Anomalies du R.C.F. pendant le travail

Démarches d'E.P.P.

Maternité Jeanne de Flandre – CHRU de Lille

P. DERUELLE, S. DEPRET-MOSSER, M. CUISSE, M.F. HERNOUT,, T. RAKZA , D. SUBTIL.

Années Nb accouchements pH < 7

Nombre %

2006 4772 34 0,71

2007 4981 27 0,54

Pourquoi une E.P.P. ?

E.P.P.Analyser la pratique professionnelle en référence à des

recommandations selon une méthode validée

Mise en œuvre et suivi d'action d'amélioration des pratiques

Obligation individuelle

Obligation de serviceObligation institutionnelle

F.M.C.

Qualité, efficacité, sécurité des pratiquesCertification

Accréditation

Amélioration de la qualité des soins

GRILLE D'ÉVALUATION

Tous les mois, une analyse des dossiers concernés (pH<7) est réalisée par les médecins et les cadres du service. Pour chaque dossier est établie une fiche de recueil informatisée comprenant 14 critères d’analyse

TABLEAU DE BORD

En fin d’année est établi un tableau de bord basé sur 4 indicateurs:

• Pourcentage d’enregistrements continus sur le total des anomalies de rythme.

• Pourcentage d’anomalies caractérisées sur le total des anomalies.

• Pourcentage d’indications de pH posées sur le total des anomalies le justifiant.

• Nombre de cas de césariennes avec délai décision-extraction supérieur à 20 mn.

Années Nb accouchements pH < 7

Nombre %

2006 4772 34 0,71

2007 4981 27 0,54

2008 5070 29 0,57

Bilan année 2008

2008 2009

Anomalies du RCF non caractérisées 25% (5/20) -

Enregistrement des CU non interprétable 19% (4/21) -

Anomalies des CU non identifiées 38 % (5/13) -

pH non fait alors que possible 27% (4/15) -

Délai décision-extraction > 20 mn 40% (4/10) -

Bilan année 2008

TABLEAU DE BORD

"Substandard care"Berklund BJOG 2008

- Dossiers: procédure judiciaire- 1990 – 2005- 472 cas: 177 cas de mauvaises pratiques (37,5 %)

Négligences de surveillance 98 %

Négligences des signes d'asphyxie 71 %

Mauvaise utilisation de l'ocytocine 71 %

Problème modalités d'accouchement 52 %

"Substandard care"Jonsson BJOG 2009

- Etude cas-témoins suédoise- 161 cas pH < 7 et BE > - 10 / 322 témoins- pH < 7 = 0,68 %

Cas Témoins P

Prise en charge insuffisante 49 % 13 % < 0,01

Mauvaise usage des ocytociques 46,6 % 13 % < 0,01

Défaut de réponse à un RCF pathologique 19,9 % 1,2 % < 0,01

Défaut de prise en charge à l'accouchement 3,1 % 0,3 % < 0,01

Prévention possible de l'acidose dans près de 40 % des cas

"Substandard care"Berklund BJOG 2010

- Etude cas-témoins- 313 enfants pH < 7 / 313 pH normal- Prématurés exclus- RCF normal à l'admission

Cas Témoins

Prise en charge non optimale 62 % 36 %

ERCF anormal dans les 45 mn avant la naissance 50 % 12 %

pH non fait 79 % 79 %

Utilisation de l'Ocytocine sans signe d'inertie 20 % 20 %

Hypercinésie sous ocytocine 29 % 9%

Augmentation doses ocytocine malgré ARCF 19 % 6 %

42 % évitables

E.P.P. Résultats 2008

Actions

Formation Codes couleursCésariennes

Rappels théoriques Cas cliniques

Protocole

Efficacité des codes couleurs

Huissoud C et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2009 Feb

Introduction des codes couleur

4 ans plus tard

Application des codes couleurs

Doit être précédée d’une analyse de l’existant (plateau technique, organisation actuelle, audit des délais,…)

Réduction des temps :- délai décision transfert- délai installation - délai incision – naissance

Mise en place multidisciplinaire (obst, Anesth, SF, Infirmières, AS)

CODE ROUGE

Objectif: Délai décision / Naissance < 20 mn

• Bradycardie fœtale sans récupération du R.C.F. après 10 mn• Echec d'extraction instrumentale avec anomalies du R.C.F.• Dystocie d'engagement avec A.R.C.F.• Hématome rétroplacentaire avec enfant vivant• Placenta prævia avec hémorragie maternelle abondante • Suspicion de rupture utérine• Procidence du cordon avec A.R.C.F.• A.R.C.F. avec pH in utéro < 7,20• Arrêt cardio-respiratoire maternel au delà de 4 mn de réanimation

CODE ORANGE

Objectif: Délai décision / Naissance < 30 mn

• A.R.C.F. et pH in utéro entre 7,20 et 7,25• Echec d'extraction instrumentale sans A.R.C.F.• Dystocie cervicale avec A.R.C.F.• Placenta prævia avec hémorragie maternelle modérée

Années Nb accouchements pH < 7

Nombre %

2006 4772 34 0,71

2007 4981 27 0,54

2008 5070 29 0,57

2009 5228 35 0,67

Bilan année 2009

2008 2009

Anomalies du RCF non caractérisées 25% (5/20) 50% (11/22)

Enregistrement des CU non interprétable 19% (4/21) 20% (5/25)

Anomalies des CU non identifiées 38 % (5/13) 33% (2/6)

pH non fait alors que possible 27% (4/15) 50% (5/10)

Délai décisio-extraction > 20 mn 40% (4/10) 35% (7/20)

Bilan année 2009

TABLEAU DE BORD

E.P.P. Résultats 2009

Actions

•Formation théorique / pratique: une fois par an

•Revue de dossiers: une tous les 6 mois

•Codes couleurs: "séances training" / mise en situation

Années Nb accouchements pH < 7

Nombre %

2006 4772 34 0,71

2007 4981 27 0,54

2008 5070 29 0,57

2009 5228 35 0,67

2010 5393 22 0,41

Bilan année 2010

2008 2009 2010

Anomalies du RCF non caractérisées

25% (5/20) 50% (11/22) 43% (7/16)

Enregistrement des CU non interprétable

19% (4/21) 20% (5/25) 31% (5/16)

Anomalies des CU non identifiées 38 % (5/13) 33% (2/6) 83% (5/6)

pH non fait alors que possible 27% (4/15) 50% (5/10) 62% (5/8)

Délai décisio-extraction > 20 mn 40% (4/10) 35% (7/20) 33% (5/15)

Bilan année 2010

TABLEAU DE BORD

Années Nb accouchements pH < 7

Nombre %

2006 4772 34 0,71

2007 4981 27 0,54

2008 5070 29 0,57

2009 5228 35 0,67

2010 5393 22 0,41

2011 5530 15 0,28

Bilan année 2011

CONCLUSION

Malgré la faible fréquence des pH inférieurs à 7.0, la particulière gravité des conséquences et les marges d’amélioration possibles rendent légitime la mise en place dans les centres de naissance d’une procédure d’évaluation des pratiques professionnelles ou d’une revue de morbi-mortalité.