverfunctiestoornissen ( - leverfalen!)
• Blauw-grijze huidpigmentatie
• Neurotoxisch (tremor, tintelingen, nachtmerries, …)
→ Bloedspiegel bepalingen (amiodaron + desethylamiodaron)
Vanwege BW komt amiodaron pas in aanmerking als andere anti-aritmica niet
effectief of CI zijn.
Amiodaron werkt niet negatief inotroop: Geschikt bij structurele
hartaandoeningen (Hartfalen, linker ventrikel hypertrofie, …)
Bijwerkingen van anti-aritmica (2)
![Page 23: Anti-artimica - NVHVV · 2019. 9. 9. · Focused update ESC richtlijn atriumfibrilleren Rhythm control bij AF. Het zorgnetwerk van ons allemaal ... – Pro-aritmisch effect (Geldt](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052521/609fe205ca0d463892283189/html5/thumbnails/23.jpg)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Aanvullingen?
Vragen en/of opmerkingen?