Anorektální manometrie
description
Transcript of Anorektální manometrie
Anorektální manometrie
Jiří DolinaInterní gastroenterologická klinika FNB
a LF MUEndoskopické centrum FNB a LFMU
Definice metody ANRM
Anorektální manometrie je neinvazivní, objektivní vyšetřovací metoda využívající měření statických i dynamických tlakových paramterů k posouzení anorektální funkce.
Informace takto získané jsou komplementární a jejich interpretace závisí na integrovaném posouzení.
Indikace ANRM
1.Symptomatologie obstipace (diff.dg.M.Hirschsprung)
2.Symptomatologie inkontinence (diff.dg.leze svěračů,etc.)
3.Funkční onemocnění anorekta
Přínos ANRM
• U obstipace- vyloučení M.Hirschsprung nepřínosná pro ODS• U inkontinence- verifikace a identifikace mezi
vnitřním a zevním svěračem• Pro kontroly při rehabilitaci svěračů• Předoperační vyšetření
(polypy,fissury,hemorhoidy – zvláště z forenzních důvodů)
Dělení parametrů ANRM 1)Kvalitativní RAIR, Valsalvův manévr
2)Kvantitativní Basální tonus, maximální tlak při sevření, vypuzení, HPZ a další
Metodika
• Přístrojové vybavení- perfuzní nebo mechanoelektrický systém měření, polygraf, katetr
• Poučení a souhlas pacienta• Příprava- nevyprazdňovat! po spont. defekaci• Vyšetření - poloha pacienta na boku - klidná místnost - dostatečně dlouhá adaptace
Bazální tlak-resting pressurezávislý na pohlaví a věku. . . 43-164mmHgIAS 75%EAS 15%
anální fissura inkontinence anismus věk M. Hirschprung neuropatie
Maximální tlak při sevření-squeeze pressure
Kontrakce EAS, hodnotící 2 aspekty- amplituda a doba sevření
I.AmplitudaFyziologické hodnoty variabilní, v závislosti na bazálním
tlaku. . . . 64-380mmHg, cca 2xRP
inkontinence myotonie nespolupráce spastické pánevní dno
Maximální tlak při sevření
II. Doba sevřeníFyziologicky 45-56 sZávislost na věku.Neschopnost udržet sevření nad 10 s je projevem snížení vláken tonického typu. (věk, systém. onemocnění, etc. )
ANRM-Inkontinence
HIGH-RESOLUTION MANOMETRYHRM
HRM-ANR
HRM-ANR
HRM-ANR – inkontinence
HRM-ANR – inkontinence
RAIR-rektoanální inhibiční reflex
Za fyziologických podmínek distenze rekta vyvolá relaxaci IAS (via intrinsický relfex).
*absence RAIR. . . . . . . . . . viscerální neuropatie M. Hirschsprung*inkompletní relaxace. . . . . pudendální blok ischemisace recta, sy.kaudy, sklerodermie*rebound kontrakce. . . . . . . myotonická dystrofie anální fissura*kontrakce EAS při distenzi rekta. . .klinicky nesignifkantní
ANRM-RAIR
ANRM M.Hirschsprung
Kašlací manévr- Valsalvův manévr
Fyziologicky zvýšení intraabdominálního tlaku vede k reflexní kontrakci EAS.
Hodnotící parametry- výbavnost. . . . . . . . .Signifikantní doba nástupu . . . . . Nesignif. délka sevření EAS . . Nesignif. amplituda EAS. . . . . Nesignif.
Kašlací manévr- souvislosti a význam hodnocení
*abnormní kašlací manévr + norm. squeeze= hrozící stress-inkontinence- neuronální leze
sacrálního refl. oblouku (sy. kaudy, pudendální neuropatie při DM)
*norm. kašlací manévr + snížený squeeze= simulace, nespolupráce, poškození CNS
Anokutánní reflex
Podrážděním kůže perianálně dochází ke kontrakci EAS. Jde o nepodmíněný typ reflexu.
Nepřítomnost reflexu u pacientů s poškozením míchy.
Defekační manévrDefekace zahrnuje abdominální kompresi spojenou s
poklesem perinea a relaxaci anu, vyúsťující v evakuaci. Jeho použití je velmi sporné, nahrazuje defekografie.
Compliance rekta
Vyjadřuje vztah tlaku a objemu při distenzi rekta. megarectum funkční outlet-obstrukce
inkontinence-ztráta rezervoárové schopnosti rekta dráždivý tračník
Závěr I.
Anorektální manometrie je objektivní metoda k měření kontrakce a relaxace análního sfinkteru.
Metoda ANRM je bezpečná (během 20 leté celosvětové zkušenosti pouze 4 případy krvácení),komplementární metoda k dalším vyšetřením anorekta: defekografii
endosonografii elektromyografii
Závěr II.
ANRM je vhodnou metodou k posouzení a diferenciální diagnostiku inkontinence,obstipace,funkčních poruch anorekta a kontrolu pacientů během léčebného procesu (biofeedback nebo kontroly po chirurgických intervencích)
Bazální tonus- legendy a mýty
• tzv. délka análního kanálu (HPZ)-teoretická významnost
• oscilující klidové vlny- 1-2cpm a 8-12 cpm bez patofyziologické významnosti
• spontánní relaxace tlaku v anu- neznámý spouštěcí mechanismus, nález u DM, inkontinentních žen, noční inkontinence, po ileálním pouchi
ANRM
• Anorektální dysfunkce
-obecné označení poruchy koordinace svaloviny anorekta pro zajištění kontinence nebo evakuace rekta.
• Etiologie anorektální dysfunkce: I.Organická II.Funkční
Organická etiologie anorektální dysfunkce
Symptomatologie inkontinence:• primární-vrozená-postižení svaloviny
svěračů,neurologická forma• primární -získaná-trauma,pooperační
stavy,poporodní,rektální prolaps,neurologická-SM,TU CNS,sy.caudae equinae,PNP
• sekundární-průjmové stavy,metabolická onemocnění,abuzus laxativ,intoxikace léky,IBD,chronická obstipace
Organická etiologie anorektální dysfunkce
Symptomatologie obstipace Primární• aganglionosa-M.Hirschsprung• nádory rektosigmatu• vývojové vady-atrezie• stenozy anu-radiace,IBD• intususcepce,invaginace,prolapsy rekta a
sigmatu,enterokély,rektokély
Organická etiologie anorektální dysfunkce
Symptomatologie obstipace Sekundární• metabolicko-endokrinní (hypotyreosa,hyperkalcemie,porfyrie)• neurologická (m.Parkinsoni,SM,PNP)• psychiatrická• léková (opiáty,antidepresiva,anticholinergika)• výživa a návyky
Funkční nemoci anorektální oblasti
• F1. Funkční inkontinence• F2. Funkční bolest v anorektální oblasti F2a. Syndrom levatoru ani F2b. Proctalgia fugax• F3. Dyssynergie pánevního dna
F1. Funkční inkontinence stolice
Definice- rekurentní nekontrolovaná pasáž faeces, po dobu nejméně jednoho měsíce, při vyloučení organické etiologie.
Prevalence těžko zjistitelná, nelze přesně odlišit od inkontinence organického podkladu (US 2,2%).
Diagnostika:Koloskopie, endosonografiemanometrie, EMG, defekografie
Funkční inkontinence stoliceOpomíjená diff. dg. :
Rektální prolapsMentální retardace, počínající demence a
psychozyPorucha motoriky se zpomalením možnosti
dosáhnutí toaletyAntisociální cítění W.E. Whitehead 2000
F2a. Syndrom levatoru ani
Synonyma- spastický levátorový sy. , puborektální sy. , chronické proktalgie, pyriformní sy. , pelvická myalgie
Prevalence: 6, 6%, více postiženy ženy, 29% konzultují lékaře
Definice:chronická nebo rekurentní bolest v rektu nebo píchání, s dobou trvání alespoň 20 minut při vyloučení org. nálezu
(ischemie, IBD, absces, kryptitida, TU, fissura, ulcus recti, hemorhoidy)
Doporučovaná vyšetření u sy. levatoru ani:• Bolestivá palpace sv.pán. dna, asymetrická- Rectoskopie- Anorektální manometrie- Endosono- CT malé pánve- Defekografie
Terapie: - fyzioterapie, biofeedback, relaxancia, sedací koupele
F2b. Proctalgia fugax
Definice: záchvatovitá, krátkodobá silná bolest v oblasti konečníku, spontánně odeznívající
10% pacientů > 5min51% pacientů < 5xročněPrevalence 8-18%Hereditární PF – hypertrofie IASTerapie: inhalace salbutamolu, clonidin, NTG,
rehabilitace, biofeedback
F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dnaPatofyziologie: paradoxní kontrakce nebo
porucha relaxace svalů pánevního dna při pokusu o defekaci
Definice: naplnění dg. kriterií pro funkční obstipaci a manometricky, EMG nebo radiologicky prokázanou nepatřičnou kontrakci nebo neschopnost relaxace sv. pán. dna během pokusu o defekaci, spojenou s inkompletním vyprázdněním
F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna
Prevalence: 25-50% u pacientů s obstipacíKlinická symptomatologie:nucení na stolici (F 22,5% vs M 14,5%)- inkompletní evakuace (F 39% vs M 37%)- digitální facilitace defekace 25%Doporučená vyšetření:vyloučení org. nálezu , manometrie, EMG,
defekografie, transit-time
Co může nabídnout gastroenterolog ?
Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM EndosonografieSpolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm
při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze
minimálně účinná léčba symptomatická
Co může nabídnout gastroenterolog ?
Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM EndosonografieSpolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm
při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze
minimálně účinná léčba symptomatická
Terapie AND Individualizovaná
Multioborová spolupráce
Chirurg
Gynekolog RHB
Gastroenterolog
NeurologRTG
Biofeedback je fyzioterapeutickou metodou pro léčbu inkontinence stolice a obstipace.(P.W.Marcello,J.A.Coller 1997)
Obecným principem je schopnost ovlivnit svoje autonomní funkce na základě informace o této funkci ve formě biologického signálu.
(Skinner 1953)
Biofeedback
Výsledky biofeedbacku u inkontinence:
N Měs. Klin. zl. Objektivně
Cerulli 1979 50 4-108 73% -Engel 1974 6 6-60 86% 86%Wald 1984 11 52 73% 45%
Buser 1986 13 16-30 92% 90% Keck 1994 15 - 73% 90%
Dle P.W.Marcello,J.A.Coller 1997
Biofeedbackové cvičení u obstipace
Autor Rok N Dg. Metoda Efektivita
• Bennings 1993 29 ENC manom 55%• Wexer 1992 18 PPC EMG 89%• Turnbull 1992 7 PPC manom 71%• Dahl 1991 17 PPC EMG/bal 93%• Loening 1991 38 ENC EMG 37%
Dlouhodobý efekt biofeedbacku:?
Sporný,studie mají v průměru 2 leté sledování, většinou dle dotazníků,nikoliv manometricky nebo Rtg-defekograficky.
Jsou nutné větší soubory,prospektivně a multicentricky řešených studií s důkladnou objektivisací krátkodobého i dlouhodobého efektu.
Závěr
Pro řešení pacientů s AND je nutný individualizovaný přístup a multioborová spolupráce gastroenterologa-chirurga-rentgenologa-rehabilitačního lékaře-gynekologa.
Gastroenterolog má pouze omezené možnosti pro konzervativní řešení pacientů s AND a mnohdy i nereálná očekávání od chirurgické konzultace.
Hlavní pozice gastroenterologa by měla být při vyšetření a koordinaci pacientů během léčby.