PACE MAKER ET DEFIBRILLATEUR implantable SOINS INFIRMIERS ANDRE AUDREY CLAUDEPIERRE ANNE CATHERINE.
ANMCO AREA NURSING E ARITMIE Ospedale San Filippo Neri 16 Marzo 2002 NUOVE INDICAZIONI ALL IMPIANTO...
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ANMCOANMCOAREA NURSING E ARITMIEAREA NURSING E ARITMIE
Ospedale San Filippo NeriOspedale San Filippo Neri16 Marzo 200216 Marzo 2002
NUOVE INDICAZIONI ALL’ IMPIANTONUOVE INDICAZIONI ALL’ IMPIANTO DI PACE MAKERDI PACE MAKER
Paolo AzzoliniPaolo Azzolini
Divisione di CardiologiaDivisione di CardiologiaFatebenefratelli Isola Tiberina RomaFatebenefratelli Isola Tiberina Roma
NUOVE INDICAZIONI ALL’ IMPIANTONUOVE INDICAZIONI ALL’ IMPIANTO DI PACE MAKERDI PACE MAKER
SINCOPE VASOVAGALESINCOPE VASOVAGALE
FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
CARDIOPATIA DILATATIVACARDIOPATIA DILATATIVA
SINCOPESINCOPE
IMPROVVISA E TRANSITORIA PERDITA DELLA COSCIENZAIMPROVVISA E TRANSITORIA PERDITA DELLA COSCIENZACON RIPRESA SPONTANEA ASSOCIATA ALLA INCAPACITA’CON RIPRESA SPONTANEA ASSOCIATA ALLA INCAPACITA’DI MANTENERE IL TONO POSTURALE, SECONDARIA A RI-DI MANTENERE IL TONO POSTURALE, SECONDARIA A RI-DUZIONE CRITICA DEL FLUSSO CEREBRALE.DUZIONE CRITICA DEL FLUSSO CEREBRALE.
PRE SINCOPEPRE SINCOPE
INSIEME DI SEGNI E SINTOMI PREMONITORI DI SINCOPEINSIEME DI SEGNI E SINTOMI PREMONITORI DI SINCOPEIMMINENTE (VERTIGINE, OBNUBILAMENTO DELLA IMMINENTE (VERTIGINE, OBNUBILAMENTO DELLA VISIONE, RONZII AURICOLARI, ASTENIA MARCATA) CON VISIONE, RONZII AURICOLARI, ASTENIA MARCATA) CON DIFFICOLTA’ A MANTENERE LA POSTURADIFFICOLTA’ A MANTENERE LA POSTURA
SINCOPE NEUROMEDIATASINCOPE NEUROMEDIATA
Situazione nella quale la perdita di coscienza è Situazione nella quale la perdita di coscienza è conseguenza di un’abnorme rispostaconseguenza di un’abnorme rispostacardiocircolatoria a stimoli diversi checardiocircolatoria a stimoli diversi chesi realizza tramite il SNA ed è responsabilesi realizza tramite il SNA ed è responsabiledi vasodepressione, cardioinibizionedi vasodepressione, cardioinibizioneo entrambeo entrambe
BAROCETTORI ARTERIOSIBAROCETTORI ARTERIOSI
ARCO AORTICO E SENO CAROTIDEOARCO AORTICO E SENO CAROTIDEO Sensibili a variazioni di stiramentoSensibili a variazioni di stiramento Inviano continui impulsi inibitori ai centri vasomotori del bulboInviano continui impulsi inibitori ai centri vasomotori del bulbo La frequenza di scarica aumenta con l’incremento della PA:La frequenza di scarica aumenta con l’incremento della PA: VasodilatazioneVasodilatazione Bradicardia (incremento relativo del tono vagale)Bradicardia (incremento relativo del tono vagale)
RECETTORI ATRIALIRECETTORI ATRIALI Sensibili a variazioni di volume centraleSensibili a variazioni di volume centrale La loro distensione aumenta la frequenza cardiacaLa loro distensione aumenta la frequenza cardiaca
RECETTORI VENTRICOLARIRECETTORI VENTRICOLARI Sensibili a variazioni di stiramentoSensibili a variazioni di stiramento Meccanici ( chimici )Meccanici ( chimici ) Fibre C amieliniche nucleo dorsale del vagoFibre C amieliniche nucleo dorsale del vago Stimolazione vasodilatazione e bradicardia Stimolazione vasodilatazione e bradicardia RECETTORI CARDIOPOLMONARIRECETTORI CARDIOPOLMONARI Sensibili a variazioni di volumeSensibili a variazioni di volume
Fisiopatologia della sincope neuromediata
RIFLESSO ABNORMERIFLESSO ABNORME
VIA AFFERENTEVIA AFFERENTE
SNCSNC
VIA EFFERENTEVIA EFFERENTE
Tono vagaleTono vagale
Tono simpaticoTono simpatico
BRADICARDIABRADICARDIAIPOTENSIONEIPOTENSIONE
Recettori chimiciRecettori chimicimeccanicimeccanicidolorificidolorifici
Fisiopatologia della sincope neuromediataFisiopatologia della sincope neuromediata
• STAZIONE ERETTASTAZIONE ERETTA
• SEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICOSEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICO
• RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSORIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO
• RIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSARIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSA
• MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI:MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI:
RIDUZIONE DELL’ ATTIVITA’ DI SCARICARIDUZIONE DELL’ ATTIVITA’ DI SCARICA INCREMENTO ATTIVITA ‘ ORTOSIMPATICAINCREMENTO ATTIVITA ‘ ORTOSIMPATICA RIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA’ PARASIMPATICARIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA’ PARASIMPATICA
• AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
• AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA
• AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACAAUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA
Fisiopatologia della sincope neuromediataFisiopatologia della sincope neuromediata
PAZIENTE CHE PRESENTA UNA SINCOPEPAZIENTE CHE PRESENTA UNA SINCOPE
•NOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SANGUE VENOSO IN PERIFERIANOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SANGUE VENOSO IN PERIFERIA
• RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSORIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO
• ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA’ CARDIA-ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA’ CARDIA- CHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE VOLUME TELESISTOLICOCHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE VOLUME TELESISTOLICO E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTOE TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO
• STIMOLAZIONE MECCANOCETTORI CARDIACISTIMOLAZIONE MECCANOCETTORI CARDIACI SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA PA:SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA PA: INIBIZIONE SIMPATICAINIBIZIONE SIMPATICA
• VASODILATAZIONE - BRADICARDIAVASODILATAZIONE - BRADICARDIA
Tipica:segni neurosensoriali: astenia,ronzio, riduzione del visussegni vasomotori: pallore, sudorazione algidasegni gastroenterici: nausea, vomitosegni cardiovascolari: bradicardia, ipotensione
Maligna: assenza di prodromietà avanzatamaggiore incidenza di traumi
Sincope Vasovagale: sintomiSincope Vasovagale: sintomi
STORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALESTORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALE
NON SI PUO’ ESCLUDERE UNA MORTALITA‘ NON SI PUO’ ESCLUDERE UNA MORTALITA‘ DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE:DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE:
ASISTOLIA PROLUNGATA ARITMIE E/O ISCHEMIAASISTOLIA PROLUNGATA ARITMIE E/O ISCHEMIA
MORBIDITA’ E FORSE MORTALITA’ PROVOCATA MORBIDITA’ E FORSE MORTALITA’ PROVOCATA DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE
Sincope vasovagale morbilitàSincope vasovagale morbilità
TRAUMI 17 - 35 %TRAUMI 17 - 35 %
FRATTURE 5 - 7 %FRATTURE 5 - 7 %
INCIDENTI STRADALI 1 - 5 %INCIDENTI STRADALI 1 - 5 %
RAZIONALE IMPIANTO DI UN PACE MAKER RAZIONALE IMPIANTO DI UN PACE MAKER NELLA SINCOPE VASOVAGALENELLA SINCOPE VASOVAGALE
• RIDURRE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI SINCOPALIRIDURRE LA FREQUENZA DEGLI EPISODI SINCOPALI
• DIMINUIRNE LA SEVERITA’DIMINUIRNE LA SEVERITA’
• PREVENIRE LE PAUSE ASISTOLICHEPREVENIRE LE PAUSE ASISTOLICHE
• DIMINUIRE LA PROBABILITA’ DI MORTE IMPROVVISADIMINUIRE LA PROBABILITA’ DI MORTE IMPROVVISA
SINCOPE VASOVAGALE INDICAZIONESINCOPE VASOVAGALE INDICAZIONE ALLA ELETTROSTIMOLAZIONEALLA ELETTROSTIMOLAZIONE
STIMOLAZIONE VVI CONTROINDICATASTIMOLAZIONE VVI CONTROINDICATA
- COMPONENTE VASODEPRESSIVA QUASI SEMPRE - COMPONENTE VASODEPRESSIVA QUASI SEMPRE PRESENTEPRESENTE- POSSIBILITA’ DI ACCENTUARE LA SINTOMATOLOGIA- POSSIBILITA’ DI ACCENTUARE LA SINTOMATOLOGIA
( bradicardia - ipotensione - stimolazione VVI - retroconduzione( bradicardia - ipotensione - stimolazione VVI - retroconduzioneventricolo atriale - deterioramento emodinamico )ventricolo atriale - deterioramento emodinamico )
Nei pochi studi effettuati tale modalità di elettrostimolazioneNei pochi studi effettuati tale modalità di elettrostimolazionesi è rivelata inefficacesi è rivelata inefficace
North American North American VVasovagal asovagal PPacemakeracemaker SStudytudy ( (VPS VPS ))
primo studio prospettico randomizzato sulla efficacia della stimolazione bicamerale nella prevenzione della sincope vasovagale maligna
RDR Rate Drop Response (riconosce il calo di f.c. repentina ed inizia a stimolare ad elevata frequenza)
pts Tilt Test positivo ( VASIS I o II )
27 PM sincope 6/27 ( 112 giorni dalla randomizzazione)
54 pts
27 no PM sincope 19/27 ( 54 giorni dalla randomizzazione)
Connolly SJ JACC 1997
SySyncope: ncope: DiDiagnosis and agnosis and TTreatmentreatmentSYDITSYDIT
3 sincopi nei due anni precedenti3 sincopi nei due anni precedenti
Tilt Test positivoTilt Test positivo caduta FC > 30 %, fc < 50 bpmcaduta FC > 30 %, fc < 50 bpm
43 pts PM DDD RDR 2 sincopi (4.6%) 13 mesi
46 pts Atenololo (Etilefrina) 12 sincopi (26%) 4 mesi
Ammirati F. Circulation 2001
VaVasovagalsovagal S Syncopeyncope I Internationalnternational S StudytudyVASISVASIS
pts > 3 sincopi in due anni
Tilt Test positivo cardioinibitoria
19 PM DDI 80 bpm 1/19 (5%)
45 pts
23 no PM 14/23 (61%)
sincope
(isteresi 45 bpm)
VASISVASIS
1 anno 2 anno 3 anno 4 anno 5 anno 6 anno
100
PM
No PM
InInotropy Controlled Pacing in otropy Controlled Pacing in VaVasovagalsovagal SySyncopencopeINVASYINVASY
Pts 5 sincopi pregresse (2 ultimo anno)
(3 ultimo anno - 2 ultimi sei mesi)
Tilt test positivo cardioinibitoria
DDD CLS (Close Loop Stimulation)
DDI 40 bpm
Pre-eiezionePre-eiezione+ sangue- muscolo
EiezioneEiezione- sangue+muscolo
47 ms 292 ms
Imp
edenza
(u.a
.)
t
Lo stato inotropico è Lo stato inotropico è indirettamente indirettamente calcolato dalla calcolato dalla misurazione della misurazione della variazione variazione dell’impedenza dell’impedenza misurata tra la cassa misurata tra la cassa del PM e la punta del del PM e la punta del cateterecatetere
Algoritmo disponibile nel pacemaker InosAlgoritmo disponibile nel pacemaker Inos2+2+
La modulazione La modulazione della frequenza della frequenza cardiaca è cardiaca è strettamente strettamente correlata alla correlata alla variazione dello variazione dello stato inotropico e stato inotropico e quindi al Sistema quindi al Sistema Nervoso AutonomoNervoso Autonomo
Centrimidollarri
inotropismo
cronotropismo
dromotropismo
Portatacardiaca
Stimolazione Close LoopStimolazione Close Loop
Vasovagal Vasovagal SynSyncope and cope and PacPacingingSynpaceSynpace
6 sincopi nella vita6 sincopi nella vita
Tilt Test positivo asistolica o mistaTilt Test positivo asistolica o mista
1 sincope entro 12 mesi da un Tilt Test positivo1 sincope entro 12 mesi da un Tilt Test positivo
DDD RDRDDD RDR
DDD inattivo (ODO)DDD inattivo (ODO)
SINCOPE NEUROMEDIATA INDICAZIONESINCOPE NEUROMEDIATA INDICAZIONE ALLA ELETTROSTIMOLAZIONEALLA ELETTROSTIMOLAZIONE
SINCOPI O PRESINCOPI FREQUENTISINCOPI O PRESINCOPI FREQUENTILIMITAZIONE NORMALI ATTIVITA’ QUOTIDIANELIMITAZIONE NORMALI ATTIVITA’ QUOTIDIANEPREOCCUPAZIONE PER IL FUTUROPREOCCUPAZIONE PER IL FUTUROMOTIVAZIONE ALL’ IMPIANTO DI UN PACE-MAKER.MOTIVAZIONE ALL’ IMPIANTO DI UN PACE-MAKER.
SINCOPI INSORGENZA IMPROVVISA, CAUSA DI TRAUMI SINCOPI INSORGENZA IMPROVVISA, CAUSA DI TRAUMI MAGGIORI O CHE PONGONO IL PAZIENTE A RISCHIOMAGGIORI O CHE PONGONO IL PAZIENTE A RISCHIODI TRAUMI MAGGIORI O DI MORTE A CAUSA DELDI TRAUMI MAGGIORI O DI MORTE A CAUSA DELTIPO DI ATTIVITA’ SVOLTA.TIPO DI ATTIVITA’ SVOLTA.