Angor estable
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Angor estableAngor estable
Prof. Dr. Raúl Sosa
Angor estableAngor estable
• Definición – Concepto • Clasificación• Epidemiología• Clínica• Estudios paraclínicos• Tratamiento• Historia Natural - Pronóstico
Definición
• Angina: es un síndrome clínico caracterizado por dolor o disconfort en la región precordial, cara anterior del tórax, maxilar inferior, hombros, miembros superiores o espalda. En su presentación típica se exacerba con el esfuerzo físico y stress emocional, calmando con nitroglicerina.
ACC/AHA 2002 Guidelines Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina
Definición angina estable
Es aquella angina en la que no se han registrado cambios en su patrón de presentación en el último mes de evolución
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina estable 2000;53: 967-996
Presentación delangor inestable
• De reposo: generalmente prolongado (mayor a 20 minutos) durante la última semana
• Reciente comienzo: angor como mínimo CF3 presentándose en los últimos dos meses
• Progresivo: cambio en la evolución, modificándose su clase en los últimos dos meses
Canadian Cardiovascular Society Classification
Concepto de estabilidad
El término clínico de estabilidad se encuentra íntimamente ligado al de estabilidad “histopatológica” y en relación con las posibilidades de inestabilidad (vulnerabilidad) desde el punto de vista morfológico de las lesiones ateroscleróticas.
Fuster et al. The pathogenesis of coronary artery disease and acute coronary syndrome. N Engl J Med 1992;326:242-250
Proceso dinámico
• La historia natural de la CI y específicamente del angor estable está cambiando.
• La prevención primaria y secundaria, el tratamiento farmacológico, la PTCA y la cirugía, han cambiado el curso de la enfermedad.
• Se ha actuado no sólo en acciones mecánicas hemodinámicas sino también se ha avanzado en la modificación de la estabilidad de la placa de ateroma, en la mejoría de la fisiología del endotelio y en la biología del miocardiocito.
Clasificación
Dolor torácico:
a) Angor típico (definido) dolor precordial con las características cualitativas y de duración, provocadas por esfuerzo y/o stress emocional, calmando con el reposo o nitroglicerina
b) Angor atípico (probable). 2 características del angor típico
c) Dolor torácico no cardíaco
Gibbson et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines
Angor:
c) Establed) Inestable:
• De reposo • De reciente comienzo • Cambio de la evolutividad de la angina
estable
Gibbson et al.2002 ACC/AHA Practice Guidelines
Clasificación
Clasificación de la severidad según la CCS
• GRADO 1. Permite la actividad física ordinaria. El dolor aparece en ejercicios físicos extenuantes, rápidos o prolongados
• GRADO 2. Limitación ligera de la actividad física ordinaria. Incluye subir escaleras, período posprandial, frío, stress emocional, primeras horas del día.
• GRADO 3. Limitación manifiesta en la actividad física ordinaria. La angina aparece al realizar esfuerzos que se realizan habitualmente.
• GRADO 4. El paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningún tipo de actividad física. Incluye angor de reposo.
Circulation 1981; 64:1227-1234
Incidencia
Los estudios de Framinhan y Olmsted County Minessota, establecen que la incidencia de infartos de miocardio con angina previa es del 3-3,5% año. Sobre esta base se estima que existen 30 pacientes con angina estable por cada infarto hospitalizado
Gibbsons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines
Población heterogénea
• Angor estable de baja clase funcional controlable con tratamiento médico
• Angor que inicialmente es inestable (de bajo riesgo) controlable con tratamiento médico
• No presentan lesiones significativas que justifiquen tratamientos más allá del médico
• Persisten con síntomas luego de los procedimientos realizados (cirugía de revascularización, ATC)
• Coronariopatía severa, sin opciones de otro tratamiento que no sea médico
• Edad avanzada o multipatología
Situaciones especiales
Se extiende el concepto a coronariopatía crónica estable
• Isquemia silente
• Sindrome X
• Angina vasoespástica
Prevalencia
• 2-5% en varones de 45-54 años• 11-20% en varones 65-74 años• 0,5-1% en las mujeres de 45-54 años• 10-14% en la mujeres de 65-74 años• La prevalencia tiende a igualarse en
ambos sexos luego de los 74 años
Incidencia
Estudio Framingham: Seguimiento a 20 años de angina no complicada:
0,3% anual en el grupo de 45-54 años0,8% anual en el grupo de 55-64 años0,4% anual en el grupo de 65-74 años
Am J Cardiology 1976; 37:61-67
DiagnósticoTiene como objetivo, establecer el diagnóstico de la enfermedad y categorizar su riesgo
• Historia clínica• ECG• Laboratorio• RX de tórax• Ecocardiograma• Estudios funcionales (ergometría, pruebas
funcionales con imagen)• Cine angio coronariografía
Clínica• Anamnesis y examen físico permiten hacer
diagnóstico en la mayoría de los casos• La presencia de factores de riesgo junto a la
categorización de la angina nos aproximará a la estratificación del riesgo
• La presencia de angor típico en un grupo de alta prevalencia de CI prácticamente establece diagnóstico. Los estudios paraclínicos tendrán por objetivo valorar la extensión y severidad de la isquemia y establecer un pronóstico
• Los síntomas y signos clínicos de insuficiencia cardíaca son un condicionante pronóstico
Rev Esp Cardiol Vol. 53 N 7 Julio 2000; 967-996
Incrementan demanda de O2
No cardíaco: Hipertermia, hipertiroidismo, toxicidad simpático-mimética (cocaína), hipertensión, ansiedad, fístula arterio-venosa
Cardíaco:Cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica, miocardiopatía dilatada, taquicardia, trastornos del ritmo
Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines
Clínica
Descenso de aporte de O2
No cardíaco:Anemia, hipoxemia (neumonia, asma, epoc, hipertensión pulmonar, fibrosis, apnea obstructiva del sueño), toxicidad simpaticomimética (cocaína), hipervsicosidad, policitemia, leucemia, trombocitosis, hipergamaglobulinemia
Cardíaco:Estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica
Clínica
ECG
• Un 50% de los estudios electrocardiográficos pueden resultar normales en pacientes con angor
• Un ECG normal no descarta una coronariopatía severa
• Cambios en la repolarización están asociados a peor pronóstico.
Gibbons et al 2002 ACC/AHA Practice Guidelines
Factores de riesgo
• Rutina (hemograma, glucemia, creatininemia, azoemia, uricemia, ionograma, orina)
• Metabolismo lipídico• Lipoproteína A• Apoliproteina B• Homocisteína• Proteína C reactiva• Fibrinogenemia• Microalbuminuria• Fragmento N terminal del pep natriurético
tipo pro-B
LDL colesterolImplications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Educacation
Program Adult Treatment Panel III Guidelines. CIRCULATION. 2004;110:227-239
Factores de riesgoCirculation. 2002;106: 820-825
Danesh, J. et al. N Engl J Med 2004;350:1387-1397
Odds Ratios for Coronary Heart Disease among 2459 Patientswith Coronary Heart Disease and 3969 Controls
Factores psicosociales
• Friedman y Rosenman. Personalidad tipo A.• Situaciones de estrés y hostilidad. Un
análisis de 45 estudios las muestran como una de las variables más importantesMiller TQ et al: A Meta-analytic review of research on hostility and phisical health. Psychol Bull 119:322, 1996.
• La depresión aumenta en forma significativa el riesgo de enfermedad coronaria. Baltimore 1551 personas, cuadruplica el riesgo de IAM en los 14 años siguientes (similar a la hipercolesterolemia)Pratt LA et Al: Depresión, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Circulation 94:3123, 1996.
Tratamiento
OBJETIVOS:• Evitar la progresión de la enfermedad
coronaria• Mejorar la calidad de vida, reduciendo el
número de crisis• Mejorar el pronóstico• Prevenir las complicaciones, especialmente
el fenómeno trombóticoRev Esp Cardiol Vol. 53 N. 7, Julio 2000; 967-996
PREVENCION SECUNDARIA• Hábitos higiénico-dietéticos• Ácido acetil salicílico• Hipolipemiantes
TRATAMIENTO ESPECIFICO• ß-bloqueantes• Calcio-antagonistas• IECA• Nitritos
Tratamiento
CORRECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO:• Dislipemia• Hipertensión arterial• Obesidad• Diabetes• Tabaquismo• Sedentarismo • Hiperuricemia• Hiperhomocisteinemia• Factores psicosociales
Tratamiento
• Acido Acetil Salicílico: nivel evidencia A Está asociado a una disminución del 33% del riesgo de efectos cv adversos.Alternativas: Ticlopidina – Clopidogrel
• Reducción de colesterol: nivel evidencia A Objetivo LDL <100mg/dl. Las estatinas están asociadas a una reducción de 24% de los eventos cardíacos adversos
Tratamiento
• Inhibidores de la ECA: nivel de evidencia A. Especialmente en pacientes con HTA, HVI, insuficiencia cardíaca (SAVE – SOLVD – HOPE).
• ß-bloqueantes: nivel de evidencia A.
• Calcioantagonistas: nivel de evidencia B. Asociados, o como alternativa a los ß-bloqueantes, especialmente en la angina vasoespástica
• Nitritos: nivel del evidencia B. Especialmente indicado en los pacientes sintomáticos o con insuficiencia cardíaca
Tratamiento
Historia natural y pronóstico
• La angina de pecho crónica no complicada tiene mejor pronóstico a corto plazo que las demás formas de manifestación de la enfermedad isquémica.
• Mortalidad anual: 2-3 %
• Incidencia de IAM no fatales: 2-3 %
Brunelli, et al. Long term survival in medically treated patients with ischemic heart disease and prognosis importance of clinical and electrocardiographic date. Eur Heart J 1998,10:293-303