Anion Gap e Ion Gap - Una Referencia Rapida
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Vet Clin Small Anim 38 (2008) 443–447
CLINICAS VETERINARIASPEQUENOS ANIMALES
Anion gap e ion gap fuerte:una referencia rapida
Jennifer Kaae, VMD�, Helio Autran de Morais, DVM, PhDDepartment of Medical Sciences, University of Wisconsin–Madison,2015 Linden Drive, Madison, WI 53706, USA
ANION GAP
*Au
� El numero total de cationes del lıquido extracelular siempre es igual al numerototal de aniones; sin embargo, no todos los aniones y cationes puedenmedirse. Esto significa que en un perfil bioquımico tıpico existe un gap evi-dente, o diferencia, entreel numerodecationes y el numerodeaniones, y estegap se denomina anion gap (AG) (v. figura 1).� Por tanto, el AG representa la diferencia entre los cationes que no se han
medido y los aniones que no se han medido, y debe calcularse en todos lospacientes utilizando los valores bioquımicos que se miden habitualmente dela siguiente forma:
� AG ¼ (sodio [Naþ] þ potasio [ Kþ])�(cloro [Cl]� þ bicarbonato[HCO3�])
� Cuando aumentan los aniones no medidos (p. ej., lactato, cetoaniones) oel cloro, la concentracion de HCO3
� disminuye para mantener la elec-troneutralidad.� Si la disminucion de HCO3
� se corresponde con un aumento de cloro,el AG no cambia y la acidosis se clasifica como hipercloremica oacidosis AG normal.� Si la acidosis es secundaria al aumento de aniones no medidos, la
disminucion de HCO3� no se acompana por un aumento de la
concentracion de cloro. Ası, el AG aumenta y se produce lo que sedenomina «acidosis con aumento del AG».
� El AG en los perros y gatos normales es principalmente el resultado de lacarga negativa neta de las proteınas, por lo que esta muy influenciado por laconcentracion de proteınas.
� La hipoalbuminemia es la unica causa clınicamente importante de ladisminucion del AG.� En los perros, el AG puede «corregirse» realizando cambios en la con-
centracion de proteınas utilizando la siguiente formula: AG ajustadopara la albumina ¼ AGþ 4,2 � (3,77�[albumina]), donde [albumina]es la concentracion de albumina del paciente.
tor para correspondencia. Direccion electronica: [email protected] (J. Kaae).
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Normal (cationes) Normal (aniones) Acidosis orgánica
AP-
CP+
Cl-
A-
HCO3-
SA-
Cl-
A-
HCO3-
SA- IGPIGP
AGAG
Figura 1. Distribucion de cationes y aniones en el plasma normal y durante la acidosis organica,que muestra los componentes respectivos del anion gap (AG) y del ion gap fuerte (IGP). Observeseel aumento del IGP y del AG en el plasma cuando existe acidosis organica debido al aumentode los aniones fuertes no medidos (AP�). Otros aniones fuertes en el plasma normal son lactato,b-hidroxibutirato, acetoacetato ySO4
2�. Otros cationes fuertes (CPþ) enel plasmanormal incluyenKþ, Ca2þ y Mg2þ. A� representa la carga neta negativa de los tampones plasmaticos no volatiles(albumina y fosfatos).
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ION GAP FUERTE
� El ion gap fuerte (IGP) se parece al AG en que detecta la diferencia entre loscationes no medidos y los aniones no medidos, pero el IGP se mide de unamanera ligeramente diferente porque se tiene en cuenta la aproximacion delion fuerte al estado acidobasico. Cuando se utiliza este metodo, se haceuna distincion entre los iones fuertes, que estan disociados totalmente apH fisiologico, y los iones tampon. Los iones fuertes que se encuentran enel plasma incluyen: Naþ, Kþ, calcio (Caþ), magnesio (Mgþ), Cl�, lactato,b-hidroxibutirato, acetoacetato y SO4
2�. Los iones tampon importantes son:HCO3
�, albumina, globulinas y fosfato.� El IGP solo representa la diferencia entre los cationes fuertes y los aniones
fuertes (v. figura 1). Puede estimarse el IGP simplificado utilizando la con-centracion de albumina y el AG de la siguiente forma:
� En los perros, IGP ¼ [albumina] �4,9�AG� En los gatos, IGP ¼ [albumina] �7,4�AG� En el capıtulo de Morais y Constable (2006), en la seccion de «Lecturasadicionales» puede encontrarse mas informacion sobre la derivacion delIGP simplificado.
� El GIP aumenta siempre que existe acidosis metabolica causada por laadicion de iones fuertes no medidos (p. ej., acidosis lactica, cetoacidosis).
ANION GAP E ION GAP FUERTE: UNA REFERENCIA RAPIDA 445
ANALISIS
Cuga
Au
Int
No
Di
aC
� Indicaciones: puede utilizarse el aumento del AG o IGP para identificar ydiferenciar los trastornos de la acidosis metabolica.
� Por ejemplo, si se identifica un aumento notable del AG o del IGP en unpaciente gravemente enfermo, el veterinario debera evaluar inmediata-mente el estado acidobasico del paciente mediante un analisis delos gases sanguıneos y realizar las tareas necesarias para descartar lascausas de acidosis metabolica por aumento del AG.� El AG tambien puede utilizarse para diferenciar las causas de la acido-
sis metabolica. El hallazgo de un AG normal en un paciente con acidosismetabolica indica que la acidosis es secundaria a hipercloremia. Todoslos demas trastornos que causan acidosis metabolica producen unaumento del AG.� EL IGP estima los aniones fuertes no medidos utilizando el abordaje del
ion fuerte para evaluar el estado acidobasico. Al IGP no le afectan loscambios de la albumina u otros iones tampon y puede ser un metodo maspreciso para detectar los aniones no medidos que el AG.� Sin embargo, la concentracion de fosfato afecta al IGP simplificado, y
tambien puede aumentar en los pacientes con hiperfosfatemia.
� Rango de referencia tıpico: la concentracion de AG normal es de aproxi-madamente de12a 24mEq/L en los perros y de13a 27 mEq/L en los gatos.La concentracion del IGP normal es aproximadamente de 0 a �5 mEq/L en
adro 1: Causas principales de los cambios del anion gap y el ionp fuerte
mentoAcidosis organica
Acidosis uremicaa
Cetoacidosis diabeticaa
Acidosis lacticaa
Insuficiencia renala
oxicacionEtilenglicolSalicilatos
Hiperfosfatemia (acidosis hiperfosfatemica)Insuficiencia renala
rmalAcidosis hipercloremica
sminucionHipoalbuminemiaa (solo AG)Intoxicacion por bromuro
ausas mas importantes en los animales pequenos.
Figu
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los perros y en los gatos. Estos valores pueden variar entre los laboratoriosy los analizadores.� Valores peligrosos: el peligro para el paciente depende del estado acido-
basico y del proceso patologico subyacente. Se recomienda realizar otraspruebas diagnosticas en todos los pacientes gravemente enfermos en los queel AG o el IGP estan elevados.� Artefactos de la tecnica: la concentracion dealbuminaafecta alAG, mientras
que la hiperfosfatemia afecta tanto al AG como al IGP.
� La albumina es el ion no medido principal del AG; por tanto, la hipe-ralbuminemia hace que disminuya el AG. Ası, en un paciente con hipe-ralbuminemia, el AG infravalora la gravedad de la acidosis del paciente yel aumento de los aniones no medidos.� En los perros con un pH plasmatico normal, por cada 1 g/dL que
disminuye la albumina el AG disminuye 4,1 mEq/L.
Aumento de AG o IGP
Hiperglucemia, glucosuria
Acidosis láctica
Acidosis urémicaConsiderar la intoxicaciónpor etilenglicol
Sí No
Azotemia
No
NoSí
Sí
Aumento del fósforo
Otras intoxicacionesSalicilatoMetanolIntoxicación por etilenglicol
Acidosis hiperfosfatémicaVéase la referencia rápida sobre el fósforo
Cetoacidosis
Aumento de lactato
NoSí
ra 2. Algoritmo para la evaluacion de los pacientes con aumento de AG e IGP.
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� Generalmente, los pacientes con hiperfosfatemia grave tienen acidosismetabolica y disminucion del AG. Para calcular el IGP en un pacientehiperfosfatemico con precision, primero ha de ajustarse el AG segun lasiguiente formula:� AG ajustado segun fosfato ¼ AGþ (2,52 � 0,58 � [fosfato])
� Efectos farmacologicos: los farmacosqueafectanal sodio, alpotasio, al cloroo al bicarbonato pueden interferir con el AG y con el IGP (v. las guıas dereferencia especıficas para obtener mas informacion al respecto).
CAMBIOS DEL ANION GAP O EL ION GAP FUERTE
� Causas � Aumento: la acidosis metabolica con aumento del IGP o el AG indica queexisten aniones no medidos en el lıquido extracelular, como ocurreen la intoxicacion por etilenglicol, en la uremia (sulfatos y fosfatos), enla hipoxia tisular (lactato), en la cetoacidosis diabetica (cetonas) o en laintoxicacion por salicilato (v. cuadro 1).� Normal: si el AG o el IGP son normales cuando existe acidosis meta-
bolica, la acidosis esta causada por un aumento de cloro (un anionmedido).� Disminucion: una disminucion del AG se identifica con poca frecuencia,
pero puede observarse cuando existe hipoalbuminemia. La concen-tracion de albumina no afecta al IGP. La intoxicacion por bromuro puededisminuir el AG y el IGP, porque el bromuro se mide como cloro en lamayorıa de los analizadores.� Signos: los signos clınicos se atribuyen a la enfermedad subyacente que
da lugar a la acidosis metabolica y al aumento del IGP y el AG.� Abordaje paso a paso: en las figuras 1 y 2 se ofrecen algoritmos para el
diagnostico diferencial de la acidosis metabolica.
Bibliografıa recomendadade Morais HA, Constable PD. Strong ion approach to acid-base disorders. In: DiBartola SP, editor.
Fluid, electrolyte, and acid-base disorders. 3rd edition. St. Louis (MO): Elsevier; 2006.p. 311–21.
DiBartola SP. Introduction to acid-base disorders. In: DiBartola SP, editor. Fluid, electrolyte, andacid-base disorders. 3rd edition. St. Louis (MO): Elsevier; 2006. p. 229–50.