ANGINA INESTABLESCASEST

Dra. Janet Hernández Cruz R1 Medicina Familiar.

CONCEPTOS GENERALESLa angina inestable se define dolor opresivo o malestar generalmente torácico atribuible a isquemia miocárdica transitoria y que posee al menos una de las características siguiente:

◦ 1. Surgen durante el reposo y suelen durar >10 min. ◦ 2. Es intensa y su inicio es reciente.◦ 3. Su perfil es de intensificación constante.

Puede progresar a INFARTO AL MIOCARDIO.

Epidemiología.◦ 1,365,000 ingresos al año por angina inestable. ( SE ESPERA QUE LA CIFRA AUMENTE 50% EN

LOS PROX. 30 AÑOS ).

◦ SICA 2,000,000 hospitalizaciones.

◦ 30% de muertes.

◦ En México I.N.C. 1,400 ingresos a la UCC por SICA: A.I. ó IAM

◦ El 80% de los pacientes con AI/IMSEST tienen antecedentes de enfermedad arterial coronaria previa al episodio agudo.

Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en individuos de >20 años de edad en México

Consumo excesivo de sal(3) 75.0%

Consumo de alcohol(1) 66.0%

Hipercolesterolemia 43.3% Sedentarismo(2) 55.0%

Proteinuria 9.2%

Tabaquismo 36.6%

Obesidad 24.4%

Hipertensión arterial 30.0% Diabetes 10.7%

GCAA (4) 12.7%

Síndrome metabólico 13.6% NCEP (5) 26.6%

Peso promedio 70.0Kg

Talla baja 20.7% (5)

Cintura promedio 95.8cm Sobrepeso 38.0%

FORMAS DE Presentación DE LA ANGINA INESTABLE

* Angina en Reposo: Angina que ocurre en reposo, generalmente durante la primera semana de presentación o inicio. Los episodios suelen durar < 20 min.

* Angina Severa de Reciente o Nuevo inicio: Los episodios ocurren despues de caminar menos de 1- 2 cuadras o subir escalones de piso a paso normal.

* Angina en Cresendo o Progresiva: Angina que ha sido previamente diagnosticada y que cambia el patrón de presentación, ahora ocurre con mas frecuencia, es mas prolongada y/o con esfuerzos menores. Generalmente hay incremento de al menos una clase funcional hacia la clase III-IV de la SCC.

* Angina Post Infarto: Ocurre 24hrs 2 semanas posterior a un IAM con elevación del segmento ST.

* Angina Variante o de Prinzmetal: Asociada a Elevación transitoria del segmento ST, Originada por espasmo en un segmento arterial sin ateroesclerosis significativa

Cuadro Clínico◦ Inicia con episodio de angina en reposo, nocturna o no y recurrente a

pesar del empleo de vasodilatadores sublinguales.

Localización: con mayor frecuencia precordial o subesternal y la intensidad máxima en el centro del tórax.Calidad: Sensación de opresión o peso contra el esternón. Aparece y desapareceFactores precipitantes: tensión física o emocional.La tensión arterial y la frecuencia cardiaca generalmente aumentan durante el dolor. Galope por cuarto ruido, desdoblamiento paradójico del segundo ruido. Soplo sistólico por disfunción de músculo papilar

En algunos pacientes, la isquemia de una gran área de miocardio reduce la función ventricular izquierda y causa

HIPOTENSION.

TIMI Risk Score for UA

Edad 65

3 Factores de RiesgodeEnfermedad coronaria

ST deviation 0.5 mm cardiac markersRecent (24H) severe angina

HISTORIAL

PRESENTATION

RISK SCORE = Total Points (0 - 7)

Enf. Coronaria Conocida(estenosis 50%)

Consumo de ASA en los ultimos 7 dìas

1

1

1

1

11

PUNTOS

0/12345

6/7

RISKSCORE

RISK OF CARDIAC EVENTS (%)BY 14 DAYS IN TIMI 11B*

33571219

DEATH OR MI

DEATH, MI ORURGENT REVASC

58

13202641

Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842

1

TIMI RISK SCORE. Primer evento a 6m

(mortalidad IAM, angina, hospitalización) Riesgo bajo:

puntaje 0 - 2 25% de los pacientes

Riesgo intermedio: puntaje 3 - 4 60% de los pacientes

Riesgo alto: puntaje 5 - 7 15% de los pacientes

12,3%

18,2%

25%

KILLIP

I No hay signos clínicos de falla cardiaca

II Estertores o crepitantes en los pulmones un S3, y elevación de la presión venosa yugular.

III Franco edema agudo de pulmón

IV Shock cardiogenico o hipotension (presion arterial sistolica menor a 90 mmHg) y evidencia de vasoconstriccion periferica (oliguria, cianosis o sudoración.

Edad AñosFrecuencia Cardiaca

lpm

Presión sistólica

mmHg

Presión Diastólica

mmHg

Creatinina Sérica.

Mg/dL

Clasificación KillipParco Cardiaco al Ingreso

NO

Marcadores cardiacos elevados.

NO

Desviación segmento ST

NO

Grace

Diagnóstico• Pseudonormalización de

onda T.• BRIHH• Sobrecarga• Hipertrofia ventricular Izq.

Test de esfuerzo:

aporta datos diagnósticos

, valorPronóstico.

Signos de isquemia severa en la prueba de esfuerzo:Angina o descenso del segmento ST de más de 2mm

Troponinascardiacas T e I son

detectables entre 3- 12

horas, se normalizan entre 5- 14 días

Mioglobina es el marcador

más precoz. Se puede detectar a partir de 1- 2

horasde iniciado los

síntomas.

CK MB Se puedemedir su elevación a partir de 3- 4 horas y permanece24- 36 horas elevada.

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-

Elevation Myocardial Infarction

Tratamiento de Angina Inestable:

1.- TRIPLE TERAPIA: Nitratos, Calcioantagonistas, beta

bloqueadores2.- NITRATOS: sublinguales, IV

3.- ASA, CLOPIDOGREL.4.- HEPARINA BAJO PESO

MOLECULAR

Dinitrato de ISOSORBIDE IV (2-10 mg/hora)

Inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa

Orbofiban SibrafibanRoxifiban

Lotrafiban)

ANGIOPLASTIA CORONARIAREVASCULARIZACION

CORONARIA

TRATAMIENTO MEDIC (Hipolipemiantes)

 Monitorización ECG. - Cercanía a desfibrilador. - Reposo y vigilancia. - Estabilización hemodinámica. - NTG sublingual en ausencia de hipotensión. - AAS si no hay contraindicación.- O 2. - Vía venosa.  Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovas 2001;15(1):40-51