ANMELDUNG GEBURT / SECTIO€¦ · LP Korrigierter Termin (nach US) Sectio OP-Datum Operateur...
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ANMELDUNG GEBURT / SECTIO
Name * Vorname * Geburtsdatum *
Strasse / Nummer * Ort *PLZ * Land
Nationalität / Heimatort
Telefon * Telefon Telefon E-Mail
Name / Vorname der Eltern (bei Minderjährigen)
Sozialversicherungs-Nr. * ZivilstandD F I E
Sprache *
PATIENTENANGABEN
Eintritt von *
Grundversicherung (Name KK) * Policen-/Kundennummer * VEKA-Nr. (20 Stellen) *
Zusatzversicherung (Name) Policen-/Kundennummer VEKA-Nr. (20 Stellen)
Eintrittsdatum * Aufenthaltsdauer (in Nächten) *
HIRSLANDEN KLINIK LINDE PATIENTENAUFNAHME BLUMENRAIN 105 CH-2501 BIEL T +41 32 366 43 36, F +41 32 366 42 64 MAIL: [email protected]
Zuhause Ambulant Ambulant (Zusatzversicherung) Andere
Eintritt aufgrund * Fallart * Klasse * Upgrade (Preis pro Aufenthalt)
Mutterschaft StationärAmbulantSelbstzahlerin
Allgemein OKP Allg. ganze CHHalbprivatPrivat
Upgrade A in Hirslanden Préférence CHF 1'500.00Upgrade A in Hirslanden Privé CHF 2'000.00Upgrade HP in Hirslanden Privé CHF 1'000.00
LP Korrigierter Termin (nach US)
Sectio OP-Datum Operateur Assistent 1
MEDIZINISCHE / CHIRURGISCHE ANGABEN *Geburt ICD10 O80 CHOP 73.59 Sectio ICD10 O82 ICD10CHOP 74.1 CHOP
Anästhesierelevante Risiken
Blutungsrisiko
KeineZeugen JehovasWeitere
Wenn Risiko vorhanden --> Anästhesiesprechstunde T +41 32 366 43 82
Risikofaktoren / Besonderheiten in der Schwangerschaft / Vorangehende Schwangerschaften Codierrelevante Nebendiagnosen
Gynäkologische Erkrankungen
Gerinnungsstörungen
Keine24.4 Gestationsdiabetes24.0 / 24.1 Diabetes Typ 1 / 213 Gestationshypertonie10 vorbestehende Hypertonie41.0 Oligohydramnion
SAFT 1
LaborbefundeBei Anmeldung noch ausstehende Befunde sowie Schwangerschaftsverläufe bitte vor Geburt direkt an die Hebamme mailen ([email protected])
Hausarzt * 2 Zuweisender Arzt * 3
Kein Hausarzt Mitbetreuender Arzt
Anmeldender behandelnder Arzt (Belegarzt / Vertragsarzt) *
4
SAFT: Schwangerschaft, Abort, Frühgeburt, Termingeburt Hausarzt: kann, aber muss nicht zwingend der zuweisende Arzt sein Arzt, der dem behandelnden Arzt (=Belegarzt / Vertragsarzt) zuweist
Geburt SectioNeu Sectio (anstelle Geburt) Datum
12
Weiterer Belegarzt / Vertragsarzt der Klinik, der die Patientin ebenfalls behandelt Pflichtfeld
3
4
Neurologische BesonderheitenInternistische Diagnosen
*
*
Datum *
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Elektronische Übermittlung