Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp...
Transcript of Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp...
![Page 1: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/1.jpg)
Dra. ROSER ANGLÈSReferent de Seguretat de pacientsHospital Universitari Vall d’Hebron
PRESPECTIVA DE L’ORGANITZACIÓ:‐ Pla de Seguretat de pacients‐ Sistema de notificació
JORNADA INFERMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
![Page 2: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/2.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
MAPA MUNDI Mc Arthur
![Page 3: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/3.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
UCI – AMBIENT DE RISC
Fragilitat dels pacients
Elevada instrumentalització: diagnòstics i terapèutics
Elevat nombre de professionals que participen /pacient: comunicació, rotació
Elevada sofisticació i novetats dels instruments
Elevat nombre de fàrmacs/pacient.Administració ev
1,7 errors / pacient / dia
![Page 4: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/4.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
HOSPITAL
• UCI
HOSPITAL
• UCI
HOSPITAL
• UCI
![Page 5: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/5.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
HOSPITAL
• UCI
HOSPITAL
• UCI
HOSPITAL
• UCI
![Page 6: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/6.jpg)
Estratègia de Seguretat del pacient a l’HUVH
![Page 7: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/8.jpg)
OBJETIVOS Y LINEAS DE ACTUACIÓN
• Crear un marc comú: – Integrar activitats preexistents, nous projectes, etc. – Constitució de la COMISSIÓ DE SEGURETAT DEL PACIENT– Implantar i consolidar iniciatives de seguretat del pacient
• Promoure el canvio cultural: Formació i difusió
• Quantificar la situació: QC de indicadors de SP
• Implantar un sistema de notificació genèric i de gestió de IRSP
• Creació de Nuclis de seguretat als serveis
![Page 9: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/9.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
PROMOURE EL CANVI CULTURAL DE LA SPDIFUSIÓ/FORMACIÓ
DIFUSIÓ:
‐ Intranet del Hospital, e‐mails, sessions informatives
‐ Butlletí informatiu: Difusió de propostes i de resultats
![Page 10: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/10.jpg)
09/05/2013
PROMOURE EL CANVI CULTURAL DE LA SPDIFUSIÓ/FORMACIÓ
•Àmbit quirúrgic (3 sessions): 35 professionals de l’àmbit quirúrgic: infermeria, anestesiòlegs i cirurgians•Àmbit pediàtric (2 sessions)•Àmbit de ginecologia i obstetrícia (1 sessió)•Formació per a infermeres i supervisores (4 edicions: 131)
Formació bàsica
• Curs sobre Qualitat i Seguretat Clínica (3ª edició) 1,7 crèdits CCFCPSFormació
metodològica
• Introducció a la Seguretat clínica i mobilització de pacients (28 zeladors)Formació per a
zeladors
• 146 professionals Des de l’any 2009 en que es va iniciar aquesta activitat hem format a 521 metges
Programa d’immersió dels nous residents
Programa de referents en línies
de millora
• 703 professionals formats en línies de millora específiques: cures relacionades amb catèters, prevenció d’errors de medicació, bones pràctiques infermeria RNAO, prevenció nafres per pressió, identificació activa de pacients i prevenció de dolor
• Prevenció d’errors de medicació• Prevenció de caigudes• Prevenció d’errors transfusionals• Identificació activa de pacients
Programes relacionats amb
incidents específics
![Page 11: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/11.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
QUANTIFICACIÓ DE LA SITUACIÓQUADERN DE COMANDAMENT DE INDICADORS SP
![Page 12: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/12.jpg)
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN GENÉRICO
• Errores de medicación
• Incidentes en radioterapia
• Errores transfusionales
• Registro de caidas
• Bacteriemia zero
• Neonatologia, etc...
M-09 A-09M-09 J-09 J-S-09 O-09N-09D-09 G-10F-10 M-10 A-10M-10 J-10 J-S-10O-1N-10D-10 G-11F-11 M-11 A-11J-11 J-S-11O-11 N-11 D-11
Presentació projectes ALIANÇA SEGURETAT PACIENTS (ASP)
Elaboració dels objectius comuns dels projectes ASP: Sistema de notificacióPresentació SiNASPSol.licitud adherència SiNASP
Valoració dels sistemes de notificació disponibles
Adhesió SiNASP
ADAPTACIÓ SiNASP: Parametrització, Adaptació informàtica, Identificació gestors, Entorn proves
DIFUSIÓ: Presentació a D. Processos i D. Infermeria. Difusió a àrees participants
IMPLANTACIÓ SiNASP (Àrees de projectes de seguretat): Publicació de la noticia a Intranet i inici del registre
Feed‐back als professionals
Valoració d'indicadors: Comissió seguretat
Implantació progressiva SiNASP resta d'Hospital
ANY 2009 ANY 2010 ANY 2011
SISTEMA DE NOTIFICACIÓ ESDEVENIMENTS ADVERSOS
2‐11‐2010
![Page 13: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/13.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
GESTIÓN DEL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN: UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DE PACIENTES
COMPOSICIÓN:• CARACTER MULTIDISCIPLINAR• Nº REDUCIDO DE PROFESIONALES• DPQ, DI, Farmacia• Colaboración abierta
COMISSIÓ DE SEGURITAT
Responsables seguretat,Nuclis de seguretat, Projectes específics
DIRECCIÓ DE PROCESSOS I QUALITAT
ALTRES DIRECCIONS,SERVEIS
UNITAT FUNCIONAL DE SEGURETAT DE PACIENTS
SISTEMES DE NOTIFICACIÓ
DETECCIÓN
NOTIFICACIÓN
CLASSIFICACIÓN
ANÁLISIS
PROPUESTAS DE MEJORA
SEGUIMIENTO
![Page 14: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/14.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
Nº NOTIFICACIONS ANALITZADAS UFSP
0
20
40
60
80
100
120
140
. 6 25 93 124
2009 2010 2011 2012
Total incidents notificats 2012: 640
14 IRSP/1.000 dies estada: 4.764 IRSP
![Page 15: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/15.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
Incidents analitzats UFSP: 124 (total incidents notificats: 640)
UFSP: ‐ errors de medicació‐ radioteràpia‐ errors transfusionals‐ caigudes‐ atenció a l’usuari
2013: UCI pediatria i neonats
14 IRSP/1.000 dies estada: 4.764 IRSP
TASQUES UFSP:• CENTRALITZAR I DINAMITZAR• COMPTABILITZAR I AVALUAR ELS IRSP• ASSEGURAR LA CORRECTA GESTIÓ DELS IRSP NOTIFICATS (DANY A PACIENT)• ELABORAR I FER EL SEGUIMENT DE LES PROPOSTES DE MILLORA
![Page 16: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/16.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
Serveis que han notificat incidents
![Page 17: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/17.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
![Page 18: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/18.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
33
1
9
28
52
Clasificación SAC no SAC
SAC 1 ‐ crític
SAC 2 ‐ greu
SAC 3 ‐moderat
SAC 4 ‐ lleu
Gravetat de les notificacions
![Page 19: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/19.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
Formació/coneixements/competència dels professionals (30)
Entorn de treball, instal∙lacions, equipaments (28)
Falta o inadequació de normes, protocols o procediments (21)
Problemes de comunicació entre els professionals (16)
Factors estressants, emocionals, fatiga (14)
![Page 20: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/20.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
Gestió de les notificacions 2012
ACR: 101
14
87
10
4
Tipus d'anàlisi realitzat
ACR
ACR simple
seguiment
Falta información
![Page 21: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/21.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
Gestió de les notificacions 2012
6%
69%
25%
Actuacions derivades de l'anàlisi
no proposta
seguiment
![Page 22: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/22.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
proposta
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
48
42
22
9
5
Canvis implantats‐
Acció formativa‐
Elaboració o revisió P,P,G,N
Grup de treball‐
Altres‐
Accions de millora derivades
Gestió de les notificacions 2012
![Page 23: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/23.jpg)
UNITAT FUNCIONAL PER A LA
SEGURETAT DEL PACIENT
(UFSP)
COMISSIÓ DE SEGURETAT DEL
PACIENT
SISTEMA DE NOTIFICACIÓ
QUADERN DE COMANDAMENT INDICADORS SP
![Page 24: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/24.jpg)
UNITAT FUNCIONAL PER A LA
SEGURETAT DEL PACIENT
(UFSP)
COMISSIÓ DE SEGURETAT DEL
PACIENT
SISTEMA DE NOTIFICACIÓ
NUCLIS DE SEGURETAT ALS
SERVEISQUADERN DE
COMANDAMENT INDICADORS SP
![Page 25: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/25.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
Nuclis de seguretat als serveis
• Composició multidisciplinar: metges, infermeres, tècnics, UFSP (facilitadors)
• Reunions periòdiques amb calendari
• Tractament de casos de SP que afecten al servei (SN o proactiu)
• Formació en seguretat
• Col∙laborar en difondre Cultura SP i Feed‐back de accions derivades
![Page 26: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/26.jpg)
JORNADA INFEMERIA: SEGURETAT EN L’ATENCIÓ DEL PACIENT CRÍTIC 09/05/2013
Nuclis de seguretat als serveis
Radioteràpia Nefrologia
Oncologia
Neurofisiologia
Neurologia
Digestiu
Urologia
Cirurgia Hepàtica
Endocrinologia
Cirurgia toràcica
Urgències
Cirurgia General
Al∙lèrgia
Endoscòpies
Malalties infeccioses
Medicina Interna
Neuroimmunologia
Cirurgia Maxil∙lofacial
Neurocirurgia
UCI AG
UCI ATR
UCI Pediatria
UCI NN
Radiologia
![Page 27: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/27.jpg)
09/05/2013
Si vols anar ràpid ves sol
![Page 28: Angles-26-9Maig13.ppt [Modo de compatibilidad] · • assegurar la correcta gestiÓ dels irsp notificats (dany a pacient) • elaborar i fer el seguiment de les propostes de millora.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011905/5f30f33acd68ff3a8b2e92e0/html5/thumbnails/28.jpg)
09/05/2013
Si vols anar ràpid ves solPerò si vols anar lluny anem junts!!!