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Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo
en 2016 Jorge Mor Dale
Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación Santa Fe de Bogotá
Profesor Clínico y Asociado U. Andes, U. Rosario, U del Bosque
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JORNADAS SOLACI CONO SUR CONGRESO CHILENO DE CARDIOLOGÍA NOVIEMBRE 30 DE 2016 PUERTO VARAS
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Lumen
Capsula Fibrosa
Núcleo
Lipídico
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Falk E, et al Circulation 1995;92:657-71
PLACA VULNERABLE
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Formación de trombo Placa Vulnerable
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6
Ruptura Capa Fibrosa y Trombo
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Estandares de cuidado en SCA • ASA1 + antagonista de receptor ADP (DAPT)
– Clopidogrel2 o prasugrel
3 o ticagrelor
4
• Inhibidores de GP IIb IIIa en PCI5
• Anticoagulación solo en la fase aguda
– Fondaparinux6 o enoxaparina
7 o UFH
8 o bivalirudin9
• Agentes anti-isquémicos (beta-bloqueadores)
• Reperfusion / revascularisación
• Prevensión a largo plazo (Estatina, IECAS, BB y DAPT por un año)
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71; Yusuf et al. N Engl J Med. 2001;345:494; Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015; Wallentin et al. N Engl J Med 2009;361:1-13; 5. Giuliano N Engl J Med 2009;360:2176-90; 6 Yusuf N Engl J Med 2006;354. and JAMA. 2006;295:(doi:10.1001/jama.295.13.joc60038) ; 7 / 8 Hamm & Bassand Eur Heart J 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr236; 9 Stone N Engl J Med 2008;358:2218-30. and N Engl J Med 2006;355:2203-16.
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Estandares de cuidado en SCA • ASA1 + antagonista de receptor ADP (DAPT)
– Clopidogrel2 o prasugrel
3 o ticagrelor
4
• Inhibidores de GP IIb IIIa en PCI5
• Anticoagulación solo en la fase aguda
– Fondaparinux6 o enoxaparina
7 o UFH
8 o bivalirudin9
• Agentes anti-isquémicos (beta-bloqueadores)
• Reperfusion / revascularisación
• Prevensión a largo plazo (Estatina, IECAS, BB y DAPT por un año)
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71; Yusuf et al. N Engl J Med. 2001;345:494; Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015; Wallentin et al. N Engl J Med 2009;361:1-13; 5. Giuliano N Engl J Med 2009;360:2176-90; 6 Yusuf N Engl J Med 2006;354. and JAMA. 2006;295:(doi:10.1001/jama.295.13.joc60038) ; 7 / 8 Hamm & Bassand Eur Heart J 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr236; 9 Stone N Engl J Med 2008;358:2218-30. and N Engl J Med 2006;355:2203-16.
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• 35% A 60% DE REDUCCIÓN EN AGREGACIÓN PLAQUETARIA.
• 25% DE RESISTENCIA EN PTES CON IAMCEST.
RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL
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Prasugrel vs Clopidogrel1
• Mas rápido inicio de acción
• IP mas consistente y mas
potente
1. Wiviott SD et al. Am Heart J. 2006;152:627-635.
2. Payne CD et al. Am J Cardiol. 2006;98:S8.
Tiempo post carga (Dia/horas)
IAP en sujetos sanos2
Pras 60/10
Clop 300/75
Clop 600/75
Inhi
bici
ón a
greg
ació
n pl
aque
tária
(%
)
Inhibición Plaquetária Con Diferentes Anti Plaquetarios
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CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR
CLASE TIENOPIRIDINA TIENOPIRIDINA TRIAZOLOPIRIMIDINA
REVERSIBILIDAD IREVERSIBLE IREVERSIBLE REVERSIBLE
ACTIVACIÓN METABOLITO METABOLITO DROGA ACTIVA
COMIENZO 2-4 HS 30 MIN 30 MIN
DURACIÓN 3-10 DIAS 5-10 DIAS 3-4 DIAS
SUSPENSIÓN 5 DIAS 7 DIAS 5 DIAS
INHIBIDORES P2Y12
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TRITON – TIMI 38 PLATO
prasugrel ticagrelor
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15
Wallentin L, et al. NEJM 2009;361:1045-57
BLOQUEADORES P2Y12 EN SCA
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HR= 0,81 (0,73-0,9) NNT=46
HR= 1,32 (1,03-1,68) NNT=167
138 Eventos
35 Eventos
12,1*
9,9**
2,4 1,8
Ob
jeti
vos
(%)
15
10
5
0
0 30 60 90 180 270 360 450
Días
Prasugrel Clopidogrel
Mortalidad cardiovascular, IM no fatal, ACV no fatal Sangrado mayor TIMI no relacionado con CABG
IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; CABG: cirugía coronaria de revascularización miocárdica
p=0,0004
p=0,03
Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.
PRASUGREL-TRITON -TIMI 38
RRR 19%
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0.5 1 2
Risk (%)
OVERALL -13
Prasugrel Better Clopidogrel Better
Hazard Ratio
No
Yes Prior
Stroke / TIA
+ 54
-16 Pint = 0.006
<75
≥75 Age
-1
-16 Pint = 0.18
≥60 kg
<60 kg Weight
+3
-14 Pint = 0.36
www.timi.org – Accessed on July 16, 2008
TRITON: Net clinical benefit subgroup analysis
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Eficacia en Pacientes:≥ 60 kg, < 75 años, sin HC de AVC/AIT
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 30 90 180 270 360 450
Endpoin
t (%
)
Hazard Ratio, 0.75
(95% CI, 0.66 - 0.84)
P < 0.001
Clopidogrel 11.0%
Prasugrel 8.3%
Dias
Muerte CV/IAM no-fatal/AVC no-fatal
Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-15.
26%
RRR
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Seguridad en Pacientes: ≥ 60 kg, < 75 años, sin HC AVC/AIT
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 30 90 180 270 360 450
Endpoin
t (%
)
Hazard Ratio, 1.240
(95% CI, 0.91 - 1.69)
P = 0.17
Clopidogrel 1.50%
Prasugrel 2.0%
Dias
Sangrado Mayor (No-CABG)
Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-15.
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Muerte cardiovascular, IM o ACV
11,7 Clopidogrel
9,8 Ticagrelor
Meses después de la aleatorización 0 2 4 6 8 10 12
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a (
%)
5.4%Clopidogrel
4.8%Ticagrelor
0–12 meses
p=0,045
p<0,001
HR: 0,88 (IC 95%, 0,77−1,00) ARR=0,6% RRR=12%
HR: 0,84 (IC 95%, 0,77–0,92) ARR=1,9% RRR=16% NNT=54*
Ticagrelor Clopidogrel
IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular. Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A.
TICAGRELOR-PLATO-DESENLACE PRIMARIO
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0
1
2
3
4
5
6
7
Muerte por cualquier causa Muerte por causas vasculares
4,5%
5,9%
4,0%
5,1%
p<0,001
p=0,001
HR IC 95% 0,78 (0,69-0,89)
HR IC 95% 0,79 (0,69-0,91)
12 meses de seguimiento
Ticagrelor Clopidogrel
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A. TICAGRELOR-MORTALIDAD
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11,20 11,58
HR 1,04 (IC 95% 0,95-1,13)
Días a partir de dosis de primer
0 60 120 180 240 300 360
10
5
0
15
Tasa
est
imad
a SM
(%
po
r añ
o)
Ticagrelor Clopidogrel
p=0,434
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.c
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR-SANGRADO MAYOR
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Pacientes con IAM con Supra ST
(STEMI)
1. Por definición: pacientes de alto riesgo
isquémico*.
2. Pacientes con alta reactividad
plaquetária**
3. Cuanto mas rápida es la agregación
plaquetaria mayor es el daño
miocardico**
*Piegas LS et al. Arq Bras Cardiol. 2009.
**Frossard M et al. Circulation. 2004;110:1392-7.
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Todos SCA/ICP
N=13.608
SCA Sin SUPRA
N=10.074
Pacientes STEMI N=3.534
ICP Primaria
N=2438 (69%)
ICP Secundaria
N=1094 (31%)*
Clopidogrel
N=1.235
Prasugrel
N=1.203
Clopidogrel
N=530
Prasugrel
N=564
Sub-análisis TRITON:
Pacientes co IAM con SUPRA DE ST
* 2 patients were missing data for primary or secondary
Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.
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Cohorte STEMI (N= 3534)
Desenlace primario de eficacia
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
En
dp
oin
t (%
)
Dias
9.5%
6.5%
12.4%
10.0%
HR 0.79 (0.65 - 0.97)
P = 0.02
Clopidogrel
Prasugrel
NNT = 42
Muerte CV / IAM no-fatal
/ AVC no-fatal
N = 3534
Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.
31%
RRR
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0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
En
dp
oin
t (%
)
Dias
Sangrado Mayor TIMI
no-CABG
Clopidogrel
Prasugrel 2.4%
2.1%
N = 3534
Cohorte STEMI (N= 3534)
Desenlace de seguridad
Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.
HR=1,11
P=0,64
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PLATO: IAMCEST
P<0,07 P<0,07
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PLATO: IAMCEST
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PLATO: IAMCEST
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PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016
• 1230 PACIENTES CON IAMCEST
• ICP PRIMARIA
• TICAGRELOR VS PRASUGREL
• PFP: MUERTE, RE-INFARTO, STROKE,
SANGRADO MAYOR
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RESULTADOS:
PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016
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RESULTADOS:
PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016
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RESULTADOS:
PRAGUE 18- CIRCULATION AGOSTO DE 2016
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• Riesgo elevado de eventos isquémicos mayores:
Muerte.
• Diversos mecanismos fisiopatológicos.
• Las plaquetas de estos pacientes tienen una
alta reactividad: Aumento del riesgo de
trombosis.
Wiviott SD et al. Circulation. 2008;118:1626-36.
DIABÉTICOS
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B
OVERALL
No GPI GPI
DES BMS
DM No DM
>75
65-74 <65
Female Male
STEMI UA/NSTEMI
0.5 1 Prasugrel Better Clopidogrel Better
HR
Age
Reduction in risk (%)
18
21 12
25
14
6
14 30
20 18
21 16
19
21
Pinter = NS
CrCl > 60 CrCl < 60 14
20
TRITON -TIMI 38-SUBGRUPOS
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TRITON-TIMI 38: Diabetic Subgroup Analysis
(n=3,146)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.70
P<0.001
Days
En
d P
oin
t (%
)
CV Death, MI, Stroke
ARR 4.8%
NNT=21
17.0
12.2
2.6 2.5
Non-CABG
TIMI Major Bleeds
Prasugrel
Clopidogrel
21% STEMI
79% UA/NSTEMI Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36
30%
RRR
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DM IR
DM NIR
Sin DM
0.3 1 2
Pras Clop
9.2% 10.6%
11.5% 15.3%
14.3% 22.2%
Mejor Prasugrel Mejor Clopidogrel
Reducción de Riesg.
14%
26%
37%
Desenlace primario independente del tipo
de Diabetes
Wiviott SD et al. Circulation. 2008;118:1626-36.
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GUÍAS AHA/ACC
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GUÍAS AHA/ACC
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GUÍAS EUROPEAS
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GUÍAS EUROPEAS
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GUÍAS EUROPEAS
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TRITON-TIMI 38
Study design
“Si el paciente tenía la anatomía coronaria
conocida o si se planeaba hacer una ICP primaria
Pre-tratamiento con las drogas se podía hacer
hasta 24 hs antes del procedimiento.”
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CLOPIDOGREL TIENE AÚN ALGÚN PAPEL EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON S.C.A. EN 2016?
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Riesgo/Beneficio de antitromboticos en AI/IMSEST en la ultima decada: Eficacia elevada pero con aumento de
sangrado
16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Mu
ert
e /
IM
Sangrado
1988 ASA
1992 ASA+
Heparina
1998 ASA+
Heparina+ Anti-
GPIIbIIIa
2003 ASA+
HBPM + Clopidogrel + Intervencion
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5,13,0
5,37,0
18,616,1 15,3
22,8
0
10
20
30
40
50
Overall Unstable Angina NSTEMI STEMI
Pa
tie
nts
(%
)
No Major Bleed
Major Bleed
** ** **
**P<0.001
**
Moscucci M et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23.
Tasas de muerte intra hospitalaria de acuerdo a
sangrado mayor
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ANTICOAGULACIÓN
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PTES DE ALTO RIESGO DE SANGRADO (ECV)
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RIESGO HEMORRAGICO ENTES DE ALTO RIESGO DE SANGRAD
CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
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PTES QUE SANGRAN
CON TICAGRELOR O PRASUGREL
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![Page 62: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/62.jpg)
PTES CON TERAPIA FARMACO-INVASIVA
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CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
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CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
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SWITCH P2Y12
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SWITCH P2Y12
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SWITCH P2Y12
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SWITCH P2Y12
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SWITCH P2Y12
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![Page 75: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/75.jpg)
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![Page 77: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/77.jpg)
ALI VS FRAZIER
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SUGERENCIAS FINALES
• PRASUGREL
• Ptes con ICP con Stent
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SUGERENCIAS FINALES
• PRASUGREL
• Ptes con ICP con Stent
• Trombosis de Stent
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SUGERENCIAS FINALES
• PRASUGREL
• Ptes con ICP con Stent
• Trombosis de Stent
• IAMCEST
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SUGERENCIAS FINALES
• PRASUGREL
• Ptes con ICP con Stent
• Trombosis de Stent
• IAMCEST
• Diabeticos
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SUGERENCIAS FINALES
• TICAGRELOR
• Ptes con SCA pre-tratados en ambulancia o urgencias: MORTALIDAD
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SUGERENCIAS FINALES
• TICAGRELOR
• Ptes con SCA pre-tratados en ambulancia o urgencias: MORTALIDAD
• Aun en Ptes con ECV o AIT
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SUGERENCIAS FINALES
• TICAGRELOR
• Ptes con SCA pre-tratados en ambulancia o urgencias: MORTALIDAD
• Aun en Ptes con ECV o AIT
• Aun en Ptes con CABG
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SUGERENCIAS FINALES
• CLOPIDOGREL
• Ptes con necesidad de anticoagulación
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SUGERENCIAS FINALES
• CLOPIDOGREL
• Ptes con necesidad de anticoagulación
• Terapia Farmaco-Invasiva
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SUGERENCIAS FINALES
• CLOPIDOGREL
• Ptes con necesidad de anticoagulación
• Terapia Farmaco-Invasiva
• Ptes de alto riesgo de sangrado
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TRITON – TIMI 38 PLATO
prasugrel ticagrelor
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15
Wallentin L, et al. NEJM 2009;361:1045-57
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ASA
Prasugrel
60 mg LD/ 10 mg MD
Clopidogrel
300 mg LD/ 75 mg MD
1o endpoint: CV death, MI, stroke
2o endpoint: Stent thrombosis
Safety endpoints: TIMI major bleeds, life-threatening bleeds
Duration of therapy: 6–15 months
n = 13,608
Wiviott SD et al. Am Heart J 2006;152:627–35.
Double-blind
ACS (STEMI or UA/NSTEMI) and planned PCI
TRITON-TIMI 38 Study design
Mean FU 14.5 months
UA/NSTEMI (TIMI Risk Score ≥ 3)
STEMI (Primary PCI ≤ 12
hours of symptoms
or post-STEMI within
14 days)
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TRITON-TIMI 38
HR= 0,81 (0,73-0,9) NNT=46
HR= 1,32 (1,03-1,68) NNT=167
138 Eventos
35 Eventos
12,1*
9,9**
2,4 1,8
Ob
jeti
vos
(%)
15
10
5
0
0 30 60 90 180 270 360 450
Días
Prasugrel Clopidogrel
Mortalidad cardiovascular, IM no fatal, ACV no fatal Sangrado mayor TIMI no relacionado con CABG
IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; CABG: cirugía coronaria de revascularización miocárdica
p=0,0004
p=0,03
Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.
PRASUGREL-TRITON -TIMI 38
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TRIPLET
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TROMBOSIS DE STENT
DEFINITIVA / PROVABLE critério ARC
HR=0.58 (0.36–0.93) NNT=83
p=0.02
RRR=42%
0 100 200 300 400
0
1
2
3
Pro
po
rció
n d
e P
acie
nte
s (
%)
TIempo (Dias)
2.4
1.2
2.8
1.6 p=0.008 RRR=51%
Clopidogrel
Prasugrel
Idade-ajustado HR=0.59 (0.37-0.96)
Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.
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0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.81
(0.73-0.90)
P=0.0004
Prasugrel
Clopidogrel
HR 0.80
P=0.0003
HR 0.77
P=0.0001
Dias
En
dp
oin
t P
rim
ári
o (
%)
12.1
(781)
9.9
(643)
NNT= 46
ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)
Endpoint Primário
Muerte CV / IAM no-fatal / AVC no-fatal
Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-15.
19%
RRR
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Trombosis de Stent (ARC Definitiva + Provable
0
1
2
3
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.48
P <0.0001
Prasugrel
Clopidogrel
2.4
(142)
NNT= 77
1.1
(68)
Dias
En
dp
oin
t (%
)
Cualquier Stent n= 12.844
Wiviott et al. NEJM 2007;357:2001-15.
52%
RR
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ESTUDIO PLATO: DISEÑO
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
• N 18,624
• SCA SEST (62%)
• IAM CEST PCI (38%)
• Planeados para PCI
• Ticagrelor 180-90 mg bid
• Clopidogrel 300-75 mg
• 12 meses
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A. TICAGRELOR
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Desenlace primario Muerte cardiovascular, IM o ACV
11,7 Clopidogrel
9,8 Ticagrelor
Meses después de la aleatorización 0 2 4 6 8 10 12
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a (
%)
5.4%Clopidogrel
4.8%Ticagrelor
0–12 meses
p=0,045
p<0,001
HR: 0,88 (IC 95%, 0,77−1,00) ARR=0,6% RRR=12%
HR: 0,84 (IC 95%, 0,77–0,92) ARR=1,9% RRR=16% NNT=54*
Ticagrelor Clopidogrel
IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular. Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR-PLATO-DESENLACE PRIMARIO
PFP: MUERTE VASCULAR-IAM -ECV
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0 2 4 6 8 10 12
6
4
3
2
1
0
7
5
Incid
en
cia
ac
um
ula
da (
%)
Meses después de la aleatorización
5,8
6,9
Meses después de la aleatorización
0 2 4 6 8 10 12
6
5
4
3
2
1
0
7
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a (
%)
4,0
5,1
Tasa de ACV para ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,3% vs 1,1% ), p=0,225
Infarto de miocardio Muerte CV
p=0,005 p=0,001
HR: 0,84 (IC 95% 0,75–0,95) ARR=1,1% RRR=16% NNT=91
HR: 0,79 (IC 95% 0,69–0,91) ARR=1,1% RRR=21% NNT=91
Ticagrelor Clopidogrel Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR MUERTE CARDIOVASCULAR
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11,20
11,58
HR 1,04 (IC 95% 0,95-1,13)
Días a partir de dosis de primer
0 60 120 180 240 300 360
10
5
0
15
Tasa
est
imad
a K
M (
%p
or
año
)
Ticagrelor Clopidogrel
p=0,434
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.c
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR-SANGRADO MAYOR
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TICAGRELOR
• DISNEA:
• 1/3 DE LOS PACIENTES
• NECESIDAD DE DESCONTINUAR LA TERAPIA 9 VECES MAS (PLATO)
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TICAGRELOR
• PAUSAS VENTRICULARES:
• PLATO EXCLUYO PTES CON RIESGO
• SUBESTUDIO DEL PLATO: 2908 PTES
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0
1
2
3
4
5
6
7
PAUSAS >3S PAUSAS NODO S PAUSAS AV
TICAGRELOR
CLOPIDOGREL
P=0.02 5.8%
3.6%
4.3%
2.2%
1.4% 1.2%
P=0.006
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TICAGRELOR
• DISFUNCIÓN SINUSAL
• PRINCIPALMENTE EN LA NOCHE
• NO SE RECOMIENDA TRATAR CON TICAGRELOR LOS PTES CON RIESGO DE PADECER BRADICARDIA.
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TICAGRELOR
• GINECOMASTIA 5 VECES MAS
• HIPERURICEMIA 15% VS 7.5%
• CREATININA Y EVENTOS ADVERSOS RENALES 4.9%
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TICAGRELOR
• DISFUNCIÓN HEPÁTICA-PLATO 400 PTES
• MORTALIDAD: 3.1% VS 0.9%
• EVENTOS ADVERSOS SERIOS: 20.4% VS 16.6%
• SANGRADO MAYOR: 11.2% VS 8.7%
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TICAGRELOR
• DISFUNCIÓN RENAL-PLATO
• TASA DE FILTRACION GLOMERULAR<30ml/min
• MORTALIDAD: 26.5% VS 23.4%
• FALLA RENAL AGUDA: 13.6% VS 5.4%
• SANGRADO MAYOR: 19% VS 11.3%
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DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• MORTALIDAD REPORTADA CON CLOPIDOGREL 5.9% ES MAS ALTA QUE EN LOS ESTUDIOS PREVIOS
• NO COINCIDE CON LAS TASAS HISTORICAS (4%)
• DISCREPANCIA EN MORTALIDAD USA VS EUROPA: 2%
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DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• POLONIA Y HUNGRIA APORTARON EL 21% DE LOS PTES DEL PLATO
• ESTOS PTES GENERARON EL 46% DEL BENEFICIO DEL TICAGRELOR
• USA-RUSIA-GEORGIA TUVIERON AUDITORIA EXTERNA INDEPENDIENTE
• RESULTADOS CONTRADICTORIOS: CLOPIDOGREL FUE MEJOR
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DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• LOS RESULTADOS DE MORTALIDAD SON PARADOJICOS Y DEBEN SER VERIFICADOS INDEPEDENDIENTEMENTE.
• AUDITORIAS INDEPENDIENTES ES LA RECOMENDACIÓN.
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DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• GUIAS EUROPEAS Y DE E.U. DAN DIFERENTES INDICACIONES EN ANTIPLAQUETARIOS EN SCA CON LA MISMA EVIDENCIA.
• REALIZAR NUEVO ENSAYO CLÍNICO EN E.U.
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DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• MORTALIDAD REPORTADA EN PTES CON IAMCEST CON CLOPIDOGREL ES 30% MAS ALTA EN PLATO QUE EN TRITON
• 6.1% VS 4.3%
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DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• TICAGERLOR PRODUJO 34% MAS MUERTES (4.9% VS 3.28%) EN PTES CON STEMI
• EN EL GRUPO DE PTES LLEVADOS TEMPRANAMENTE A ICP (24 HS) NO HUBO BENEFICIO
• PRASUGREL PARECE SER MEJOR EN PTES CON IAM
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DEBILIDADES DEL PLATO SEGÚN SEREBRUANY
• EN PTES SOMETIDOS TEMPRANAMENTE A ICP RESULTADOS ADVERSOS PARA TICAGRELOR.
• INCREMENTO EN MORTALIDAD VASCULAR Y DE CUALQUIER CAUSA CON TICAGRELOR.
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PTES CON MAYOR RIESGO QUE BENEFICIO CON TICAGRELOR
• HISTORIA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
• HISTORIA DE EVENTO TROMBO-EMBOLICO
• HISTORIA DE HEMORRAGIA INTRA CRANEANA
• HISTORIA DE ENFERMEDAD HEPATICA
• PTES CON RIESGO DE BRADICARDIA
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CAPACITACIÓN BIOPAS ARMENIA FEBRERO 2015
PRASUGREL
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Prasugrel vs Clopidogrel1
• Mas rápido inicio de acción
• IP mas consistente y mas
potente
1. Wiviott SD et al. Am Heart J. 2006;152:627-635.
2. Payne CD et al. Am J Cardiol. 2006;98:S8.
Tiempo post carga (Dia/horas)
IAP en sujetos sanos2
Pras 60/10
Clop 300/75
Clop 600/75
Inib
ição
da
agre
gaçã
o pl
aque
tária
(%
)
Inhibición Plaquetária Con Diferentes Anti Plaquetarios
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TRIPLET
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RAPID 1
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RAPID 1
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RAPID 2
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RAPID 2
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PRASUGREL
• TICAGRELOR:
1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP
2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS
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PRASUGREL
• TICAGRELOR:
1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP
2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS
DISNEA
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PRASUGREL
• TICAGRELOR:
1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP
2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS
DISNEA
BRADICARDIA PAUSAS VENTRICULARES
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PRASUGREL
• TICAGRELOR:
1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP
2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS
DISNEA
BRADICARDIA PAUSAS VENTRICULARES
GINECOMASTIA
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PRASUGREL
• TICAGRELOR:
1. BLOQUEADOR P2Y12- ADP
2. EVENTOS ADVERSOS NO HEMORRÁGICOS
DISNEA
BRADICARDIA PAUSAS VENTRICULARES
GINECOMASTIA
INCREMENTO DEL ACIDO URICO
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• Antagonista directo del receptor P2Y12
• Aprobación: FDA (2011), EMA, INVIMA
• Absorción oral cerca al 90%, excrecion biliar, excreción renal minima
• Vida media:
– Ticagrelor : 6,9 (4,5-12,8 h).
• Bloquea el 92% al 98% de la agregación plaquetaria con ADP
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A. TICAGRELOR
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Clopidogrel
(N=6,795)
%
Prasugrel
(N=6,813)
%
PCI / CABG 99 / 1 99 / 1
Any Stent 95 94
BMS 47 48
DES 47 47
Multivessel PCI 14 14
UFH / LMWH / Bival 65 / 8 / 3 66 / 9 / 3
GP IIb/IIIa 55 54
LD of Study Rx
Pre PCI
During PCI
Post PCI
25
74
1
26
73
1
TRITON-TIMI 38 Index Procedure
Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015
![Page 145: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/145.jpg)
PTES CON MAYOR RIESGO QUE BENEFICIO CON TICAGRELOR
• PTES TOMANDO SIMVASTATINA, LOVASTATINA Y ATORVASTATINA
• PTES EN TTO CON DIGOXINA, VERAPAMILO Y CICLOSPORINA
• MUJERES
• JAPONESES
• FALLA RENAL
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TICAGRELOR
• INTERACCIÓN CON ARAS:
• AUMENTA EL RIESGO DE EVENTOS ADVERSOS RENALES 6.5% VS 4.3%
• AUMENTA LA DISNEA 21.4% VS 9.9%
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•EU
RO
PEA
N H
EAR
T JO
UR
NA
L D
OI:1
0.1
09
3/E
UR
HEA
RTJ
/EH
V3
20
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Muerte, IAM, AVC en pacientes con
IAM con supra %
p=0.11
p=0.07
p=0.02
Medicamento: clopidogrel doble dosis Ticagrelor Prasugrel
Seguimiento: 1 mes 6-12 meses 15 meses
n=6364 n=7544 n=3534
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TRITON-TIMI 38
Myocardial Infarction in Diabetic Patients
Diabetes Mellitus
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Myo
card
ial In
farc
t (%
)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
No Diabetes Mellitus
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18HR 0.60 (0.48-0.76), P<0.001 HR 0.82 (0.72-0.95), P = 0.006
Clopidogrel 13.2
Prasugrel 8.2
Clopidogrel 8.7
Prasugrel 7.2
P interaction = 0.02
Preferential Benefit
Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36
DIABETICOS NO DIABETICOS
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Stent Thrombosis Rates
According to Diabetes Status
Diabetes Mellitus
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Ste
nt
Th
rom
bo
sis
(%
)
0
1
2
3
4
5
No Diabetes Mellitus
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
0
1
2
3
4
5
HR 0.52 (0.33-0.84), P = 0.007 HR 0.45 (0.31-0.65), P<0.001
Clopidogrel 3.6
Prasugrel 2.0
Clopidogrel 2.0
Prasugrel 0.9
Pinteraction = 0.63
Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36
DIABETICOS NO DIABETICOS
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Evaluado en pacientes con cualquier clase de stent durante el estudio
Ticagrelor
(n=5640)
Clopidogrel
(n=5649)
HR
(IC 95%) Valor de p
Trombosis del stent, n(%)
Definitivo 71 (1,3) 106 (1,9) 0,67 (0,50–0,91) 0,009
Probable o definitivo 118 (2,1) 158 (2,8) 0,75 (0,59–0,95) 0,02
Posible, probable, definitivo 155 (2,8) 202 (3,6) 0,77 (0,62–0,95) 0,01
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.c
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR-TROMBOSIS DEL STENT
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0
2
4
6
8
10
12
14
16
Incidencia de disnea Pacientes que descontinuaron el tto por disnea
Ticagrelor
Clopidogrel
Paci
ente
s (%
)
13,8
7,8
p<0,001
p<0,001
0,9 0,1
Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR-SEGURIDAD
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• Por cada 1000 pacientes ingresados al hospital por SCA, el grupo tratado con ticagrelor versus clopidogrel evidenció durante 1 año:
– 14 muertes menos
– 11 infartos de miocardio menos
– 6-8 casos menos con trombosis del stent
– No hay un aumento en el sangrado que requiera transfusión
• NNT (muerte CV, IM o ACV) = 54
SCA: síndrome coronario agudo; CV. Cardiovascular; IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular.
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
TICAGRELOR
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CLASE NIVEL
Un inhibidor P2Y12 debe ser adicionado a
ASA tan pronto sea posible y mantenido
durante 12 meses, a menos que haya
contraindicaciones.
I
A
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.
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CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
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6
PTES CON ECV
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CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
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CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
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IMPACTO POR 1000 PTES TRATADOS
-19
0
-7
0
-21
10
-19
7
-15
0
-12
63
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
MACE Serious bleeding
MACE Serious bleeding
Clopidogrel Ticagrelor
30 days
1 year
33 months
J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8
N Engl J Med 2015;372:1791-800.
N Engl J Med 2006;354:1706-17.
Circulation. 2002;106:1622-1626.)
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Individualizando la terapia antiplaquetaria
Alto riesgo
de
sangrado
(~64,5%)
Bajo riesgo
de
sangrado
(~35,5%)
12 meses > 12 meses
Clopidogrel
Clopidogrel
Ticagrelor
Prasugrel
• Trombolisis farmacológica (~14%) • Anticoagulación (FA, prótesis
valvulares; ~8%). • Alto riesgo hemorrágico: ACV, >75
años, ERC. (CRUSADE alto a muy alto; ~38%)
• Complicación hemorrágica con ticagrelor o prasugrel (~4,5%)
** Procedimientos en enfermedad coronaria estable Adhoc
SI
NO
• Anatomía coronaria conocida y Diabetes mellitus
SI
NO
World J Cardiol 2014 November 26; 6(11): 1140-1148
Circulation. 2009;119:1873-1882
J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8
N Engl J Med 2015;372:1791-800.
N Engl J Med 2006;354:1706-17.
Circulation. 2002;106:1622-1626.
Evento agudo
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Studies having detected diabetes mellitus or insulin-dependent diabetes mellitus as
independent predictor of drug-eluting stent thrombosis.
Roffi M et al. Eur Heart J 2011;32:2748-2757
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Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
• N 18,624
• SCA SEST (62%)
• IAM CEST PCI (38%)
• Planeados para PCI
• Ticagrelor 180-90 mg bid
• Clopidogrel 300-75 mg
• 12 meses
ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A. TICAGRELOR
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CLASE NIVEL
Ticagrelor es recomendado para
pacientes con riesgo moderado a alto
independientemente de la estrategia de
tratamiento inicial
I
B
Prasugrel es recomendado para
pacientes (especialmente diabéticos) en
quienes la anatomía coronaria es
conocida y que van a ser sometidos a
PCI, a menos que haya alto riesgo de
sangrado
I
B
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A.
GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.
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CLASE NIVEL
Clopidogrel es recomendado para
pacientes que no puedan recibir
ticagrelor o prasugrel.
I
A
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.
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2
DAPT PROLONGADA
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DURACIÓN DAPT
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DURACIÓN DAPT
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DURACIÓN DAPT
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• CONCLUSIONES:
• PARECE SEGURO TRATAR PTES CON DES CON 12 MESES DE DAPT.
• SE PODRÍA REDUCIR A 3 O 6 MESES SI SE REQUIERE.
• MAS DE 12 MESES PODRÍAN DARSE ASUMIENDO MAYOR RIESGO DE SANGRADO.
DURACIÓN DAPT
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0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
18,00%
20,00%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Riesgo isquemico
Riesgo sangrado
J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8
N Engl J Med 2015;372:1791-800.
N Engl J Med 2006;354:1706-17.
Circulation. 2002;106:1622-1626.)
BALANCE RIESGO BENEFICIO CURE, PLATO, CHARISMA, PEGASUS
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0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Riesgo isquemico ticagrelor
Riesgo isquemico Clopidogrel
Riesgo de sangrado Clopidogrel
Riesgo de sangrado ticagrelor
J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8
N Engl J Med 2015;372:1791-800.
N Engl J Med 2006;354:1706-17.
Circulation. 2002;106:1622-1626.)
BALANCE RIESGO BENEFICIO CURE, PLATO, CHARISMA, PEGASUS
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![Page 174: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/174.jpg)
6
PTES DE ASIA ORIENTAL
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CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
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CLOPIDOGREL INDICACIONES ACTUALES
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182
ESTENOSIS CORONARIA
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![Page 183: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/183.jpg)
Targets for antithrombotic drugs.
Hamm C W et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054
• CLOPIDOGREL
• PRASUGREL
• TICAGRELOR
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Reactividad Plaquetaria Residual
![Page 185: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/185.jpg)
Lumen
Capsula Fibrosa
Núcleo
Lipídico
![Page 186: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/186.jpg)
Vaso
normal
EAC
mínima EAC
severa
Se supera la expansión:
el lumen se hace
estrecho
La expansión compensatoria
mantiene constante el lumen
Progresión
EAC
moderada
Adaptado de Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375.
Hipótesis de remodelamiento coronario de Glagov
Regresión
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3.1 mm
3.1 mm
Remodelacion Adaptativa
![Page 188: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/188.jpg)
3.1 mm
3.1 mm
Remodelacion Adaptativa
![Page 189: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/189.jpg)
0 2 4 6 8 10 12
6
4
3
2
1
0
7
5
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a (
%)
Meses después de la aleatorización
5,8
6,9
Meses después de la aleatorización
0 2 4 6 8 10 12
6
5
4
3
2
1
0
7
Incid
en
cia
acu
mu
lad
a (
%)
4,0
5,1
Tasa de ACV para ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,3% vs 1,1% ), p=0,225
Infarto de miocardio Muerte CV
p=0,005 p=0,001
HR: 0,84 (IC 95% 0,75–0,95) ARR=1,1% RRR=16% NNT=91
HR: 0,79 (IC 95% 0,69–0,91) ARR=1,1% RRR=21% NNT=91
Ticagrelor Clopidogrel Wallentin. N Engl J Med 2009 Sep 10;361(11):1045-57.
ANTIAGREGACIÓN EN S.C.A.
TICAGRELOR MUERTE CARDIOVASCULAR
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![Page 191: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/191.jpg)
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
![Page 192: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/192.jpg)
CLASE NIVEL
ASA debe ser dada a todos los pacientes
sin contraindicaciones a dosis inicial 150-
300 mgs y a dosis de mantenimiento de 75-
100 mgs/día indefinidamente.
I
A
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.
![Page 193: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/193.jpg)
CLASE NIVEL
Un inhibidor P2Y12 debe ser adicionado a
ASA tan pronto sea posible y mantenido
durante 12 meses, a menos que haya
contraindicaciones.
I
A
ESC Guidelines for the Management of presenting without peristent ST –segment elevation European Heart Journal 2011
ANTIAGREGACIÓN ENS.C.A.
GUIAS INTERNACIONALES S.E.C.
![Page 194: Anti-agregación Plaquetaria en Síndrome Coronario Agudo en … NOV... · Coronario Agudo en 2016 Jorge Mor Dale Medicina Interna-Cardiología-Cardiología Intervencionista Fundación](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022053007/5f0b22bb7e708231d42f0655/html5/thumbnails/194.jpg)
RESISTENCIA AL CLOPIDOGREL