Ankara Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıEpidermiste fokal alanda parakeratoz, seyrek eritrosit...
Transcript of Ankara Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıEpidermiste fokal alanda parakeratoz, seyrek eritrosit...
Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,
Hematoloji Onkoloji E.A.H.
Çocuk Romatoloji Bölümü
Dr. Özge Başaran
17.12.2014
4 yaş, erkek, Ankara
Şikayet: Ateş, döküntü
Hikaye: 3 gün önce başlayan ateş,
Antibiyotik sonrası tüm vücudunda
yaygın döküntü
HASTANEMİZE BAŞVURU
Özgeçmiş: Özellik yok
Soygeçmiş: Özellik yok
1. derece kuzen evliliği
Fizik muayene
VA: 18,4 kg (50-75p) Boy:104 cm (50p)
TA: 120/80 mmhg KTA: 115/dk
Yüzde, gövdede, ekstremitelerde yaygın
basmakla solmayan makülopapüler döküntü
Bilateral servikalde konglomerasyon gösteren
yaygın LAP
KC ve dalak ele geliyor.
Tam kan sayımı : BK 21000/mm3, Hb 12 g/dl
Plt 94 000/mm3
ESH 80 mm/saat
CRP 8,8 mg/dl
TİT: protein +++, 1 eritrosit, 6 lökosit
Spot idrar prot/krea 4,41
Periferik yayma: Atipik hücre yok, %78 PMNL,
%10 lenfosit, % 12 monosit
Üre 32 mg/dl (11-39), kre 0,65 mg/dl (0,5-1,2)
Na 126mmol/L, K 4,78 mmol/L, Cl 94 mmol/L
T prot 8,0 g/dl (5,7-8), alb 3,1 g/dl (3,8-5,4)
AST 49 U/L (0-50), ALT 30 U/L (0-50)
Venöz Kan Gazı ph 7,44 HC03 25,4
Direkt coombs ++
Ferritin 307,3 ng/ml (23,9-336,2)
C3 39,5 mg/dl (83-177)
C4 5,58 mg/dl (12-36)
Lipid profili normal
IgG 2850
IgA 250
IgE 7410
ANA 3,7 (>1), Anti-ds DNA 38,1 (>25)
ABDOMİNAL USG: KC ve dalak boyutları
normalden büyük. Safra kesesi duvar kalınlığı
laminer tarzda ödemli, her iki böbrek parankim
ekojenitesi grade 1-2 artmıştır.
PAAG: Normal
EKO: Normal
KİA: Plazma hücrelerinde artış, %6 eozinofil
ÜRE KREATİNİN T. PROT. ALBUMİN PLT
44 0,83 8,0 3,1 79000
56 0,82 7 2,4 76000
90 2,03 6,4 1,7 78000
105 1,57 6,6 1,8 79000
119 1,87 6,1 1,6 77000
130 3,02 6,2 1,5 37000
Ateş, döküntü, LAP
Anemi, lökositoz, trombositopeni
DC ++
Hipokomplementemi
Nefrotik düzeyde proteinüri, hipoalbuminemi
İlerleyici BFT bozukluk
ANA , Anti-ds DNA (+)
ANA ve Anti-ds dna (-)(IFA)
ENFEKSİYONA İKİNCİL VASKÜLİT ?
HİPOKOMPLEMENTEMİK ÜRTİKERYAL
VASKÜLİT ?
SLE ?
BFT bozulma
Anüri
Enfeksiyon ?
Vaskülit ? SLE ?
HEMODİYALİZ
1G/K/GÜN 2 GÜN IVIG
30 MG/KG/GÜN 3 GÜN MPZ
TOXOPLAZMA (-)
RUBELLA IgM/IgG (-)/(-)
CMV IgM/IgG (-)/(-)
CMV PCR (-)
EBV VCA IgM/IgG (-)/(+)
PARVO VİRÜS IgM/IgG (-)/(-)
HEPATİT BELİRTEÇLERİ (-)
P-ANCA (-), C-ANCA (-)
Anti kardiyolipid ve fosfolipid antikorları (-)
Kryoglobulin (-)
CİLT BİYOPSİSİ
Epidermiste fokal alanda parakeratoz, seyrek eritrosit
varlığı, 1-2 alanda bazal tabakada vakuoler
dejenerasyon ve dermoepidermal bileşkede hasarlanma.
Üst dermisde yaygın eritrosit ekstravazasyonu, damar
endotellerinde şişme, stromada nadir nötrofil.
YORUM bulgular vasküliti kuvvetle düşündürmekle
birlikte vaskülitte beklenen damar duvarında nötrofil
varlığı ve fibrinoid nekroz olmadığından kesin vaskülit
tanısı verilememiştir.
ÜRE KREATİNİN ALBUMİN PLT C3/C4
130 3,02 1,5 79000 39/5,5
108 3,02 1,6 53000
92 2,03 2,3 115000
125 1,93 2,2 223000
200 1,34 2,1 319000
138 0,69 2,4 422000
53 0,43 2,4 416000
36 0,43 2,9 410000 73,7/14,3
HD
HD
HD
IVIG
MPZ
DC
BÖBREK BİYOPSİSİ
30 glomerülün bir kısmında hafif düzeyde mezengial
proliferasyon, bazı tübülüslerin lümeninde kristaloid
silendirler. Hafif düzeyde tübüler hasar, polarize
ışıkta intratübüler kristaloidlerin bir kısmının
birefrejens (sarı-yeşil çift kırılma) verdiği
görülmüştür. İki odakta intratübüler kalsifikasyon ve
bu alanlarda intersitisyel hafif düzeyde mononükleer
iltihabi hücre infiltrasyonu eşlik etmektedir.
İmmünfloresanda IgM ile glomerüllerde nonspesifik
zayıf mezengial boyanma izlenmiştir.
İntratübüler cast ve kristaloidler
Tübül hasarı, intersitisyel inflamasyon ve fibrozis
SON KONTROL
Üre 33 mg/dl, krea 0,59 mg/dl
Albumin 4,0 g/dl
Spot idrar prt/krea 0,07
C3 148 mg/dl C4 26,8 mg/dl
ANA (-) anti-ds DNA (-)
Prednizolon 35 mg/gün
EKO: 5-6 mm. boyutlarında perikardiyal efüzyon
TARTIŞMA
ATEŞ
LAP
DÖKÜNTÜ
PROTEİNÜRİ,
HİPOALBUMİNEMİ
BFT BOZULMA
TROMBOSİTOPENİ
DC ++
C3,C4 DÜŞÜKLÜĞÜ
ANA (+) (??)
• VİRAL
(EBV,PARVOVİRÜS) ?
• SLE ?
• DRESS ?
• HİPOKOMPLEMENTEMİK
ÜRTİKERYAL VASKÜLİT ?
PERİKARDİYAL
EFÜZYON
EBV MAKALESİ-SLE
EBV-SLE
Genetik ve kazanılmış bozukluklar
Klasik c’ yolağında bozukluk, MHC alel, IFN
yolaklarında bozukluk,
C1q’ya karşı kazanılmış antikorlar
EBV enfeksiyonunun kontrolünde bozukluklar
sonucunda nekrotik ve apoptotik materyalin
uzaklaştırılması engellenebilir. EBV ilişkili
otoantikorların oluşumları artar.
Sonuçta EBV enfeksiyonları çevresel bir patogenez
olarak lupusa eğilim yaratır.
DRESS
DRUG REACTION WITH EOSİNOPHILIA AND
SYSTEMIC SYMPTOMPS
Çocuklarda nadir.
İlaç ilişkili (2-8 hafta)
Cilt
Hematolojik (eozinofili, atipik lenfosit)
LAP
Sistem tutulumu (KC, böbrek)
Anti-epileptik
Allopürinol
Sulfasalazin
Dapson
Minoksilin
Vankomisin
Viral enfeksiyonlarda reaktivasyon
Herpes virüs
EBV reaktivasyonunda
Sitotoksik etki
CD8 lenfosit aktivasyonu
Virüslerin antijenik uyarımı
KLİNİK
İlaç => 2-8 hafta
Ateş, halsizlik
LAP (benign lenfoid hiperplazi)
Cilt tutulumu (tüm vücut alanının >%50, gövde, yüz
ve ekstremite)
Yüzde ödem, anjioödem (simetrik ve kalıcı) (%50)
Derin lezyonlar
Pullanma
Purpura
KLİNİK
Karaciğer
Böbrek (akut intersitisyel nefrit, proteinüri,
BFT bozulma)
Biyopsi => Tübülointersitisyel nefrit, lenfosit,
histiyosit ve eozinofilik infiltrasyon
Pulmoner ( İntersitisyel pnömoni, plevral
efüzyon)
BAL’da eozinofil ve CD 8 lenfosit
KLİNİK
KVS (eozinofilik miyokardit, perikardit)
Gastrointestinal sistem (diyare, mukozal erozyon,
kanama)
Pankreas (pankreatit)
Tiroid (geç dönemde otoimmün tiroidit)
SSS (ensefalit, menenjit)
Kas (miyozit, CK yüksekliği)
Periferik SS (polinörit)
Göz (üveit)
Cilt biyopsisi
Spongiozis, interfaz vakuolizasyon, süperfisiyal
dermisde, ağırlıklı olarak perivasküler alanda
lenfosit infiltrasyonu, eozinofiller ve dermal ödem
KLİNİK ŞÜPHE ???
Cilt bulguları
Ateş (38 - 40°C)
Yüz ödemi
Lenf nodlarında büyüme
İlaç ile temas hikayesi (anti epileptik ve
allopürinol)
Sistemik bulgular
Eozinofili ve atipik lenfositler
ATİPİK PREZENTASYON
İlaç alımı??
Cilt tutulumunun olmaması ya da geçici cilt
tutulumu
Eozinofili olmaması
Sistemik semptomların hafif olması ya da
olmaması
Var yok
>38 ‘C ateş 1 -1
LAP (en az iki yerde > 1cm) 1 0
Eozinofili: ≥700 ya da ≥ %10 │ ≥1500 ya da ≥ %20 1│2 0
Atipik lenfosit 1 0
Tüm vücut alanının ≥ %50 döküntü 1 0
Döküntü (≥ yüzde ödem, purpura, infiltrasyon, soyulma) 1 0
Cilt biyopsisi farklı tanıyı destekliyorsa -1 0
Organ tutulumu: bir │ iki ya da fazla 1│2 0
Hastalık süreci > 15 gün 0 -2
Farklı tanılar (kan kültürü, ANA, hepatit, mikoplazma ve
klamidya) ≥ 3 tanesi yapılmış ve negatif
1 0
<2 tanı dışlanır, 2-3: olabilir; 4-5 muhtemel; ≥ 6 kesin
• İLAÇ ÖYKÜSÜ ŞÜPHELİ
• EOZİNOFİLİ PY VE KİA YOK
• CİLT BİYOPSİSİ
DESTEKLEMİYOR
• C3 VE C4 DÜŞÜK??
HİPOKOMPLEMENTEMİK
ÜRTİKERYAL VASKÜLİT (HUVS)
Ürtiker
Histolojik olarak lökositoklastik vaskülit
gösterilmesi
UVHUV
HUVSİMMÜN KOMPLEKS OLUŞUMU
CİLT VE SİSTEMİK TUTULUM
HUVS
6 aydan uzun süredir devam eden kalıcı ya da
tekrar eden ürtiker
Artrit-artalji
GN
Üveit-episklerit
Karın ağrısı
HUVS
Tek başına
Birlikte görüldüğü durumlar
SLE
SJÖGREN
İLAÇ
VİRÜS (EBV, HEPATİT)
C3 VE C4 EKSİKLİĞİ
MALİGNİTE
ITP
KRİYOGLOBULİNEMİ
İBH
SOĞUK ÜRTİKER
Çevresel faktörler - antijen uyarımı, klasik
kompleman yolağında azalma
Genetik faktörler- *DNASE1L3, ailesel vakalarda
gösterilmiş SLE-HUVS
Konjenital kompleman eksiklikleri, C1q, C2
*Ozçakar ZB, Foster J 2nd, Diaz-Horta O, Kasapcopur O, Fan YS, Yalçınkaya F, Tekin
M. DNASE1L3 mutations in hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. Arthritis
Rheum. 2013 Aug;65(8):2183-9.
HUVS-KLİNİK
CİLT: Kaşıntılı, hassas, yanma hissi veren
ürtikeryal
72 saate kadar solup %35’inde purpura ve
hiperpigmentasyon
Anjioödem
HİSTOLOJİK BULGULAR
Postkapiller endotel hücrelerinde şişme ve hasar
Eritrosit ekstravazasyonu
Nükleer debris oluşumu ile fragmente olmuş
lökositler (lökositoklas)
Damar içi ve çevresinde fibrin birikimi
Perivasküler nötrofil infiltrasyon
İMMÜNFLORESAN: Dermal- epidermal
bileşkede Ig, fibrin ve c’ birikimi
HUVS- KLİNİK
KAS-İSKELET: Artrit, artalji, miyozit
RENAL: Proteinüri, hematüri, proliferatif GN,
kresentik GN, MPGN, TİN
Çocuklarda böbrek tutulumu daha ağır
PULMONER: Öksürük, dispne, hemoptizi, kronik
obsturiktif akciğer hastalığı (KOAH), astım,
plevral efüzyon
C1q antikorları- surfaktan ile çapraz rxn
HUVS- KLİNİK
OFTALMOLOJİK: Episklerit, üveit, konjuktivit
KVS: Perikardit, perikardiyal efüzyon, kapak
tutulumu
NÖROLOJİK: SSS, aseptik menenjit, periferik
nöropati
LABORATUVAR
ESH ↑
C3, C4, C1q düşme
C1q antikorları
ANA (+)
Anti-ds DNA (-)
EBV, hepatit belirteçler (+)
Tutulan sisteme göre BFT, KCFT, tam kan
sayımında
TANI KRİTERLERİ
(özgüllük düşük !!!)
MAJOR >6 Ay ürtiker 2 majör
Hipokomplementemi
MİNÖR Dermisde venülit En az 2 minör
Artrit ya da artaljia
GN
Üveit yada episklerit
Tekrarlayan karın ağrısı
C1q azalması
C1q düzeyi: 31,3 mg/dl (13-32)
C2: 113,2 % (80-120)
SLE-HUVS
HUVS, SLE’ nin spekturumunda olabilir !
SLE’ nin ilk başvuru şekli
Hastalığın ilerleyen dönemlerinde gelişebilir.
HUVS % SLE %
Malar raş 0 57
Diskoid raş 0 29
Fotosensitivite 0 33
Oral ülser 0 9
Artrit 50 92
Serozit Nadir 32
Renal 50 65
Nörolojik Nadir 70
Hematolojik Nadir 60
ANA 50 95
Anti-ds DNA <5 70
Ürtiker 100 17
Anjioödem 50 Nadir
KOAH 50 Nadir
Üveit 30 Nadir
Hipokomplementemi 100 62
Anti-C1q antikor 100 35
TEDAVİ SEMPTOMATİK
Antihistaminik, NSAİİ
Kolşisin, dapson
SİSTEMİK
Glukokortikoid
MMF, mtx, azotioprin, siklosporin, siklofosfamid
Kanakinumab, anakinra (patogenezde IL-1 etkisi)
Rituksimab
PROGNOZ
Prognozun ön görülmesi zor
UV => bening seyirli
Sistemik tutulumda prognoz daha kötü
Başlıca mortalite ve morbidite nedeni pulmoner
tutulum.
HUVS ??
• DÖKÜNTÜ
• C3 VE C4 DÜŞÜKLÜĞÜ
• HİSTOLOJİK VASKÜLİT ??
• BFT BOZULMASI, PROTEİNÜRİ
• C1q DÜZEYİ NORMAL
• ÜRTİKER HİKAYESİ YOK
• HİSTOLOJİK VASKÜLİT ??
SLE ??
• ANA (+/-) anti-ds DNA (+/-)
• Trombositopeni, DC +
• Serözit
• C3 ve C4 düşüklüğü
• C3 ve C4 hızla normale döndü
• ANA (-) leşmesi
• Böbrek biyopsisinde tutulum yok
ANA (-) SLE
Tüm SLE => %1-5’i ANA (-)
Yaş ve cinsiyet dağılımında fark yok
Cilt tutulumu daha sık
SSS ve böbrek tutulumu daha az
ANA immün komplekslerle birleşip indirekt IF
yöntemlerde gösterilemeyebilir. Zamanla immün
komplekslerden ayrışarak pozitifleşebilir.
Proteinürisi yoğun olan hastalarda böbrekten kayıp
SLE => YAŞ- CİNSİYET
Yaş küçüldükçe kız/erkek oranı da azalır.
Okul öncesi dönemde
Hastalık seyri daha kısa
Genetik bozukluk sıklığı daha fazla (C’ – C1q)
Enfeksiyon ile tetiklenme sıklığı fazla
Nöropsikiyatrik ve kardiyopulmoner sistem
tutulum sıklığı daha fazla
Prognozu daha kötü
Küçük yaş ve erkek cinsiyet => KÖTÜ PROGNOZ
KESİN TANI
TEDAVİ PLANI
TAKİP
TEŞEKKÜRLER…