Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013

Anormal Servikal Smear’de Yönetim

Dr. M. Faruk KöseBahçeşehir Üniversitesi Tıp FakültesiKadın Hastalıkları ve Doğum ADLIV Hospital ULUS

LIVthe hospital for Leading International Vision

Tanımlar

• ASC (Atypical Squamous Cells)– ASC-US (ASC-Undetermined Significance)– ASC-H (Can not exclude High grade lesion)

• LGSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion)• HGSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion)• AGC (Atypical Glandular Cells)

– AGC-NOS (AGC Not Otherwise Spesified)– AGC-Favor Neoplasia– AIS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ)

• CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)– CIS (Carcinoma In Situ) ₌ CIN3

Servikal SitolojiPap WHO CIN BethesdaClass I Normal Normal

Class II Atipik İnf.Benign veya ASCASC-US ve ASC-H

Class IIIDisplazi SILHafif CIN 1 LGSILOrta CIN 2

HGSILClass IV ŞiddetliCIN 3

Class V CIS

Serviks Kanseri Gelişimi

İnvaziv kanser

2-3 yıl içinde %60’ı geriler

3-4 yıl içinde %15’i ilerler

10 yıl içinde %12’i ilerler

Normal serviks

HPV enfeksiyonu

LGSIL (CIN1)

HGSIL (CIN2,3)

Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003

HPV

KofaktörlerYüksek riskli HPV(Tip 16, 18 vs)

Preinvaziv Lezyonlarda Kofaktörler• Sigara içimi• Immunsupresyon• Diğer genital enfeksiyonlar

– Chlamydia– HSV ?– Bakterial vaginozis ?

• Steroid hormonlar, OK• Yüksek Parite• Genetik faktörler

Gelecek

Regresyon

CIN Cx Ca

YılYaş

201315

201820

202022

202527

204042

n=100 n=60

n=15 n=1-3

HPV Enfeksiyonu

HPV Bulaş Yolları

Asenden <%0.1

Seksüel yolla >%99

Kutaneomukozal Kutaneokutaneal Mukozokutaneal

HPV ve servikal kanser

Sigara içme ve AC kanseri

HBV ve KC kanseri Alkol ve oral kanser

ETS ve AC kanseri

Risk Faktörü Prevalansı

İlişk

i Ora

nı

Etken ve Kanser İlişkisi

Muñoz N, N Engl J Med, 2003

Serviks CA (n=1918) Kontrol (n=1928)

HPV Subtipleri ve Taşıdıkları Riskler

Yüksek risk 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82

Orta risk 26, 53, 66

Düşük risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108

HPV DNA Pozitifliği

% 96.6 % 15.6

16, 18

ASCCP Anormal Smear Guideline

ASC-US

ASC-H

LGSILHGSIL

AGC

Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013

Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007

ASCCP Guideline Data• ALTS Group, Am J Ocstet Gynecol, 2003• Lonky NM, Obstet Gynecol, 2003• Pretorius RG, J Reprod Med, 2002• Guyot A, BMC Infect Dis, 2003• Dalla Palma P, Cytopathology, 2006• Cox JT, Am J Ocstet Gynecol, 2003• Guido R, J Low Genit Tract Dis, 2003• Arbyn M, J Natl Cancer Inst, 2004

ALTS (ASCUS-LGSIL Lesion Triage Study) Çalışması

Herbst AL, Obstet Gynecol, 2001

1996-2001 yılları arası NCI çalışması

Olgu sayısı• 3.488 ASCUS, 1.572

LGSIL

Randomizasyon• Direkt kolposkopi• Pap Test Tekrarı• HPV Testi

İki yıl boyunca 6 ayda bir kontrol

ATHENA (Adressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics) Study

Olgu # 47.208 ASC-US

CIN 2+•HPV 16/18 (+) %24.4•HR-HPV (+) %14•HR-HPV (-) %0.8

Stoler MH, Am J Clin Pathol 2011

Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler• Sitoloji negatif fakat endoservikal hücre yokerken tekrar gerektirmez• ECC’de CIN1 varlığı normal CIN1 gibi değerlendirilmelidir• HPV negatif bile olsa sitoloji yetersiz değerlendirilmişse sitoloji tekrarı

gerekir• HPV 16 ve/veya 18 pozitifliğinde sitoloji negatif olsa dahi kolposkopi

önerilir• ASC-US için direkt koloskopi opsiyon değildir. Rutin tarama ve

cotesting aralıkları açılmıştır.• ASC-US HPV negatif ise cotesting ile 5 yılda bir değil 3 yılda bir

izlenmelidir.• 21-24 Yaş kadınların yönetimi ayrı değerlendirilmelidir.• Prior guidelines not changed were retained

Yetersiz Sitoloji Yönetimi

HPV bilinmiyor veya HPV negatif (≥30 Y) HPV pozitif (≥30 Y)

Sitoloji tekrarı (@2-4 ay) Kolposkopi

ASCCP Önerilerine Göre Yönet

Anormal Negatif Yetersiz

Rutin tarama (HPV -/bilinmiyor) veyaCotesting @ 1 Yıl (HPV +)

İkisi de kabul edilebilir

Sitoloji NILM Ancak EC/TZ Yok veya Yetersiz Olgularda Yönetim

NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy)EC/TZ (Endoservikal/Transformasyon zon komponent)

Yaş (21-29) Yaş ≥30

HPV testi(Tercihan)

Rutin taramaASCCP Önerilerine

Göre Yönet

HPV negatif HPV bilinmiyor

HPV pozitif

Sitoloji tekrarı @ 3 Yıl(Kabul edilebilir)

Sitoloji +HPV testi @ 1 Yıl veya Genotipleme

Sitoloji Negatif HPV Pozitif ≥30 Yaş Kadınlarda Yönetim

Cotesting Tekrarı@ 1 Y

(Kabul edilebilir)

HPV DNA Tipleme@ 1 Y

(Kabul edilebilir)

Sitoloji negatifve

HPV negatif

≥ASCve

HPV pozitif

HPV 16 ve/veya 18 pozitif HPV 16 ve/veya 18 negatif

Cotesting tekrarı@ 3 Yıl

Cotesting tekrarı@ 1 Yıl



Kolposkopi

ASC-US Yönetimi

Negatif

Rutin Tarama(Sitoloji @ 3 Yıl)

≥ASC HPV pozitif(LGSIL Yönetimi)

HPV negatif

Cotesting Tekrarı@ 3 Yıl

KolposkopiLezyon Yok ve

Yetersiz Kolposkopi; ECC

Cotesting Tekrarı@ 1. Y

HPV Testing(Tercihan)


*21-24 Yaş arası yönetim değişir

Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004

Sitoloji Tekrarı

AvantajlarıKolay kullanım

Yaygın kullanım

Dezavantajları

%30 oranında high grade CIN vakası atlanabilir

Olguların %30’u izlemde kaybolabilir

Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004; Crum CP, J Reprod Med, 2002

HPV Testi

Avantajları NPV ≥%99

High grade CIN tespitinde sensitivite ≥%95Kolposkopiye referasyonda %50 azalmaKolposkopinin spesifitesinde artışLBP ile kullanıldığında reflex testing yapılabilmesi

Dezavantajları Henüz yaygın olarak kullanılamıyor

ASC-US veya LGSIL 21-24 Yaş Yönetimi

Sitoloji Tekrarı@ 1 Y

(Tercihan)

Reflex HPV Testing(Sadece ASC-US için

kabul edilebilir)

HPV negatif

HPV pozitif

Kolposkopi

NILM, ASC-USveyaLGSIL

ASC-H, AGC, HGSIL

Sitoloji tekrarı @ 1 Y

Sitoloji negatif x 2 ≥ASC

Rutin tarama

Rutin tarama

ASC-H Yönetimi

CIN 2,3

Kolposkopi

CIN 2,3 YOK



ASC-H ve HGSIL 21-24 Yaş YönetimiKolposkopi

(Gör ve tedavi et kabul edilemez)

CIN 2,3 Yok CIN 2,3

Sitoloji ve kolposkopi ile gözlem*

@ 6 ay aralarla 2Y


Diagnostik eksizyonel prosedür


*Yeterli kolposkopi ve ECC negatif ise yapılabilir. Aksi takdirde diagnostik eksizyonel

prosedür endikedir.

İki negatif sitolojive

HGSIL kolposkopikbulgusu yok

HGSIL kolposkopik lezyonveya

HGSIL persistansı (1 Y)

Biopsi

CIN 2,3

Diğer sonuçlar

Rutintarama

HGSIL persistansı(2 Y ve CIN 2,3 gösterilememiş)

LGSIL

LGSILHPV testi negatif

LGSILHPV testi yok

LGSILHPV testi pozitif

Kolposkopi



Cotesting tekrarı@ 1 Y

Cotesting negatifve

HPV negatif

≥ASCveya

HPV pozitif


CIN 2,3 Yok CIN 2,3

Non-pregnant ve Lezyon Yok ECC YapılırYetersiz Kolposkopi ECC YapılırYeterli Kolposkopi ve Lezyon Var ECC Uygundur

Gebede LGSIL Yönetimi

Kolposkopi(Tercihan)

Kolposkopi ertelemesi(Postpartum 6. haftaya)

*CIN 2,3 Yok CIN 2,3

ASCCP Önerilerine Göre Yönet Postpartum FU *Sitolojik, histolojik veya kolposkopik

CIN 2,3 veya kanser şüphesi yok

HGSIL Yönetimi

Kolposkopi(ECC ile birlikte)

LEEP(Gör ve tedavi et)


*Gebe ve 21-24 Yaş kadınlarda yönetim ayrıdır.

CIN 2,3 Yok CIN 2,3

Veya

ASC ve AGC Oranları

•Biopside CIN 2-3; %5-17•İnvaziv kanser; %0.1-0.2•ASC-H kolposkopisinde CIN; %24-94

ASC %4.4

•Biopsi konfirmasyonlu AIS; %0-8•İnvaziv kanser; <%1-9

AGC %0.3

Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000

AGC Tanısında Başlangıç Değerlendirme

Atipik Endometrial Hücreler

Kolposkopi

Endometrial Örnekleme ve

ECC

Endometrial Patoloji YOK

Kolposkopi (ECC ile)ve Endometrial Örnekleme*

(>35 Y veya endom. neoplazi şüphesi var)

Tüm Alt Gruplar(Atipik Endometrial Hücreler hariç)

*Açıklanamayan vaginal kanama ve kronik anovulasyon

AGC Yönetimi

CIN2+ fakatGlanduler Neoplazi YOK

İnvaziv Hastalık YOK

İlk TanıAGC (favor neoplasia)veya AIS

İlk TanıAGC-NOS

CIN2+, AIS veyaKanser YOK

Kolposkopi


Cotesting(1. ve 2. Y)

Cotesting(3 Y sonra)

≥ASCHer ikisi de negatif

*Cerrahi sınır negatif ve ECC yapılmış olmalıdır

*Diagnostik Eksizyonel Prosedür

Erişkinde Anormal Smear Yönetimi

Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004

Hemen Kolposkopi

AvantajlarıHigh grade CIN tespitinde yüksek sensitivite

Dezavantajları%60’ın altında spesifisite

Alınan biopsilerin yaklaşık %50’si gereksiz

Yüksek Riskli HPV DNA Testi Yönetimi

Gebelikte Kolposkopi

Aşağıdaki özellikler hariç kolposkopi endikasyonları ve takip aynıdır

Hasta gebe kolposkopisinde deneyimli kolposkopiste refere edilmelidir

ECC yapılmaz

Tüm CIN’lerde tedavi gebelik sonuna ertelenmelidir

LGSIL ve ASC-US için kolskopi postpartum 6. haftaya ertelenebilir

CIN3 ve invaziv kanser şüphesinde kolposkopi ve servikal biopsi sınırlı kullanılmalıdır

Diagnostik sınırlı eksizyon sadece invazyon şüphesinde önerilir

Gebelikte brush sitoloji güvenlidir

Anormal Servikal Sitolojide Sonuç• Kolposkopi en önemli bir köşe taşıdır• HPV DNA testi

– Gerek taramada gerek takipte önemli yer tutmaktadır– 30 Yaş altı grupta kesinlikle yapılmamalıdır– Primer yönetimde ASC-US ve LGSIL dışında yeri yoktur

• Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır

• Yakın ve uzun süreli takip şarttır

Servikal İntraepitelyal Neoplazi

Tüm kat tutulmuş2/3’ü tutulmuş1/3’te sınırlıNormal

CIN 1 CIN 2 CIN 3

Mikroinvaziv Karsinom

Cx Ca Yaşam Boyu Risk

• Kontrolsuz kadınlarda: 1/100

• LGSIL ve İzlemde kadınlarda: 1/500

• Tüm CIN’lerde (Tedavi Sonrası): 1/250

• 20 yıl boyunca tedavi edilmemiş

HGSIL’de: 1/3

• Tedavisiz HPV İnfeksiyonu: 5-10/100

Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993

CIN’lerin Seyri

Regresyon PersistansCIN 3’e

Progresyonİnvaziv Kanser

CIN 1 %60 %40 %10 %1

CIN 2 %40 %40 %20 %5

CIN 3 %33 >%12

ASCCP GuidelinesMassad LS, J Low Gen Tract Dis 2013

CIN1 (ASC-US veya LGSIL Sitolojili, HPV16/18(+) veya Persistan HPV)

Kolposkopi

Tedavisiz Takip


*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting£Ablatif veya eksizyonel tedavi

CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1

Cotesting @ 1Y

HPV (-) ve Sitoloji negatif

Yaşa uygun test tekrarı*@ 3 Y

Sitoloji negatif +/- HPV (-)

En az 2 Ypersistans

≥ASC veya HPV (+)

Takipveya

£ TedaviRutin

tarama

CIN1 (ASC-H veya HGSIL Sitolojili)

Kolposkopi


HPV (-) ve Sitoloji (-)Her iki cotesting

Yaşa uygun test tekrarı*

@ 3 Y

Veya

≥ASC <HGSIL veya HPV (+)

€ Cotesting

1. ve 2. Y£ Diagnostik

eksizyonel prosedür

€Kolposkopi ve ECC (-)£Gebe ve 21-24 Y arası hariç

*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting

HGSIl(Herhangi bir

cotesting)

Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden

geçirilmesiVeya

CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda)ASC-US veya LGSIL

Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet

ASC-H veya HGSIL

Kolposkopi ve sitoloji@ 6. ve 12. ay

£ Diagnostik eksizyonel prosedür

€Gebelik yok

Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden

geçirilmesi

Sitoloji tekrarı@ 12. ay

Yetersizkolposkopi

Sitoloji tekrarı@ 12 ay

Negatif

≥ASC-H veya

HGSIL

<ASC-H veya HGSIL

≥ASC

HGSIL(Herhangi bir vizitte)

Sitoloji negatif(Her iki vizitte)

Diğer sonuçlar Değişen sonuç

Rutintarama

Rutintarama

Yeterli kolposkopi

Ferlay J, GLOBOCAN 2002; IARC Cancer Base 5, IARC Press, 2004; NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2009

CIN1’de Tedavi

Lezyon >2 yıl persiste ediyor

• ASC-US ASC-H LGSIL HGSIL

Sitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor

• Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1

Sitoloji ASC-US veya LGSIL

• Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+)

Sitoloji ASC-H veya HGSIL

CIN 2,3 Yönetimi (Gebe ve 21-24 Yaş Hariç)

Kolposkopi ve ECC

Yetersiz kolposkopi veyaTekrarlayan CIN 2,3 veya

ECC CIN 2,3

Cotesting @ 12. ve 24. ay

2x Negatif sonuç


Rutintarama

Yeterli kolposkopi

Eksizyonel veya Ablatif tedavi

Diagnostik eksizyonel prosedür

Herhangi bir test anormal

CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş)

Kolposkopi/Bx

Tedavi önerilir

Obzervasyon - Kolposkopi ve Sitoloji(12 ay aralarla)

2x Sitoloji (-) venormal kolposkopi

Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon,

CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir.

Ablatif veya eksizyonel tedavi

Kolposkopi kötüleşiyor veyaYüksek dereceli sitoloji veya

1 Y boyunca persistan kolposkopi

Herhangibir testanormalCotest @ 1Y

Her iki test negatif

Cotesting @ 3 Y

CIN 3veya24 Ay pesiste eden CIN 2,3

Guerra B, Minerva Gynecol, 1994

CIN ve Microinvasive Ca Birlikteliği

Olgu # 346

• CIN1 %30.8• CIN2 %40.9• CIN3 %66.3

Konbiopside histopatolojik uyumluluk

Mikroinvaziv karsinom %2.9

Adölesanda CIN

Sitoloji ve Kolposkopi(6 Ayda bir)

LEEPKriyoerapiCKCYe

terli

kol

posk

opi

CIN3

CIN2-3 NOS

CIN2

Negatif,biopsi yapılmamış,CIN1

Adölesanda CIN

Sitoloji ve Kolposkopi(6 Ayda bir)

LEEPKriyoerapiCKC

Sitoloji ve Kolposkopi ve ECC(6 Ayda bir)

Yete

rsiz

kol

posk

opi

CIN3

CIN2-3 NOS

Negatif,biopsi yapılmamış,CIN1, CIN2

ECC

ve C

x Bx

Erişkinde CIN (ASC-US, LGSIL veya HPV 16-18 Pozitif)

LEEP, Kriyoterapi, CKC

HPV DNA Testi(12. Ay) veya

Sitoloji(6. Ay)

LEEP, Kriyoterapi, CKC, Total histerektomi

Negatif

Negatif

Pozitif

≥ASC

Rutin tarama

Kolposkopi

Sitoloji (12. Ay)

Yönetim

Yete

rli k

olpo

skop

i

CIN3

CIN2

Negatif,Bx Ø

CIN1

Erişkinde CIN (ASC-US, LGSIL veya HPV 16-18 Pozitif)

LEEP, CKC

HPV DNA Testi(12. Ay) veyaSitoloji(6. Ay)

LEEP, CKCTotal histerektomi*

NegatifPozitifNegatif

Pozitif

Negatif

Pozitif

Negatif

Pozitif

Negatif≥ASC

*İnvazyon ekarte edildikten sonra

ECCYe

ters

iz k

olpo

skop

i

CIN3

CIN2

Negatif,Bx Ø

CIN1

CIN1+

CIN1+

CIN1CIN2+

Erişkinde CIN (ASC-H, HGSIL)

LEEP, Kriyoerapi, Laser,CKC, Total histerektomi

N kolposkopiBx Ø ECC

Negatif

CIN1+

Sitoloji veKolposkopi veECC (6 Ayda bir)

LEEP, CKC

Bx

LEEP


LEEP, CKC

LEEP, Laser,Kriyoerapi, CKC,

Yete

rli k

olpo

skop

i

CIN3

CIN1

LezyonGörünmüyor

LezyonGörülüyor

Bx (-)

CIN2

Erişkinde CIN (ASC-H, HGSIL)

LEEP, CKC


LEEP, CKC,Total histerektomi

Bx

LEEP


LEEP, CKC

LEEP, CKC

ECC (+)

ECC (-)

Yete

rsiz

kol

posk

opi

LezyonGörünmüyor

LezyonGörülüyor CIN3

CIN1

Bx (-)

CIN2

Takip• CIN1 (Cerrahi sınır +) veya CIN 2,3 (Cerrahi sınır -)

– Sitoloji 6 ayda bir veya– HPV DNA testi 12. ay

• CIN 2,3 (Cerrahi sınır +)– Sitoloji+ECC 6 ayda bir veya– Reeksizyon veya– Total histerektomi

• Cerrahi sınır bilinmiyor (Kriyoterapi veya Lazer yapılmış)– Sitoloji 6 ayda bir veya– HPV DNA testi 12. ay

Ghaem-Maghami S, Lancet, 2007; Siriaree S, Asian Pac J Cancer Prev, 2006; Kietpeerakool C, J Obstet Gynaecol Res, 2007

Marjin (+) Olguların Yönetimi• Refleks histerektomi

Fertilite istemi olmayan olgularİnvaziv hastalık olasılığı stage ≤1A

• Re-eksizyon (1-3 ay içerisinde)CIN2+; ektoservikal veya endoservikal marjinde (özellikle >50yaş)Komplikasyon oranları primer girişimle aynı, fertilite ve gebeliğe etkisi

belirsiz • Eksizyon kraterinin ablasyonu önerilmez

İnvaziv ca atlanabilirYararı? Re-eksizyona göre, fertilite ve preterm doğum açısından üstünlük

belirsiz

Das N, Gynecol Oncol, 2005

CIN 2-3’de Histerektomi• Diğer jinekolojik nedenlerle operasyon• Serviksin yapısı nedeniyle konizasyon imkanı

yok• LEEP veya konizasyon sınırlarında

CIN (+) [Fertilite koruyucu tedavi gerekmiyorsa]

• Kanser fobisi

CIN 2-3’de Histerektomi

CIN2+ nedeniyle histerektomize 94 olgu

• VAIN2+ %7.8• Vagen Ca %2.8

Schockaert S, Am J Obstet Gynecol, 2008

Diagnostik Eksizyonel Prosedür Sonucu AIS

HisterektomiEn Uygun Tedavi

Margin (+) veya ECC (+) Margin (-)

Tekrar Değerlendirme*@ 6 ay kabul edilebilir

Uzun SüreliTakip

*Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC

Konservatif YaklaşımFertilite Koruyucu Yaklaşım

Tekrar EksizyonÖnerilir

NCCN Guideline for AIS

Sonuç• CIN1 tedavisi histerektomi değildir• Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır• HGSIL’de primer tedavi histerektomi değildir;

histerektomi ve lokal tedavinin tekrarlama şansı eşittir

• Yakın ve uzun süreli takip şarttır• Kolposkopi çok önemli bir köşe taşıdır• HPV testing yapabilen merkezlerde takip daha

kolaydır

Dikkatiniz İçin Teşekkürler!

Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013

Health & Medicine

Transcript of Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013