Anorektal travmaların yönetimidrmehmetozdogan.com/files/dokumanlar/5/anorektal... ·...
Transcript of Anorektal travmaların yönetimidrmehmetozdogan.com/files/dokumanlar/5/anorektal... ·...
Anorektal travmaların yönetimi
Dr. Mehmet Özdoğan
OLGU SUNUMU
• 28 y. erkek, pres makinasının patlaması sonucu yaralanma
• İlk bakı:
A: Hava yolu açık
B: Takipne
C: Nabız alınamıyor, sağ femoral bölgede doku defekti ve pulsatil kanama mevcut
D: IR +/+, GKS: 6-7
Ameliyathane…
• Sağ femoral arter ön yüzde laserasyon tamir edildi
• Foley takılamadı, perkütan sistostomi yerleştirildi
• Masif transfüzyon
S
Yıkama ve Eksplorasyon
• Hasta stabilleşti
• Yabancı cisim çıkartıldı
• Rektal muayene tanısal değil
• Sol addüktör kaslar, gluteuslar, skrotum ve testis çeşitli derecelerde yanık
• Rijid rektoskopi: Taze kan ve rektum orta –distal 1/3 anteriorunda laserasyon
• Sfinkter sağlam
• Ne yapalım?
• Transanal onarım
• Proksimal diversiyon yapılmadı
• Geniş debridman
• Rektal yaralanmalar nadirdir ve başlangıçta belirgin olmayabilir
• Künt yada penetran travmaya bağlı olabilir
– %82-94 ateşli silah yaralanmalarına bağlı
– Alt karın, pelvik bölge ve kalçaya yönelik kesici-delici yaralanmalar
– Majör pelvis kırıkları
• Toplam komplikasyon oranı > %50
Tarihçe
• I. DS öncesi, nonoperatif takip, mortalite %90
• I. DS: Primer onarım, mortalite %60
• II. DS: Dr. Ogilvie, askeri rektal yaralanmalar için kolostomi, mortalite %53
– Fekal diversiyon + presakral drenaj, mortalite %30
• 70’lerde kolostomi sorgulanmaya başladı
• Vietnam savaşı, primer onarım + distal rektalwashout, mortalite %15
Feliciano D, Mattox K, Moore E. Trauma. USA: McGraw-Hill Co, Inc., 2008Cleary RK ve ark. Colon and rectal injuries, Dis Colon Rectum 49:1203–1222, 2006
Klinik
• İntraperitoneal perforasyon
peritonit bulgularına yol açabilir
– Anterior ve lateral üst 1-2/3
• Ekstraperitoneal tam kat yaralanmalar erken dönemde belirti vermeyebilir
– Posterior üst 1-2/3, alt 1/3 rektum
• RT: Lümen içinde kan yada mukozal defekt
Bilgisayarlı tomografiiv + rektal kontrast?
Sigmoidoskopi
• RT ve BT ile şüphelenilen her hastaya yapılmalı
• Hemodinamik olarak stabil hastada anestezi altında
– Anatomik olarak yerleşim
– Cerrahi strateji
• Genellikle sadece kan ve gayta gözlenir
– Kan varlığı penetran travmada ameliyat endikasyonudur
İntraperitoneal yaralanmalar kolon yaralanmaları gibi tedavi edilir
• Risk faktörü yoksa
– Primer onarım
– Rezeksiyon + anastomoz
Risk faktörleri
• Kolon-rektum duvarında >%50 kayıp• Devaskülarizasyon• Şok• > 4 U ES transfüzyonu• ISS > 15• Fekal kontaminasyon• Eşlik eden yaralanmalar• Ameliyata kadar geçen süre• Sol kolon – Üst 1/3 rektum
• Çok merkezli, prospektif, 297 hasta
• Kolon kaynaklı komplikasyon
– Primer onarım: % 22
– Kolostomi: %27
• Multivaryans analizde kolon onarımı yöntemi mortalite ve komplikasyonları etkilemiyor.
Ekstraperitoneal rektum yaralanmalarında cerrahi tedavi
Fekal diversiyon
Presakral drenajRektal washout
Distal rektal washout
• Pelvik kontaminasyonun azaltılması için…
• İşe yaradığını gösteren sadece 1 çalışma var.
– Yüksek enerjili ve destrüktifyaralanmalarda
• İntralüminal gaytanın perforasyonalanından dışarı itelenmesine yol açarak pelvik sepsisi arttırıyor. Yapılmamalı…
• Thomas ve ark. Am Surg, 1990• Ivatury ve ark. Am Surg, 1991• Cleary ve ark. Dis Colon Rectum, 2006
Presakral drenaj
• Anüs ve coccyx arasında insizyon
• Anococcygeal ligaman kesilerek presakral mesafeye
• Pararektal alanda enfeksiyonu engellemek için
• Prospektif, randomize, 48 hasta• Presakral drenaj + kolostomi X Sadece kolostomi• Komplikasyon farkı yok
• Presakral alanda doku hasarı ve kontaminasyon çok fazla ise kullanılabilir
• Kontamine olmamış alanların diseke edilmesi riski arttırabilir!!• Rutinde yeri olmamalı
Diversiyon kolostomisi
• Tam diversiyon sağlamalı
– Sigmoid loop kolostomi yeterli
– Distal segment stapler ile kapatılabilir
• Uç kolostomi – Hartmann
– Kapatılması daha komplike
– Geniş – destrüktif yaralanmalarda
Ekkstraperitoneal yaralanmaKolostomi ± primer onarım
• Seroza yok
• Transperitoneal olarak ulaşmak zor– Bozulmamış alanlarda diseksiyon gerekli
– Perirektal koleksiyon, enfeksiyon
– Lasere bölgenin kanlanması bozulabilir
• Ek risk faktörü yoksa kolostomisiz transanal primeronarım yapılabilir
• En ufak şüphe varlığında diversiyon yapılmalı
• Primer onarım yapılmadan ‘sadece kolostomi’ çoğu vakada 7-10 gün içinde mukozal iyileşmeye olanak verir