Angeline - Kasbes Interna
Transcript of Angeline - Kasbes Interna
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Ujang
Umur : 64 tahun
Alamat : Jatingaleh Trangkil 123 Rt 04 Rw 02 Ngresep Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bangsal : C3C
No. CM : 747108
Masuk RSDK : 24 Oktober 2004
II. DAFTAR MASALAH
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal
1. Bronkopneumonia 24-10-2004 Teratasi 30-10-2004
2. Piuria Hematuria 24-10-2004
3. Azotemia 24-10-2004
4. Hiponatremia 24-10-2004
5. Hidronefrosis dan
hidroureter sinistra
24-10-2004
6. Spondylosis
thoracolumbalis
29-10-2004
III. DATA DASAR
A. Subyektif
Autoanamnesis dengan penderita di Bangsal C3C di RSDK Semarang
pada tanggal 25 Oktober 2004 pukul 11.00.
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
1
+ 4 hari sebelum masuk RSDK penderita mengeluh sesak nafas, panas
dan batuk. Sesak nafas tidak dipengaruhi aktivitas, tidak sampai
terbangun pada malam hari, tidak disertai keringat dingin, tidak disertai
nyeri dada, tidak ada bengkak. Panas nglemeng, terus menerus, tidak
menggigil, tidak kejang, tidak disertai mimisan, tidak disertai mual
muntah. Batuk sering, berdahak agak kental, putih kekuningan. Penderita
juga mengeluh sakit pinggang saat batuk. Sebelumnya penderita pernah
mengeluh sakit pinggang tapi jarang. BAK lancar, warna kuning coklat,
tidak ada nyeri saat buang air kecil. Penderita tidak mengalami gangguan
buang air besar.
+ 2 hari sebelum masuk RSDK, penderita mengeluh sesak bertambah dan
panas makin tinggi. Batuk sering, berdahak agak kental, putih
kekuningan. Penderita dirawat di rumah sakit Banyumanik kemudian
pindah ke RSDK atas kehendak sendiri.
Selama perawatan di RSDK penderita mengeluh masih sesak meski
sudah berkurang, batuk kadang-kadang dan tidak panas, buang air kecil
lancar, warna kuning coklat, tidak nyeri saat buang air kecil. BAB tidak
ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu :
- Belum pernah sakit seperti ini
- Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, penyakit ginjal,
dan riwayat alergi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
- Tidak ada yang pernah sakit seperti ini
- Riwayat darah tinggi pada anak penderita
- Tidak ada keluarga batuk lama, batuk darah atau menjalani pengobatan
jangka lama.
- Riwayat kencing manis, penyakit jantung dan riwayat alergi disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi :
- Penderita tidak bekerja, istri telah meninggal, penderita memiliki tiga
anak yang sudah mandiri dan saat ini tinggal bersama salah satu anaknya.
2
Biaya hidup ditanggung anak. Rumah ukuran 5 x 10 meter persegi,
dinding tembok, penerangan listrik 450 watt, tidak berlantai, 2 kamar
tidur, air sumur, jarak kamar mandi ke kamar tidur 2 meter, kloset
jongkok tanpa pegangan.
1. Anak ke-1 : laki-laki, menikah, pekerjaan kuli bangunan, pendapatan
Rp. 700.000,- / bulan, punya 2 orang anak masih sekolah.
2. Anak ke-2 : perempuan, menikah, tidak bekerja, suami buruh,
pendapatan Rp. 600.000,- / bulan, punya 2 orang anak masih
sekolah.
3. Anak ke-3 : perempuan, belum menikah, bekerja sebagai buruh
pabrik, pendapatan Rp. 450.000,- / bulan, tinggal bersama penderita.
Biaya ditanggung JPS.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
Riwayat psikologi dan fungsi :
Fungsi depresi : -
Skor mini mental : -
Skor Norton : 17/20
Status gizi : baik
Skor Goldman : -
AKS : A
B. Obyektif
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan tanggal 25 Oktober 2004 di Bangsal C3C RSDK pukul 11.00
WIB.
Keadaan umum : tampak lemah dan sesak
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tensi (tidur) : 90/70 mm Hg
(duduk) : 100/70 mm Hg
(berdiri) : 105/70 mm Hg
3
: N : 100 x/menit, regular, dan isi tegangan
cukup
RR : 28 x/menit
t : 380C (axilla)
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 23,43 kg/m2
RBW : 120 %
Kesan : Normoweight
Kepala : Mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Hidung : Discharge (-), napas cuping (-), epistaksis (-)
Telinga : Discharge (-)
Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP R - 2 cm, pembesaran nnll (-),
deviasi trakea (-)
Dada : Simetris, retraksi (-), sela iga tidak melebar
Jantung : I : Iktus kordis tidak tampak
Pa : Iktus kordis teraba di SIC V, 2 cm LMCS, kuat
angkat (-), melebar (-).
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I - II murni, bising (-), gallop (-)
Paru : I : Simetris statis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : ronkhi basah halus di basal
kedua paru (+)
4
Abdomen : I : Datar, venektasi (-)
Au : Bising usus (+) N
Pe : Timpani, nyeri ketok (+) costovertebra kiri,
PS (+) N, PA (-)
Pa : Supel, nyeri tekan (+) costovertebra kiri,
Hepar/lien tidak teraba
Genitalia : Laki-laki, dalam batas normal
Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedem
Sianosis
Akral dingin
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah (Tanggal 24 Oktober 2004)
Hb : 12,2 g/dl (N : 12 - 18 g/dl)
Ht : 38,1 % (N : 36 - 46 %)
MCH : 28,6 pg (N : 31 - 37 pg)
MCV : 89,7 fl (N : 80 - 99 fl)
MCHC : 31,9 % (N : 29 - 36 %)
Eritrosit : 4,25 juta /mm3 (N : 4,1 - 5,3 juta / mm3)
Leukosit : 16500 /mm3 (N : 4,5 - 11 ribu / mm3)
Trombosit : 170000 /mm3 (N : 150 - 450 ribu / mm3)
Kesan : Lekositosis
5
SD : Vesikuler
ST : RBH di basal kedua paru
Pemeriksaan Kimia Darah (Tanggal 24 Oktober 2004)
GDS : 73 mg% (N : 70 - 110 mg%)
BUN : 59 mg% (N : 15 - 39 mg%)
Creatinin : 2,25 mg% (N : 0,6 - 1,3 mg%)
Kesan : Azotemia
Pemeriksaan Elektrolit (Tanggal 24 Oktober 2004)
Natrium : 133 mmol/l (N : 135 - 145 mmol/l)
Kalium : 3,7 mmol/l (N : 3,5 - 5,5 mmol/l)
Chlorida : 107 mmol/l (N : 95 - 108 mmol/l)
Calsium : 2,04 mmol/l (N : 2,03 - 2,6 mmol/l)
Kesan : Hyponatremi
Pemeriksaan Urin (Tanggal 24 Oktober 2004)
Warna : kuning coklat
PH : 5,0 (N : 4,5 - 8,5)
Bj : 1,025 (N : 1,003 - 1,030)
Protein : -
Reduksi : -
Urobilin : -
Bilirubin : -
Sedimen : Epitel : 1 - 2 /LPK (N : 2 - 5 /LPK)
Leukosit : >100 /LPB (N : < 5 /LPB)
Eritrosit : >100 /LPB (N : < 3 /LPB)
Kristal : Urat amorf (+++)
Bakteri : (+)
Kesan : Pyuri
Hematuri
Pemeriksaan USG Abdomen (Tanggal 24 Oktober 2004)
6
Hepar : bentuk normal, permukaan rata, nodul (-)
Vesika felea, pankreas lien : tidak ada kelainan
Ren dextra : bentuk normal, Pielum Calix Sistem melebar (-),
batu (-)
Ren sinistra : bentuk normal, Pielum Calix Sistem melebar, ureter
melebar, batu (-)
Vesika urinaria : batu (-)
Kesan : Hidronefrosis dan hidroureter sinestra
Pemeriksaan EKG (Tanggal 24 Oktober 2004)
Kesan : Normo sinus rhytm
Pemeriksaan X Foto Thorax (Tanggal 24 Oktober 2004)
Kesan : Bronkopneumonia
PROBLEM
Bronkopneumonia
Pyuria / Hematuria
Azotemia
Hyponatremi
Hydronefrosis / Hydroureter Sinistra
Nyeri ketok dan nyeri tekan Costovertebra kiri
TERAPI
Infus Na Cl 0,9 % 20 tetes / menit
Cefotaxim 3 x 1 gr I.V
Paracetamol 3 x 500 mg prn
N. Acetyl Cystein 3 x 1 tab
Allupurinol 2 x 100 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
7
Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein
Pemeriksaan Mikrobiologi (Tanggal 26 Oktober 2004)
Hasil Sputum : BTA 1x : (-)
Jamur : (-)
Diplococus + 1
Streptococus + 1
Pemeriksaan Urine (Tanggal 27 Oktober 2004)
Urine : Bj : 1,010 (N : 1,003 - 1,030)
PH : 7 (N = 4,5 – 8,5)
Protein : -
Reduksi : -
Urobilin : -
Bilirubin : -
Sedimen : Epitel : 1 - 2 /LPK (N : 2 - 5 / LPK)
Lekosit : 0 - 1 /LPB (N : <5 / LPB)
Eritrosit : 0 - 1 /LPB (N : < 3 / LPB)
Kristal : -
Lain-lain : -
Kesan : Normal
Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 28 Oktober 2004)
Darah : Hb : 12,20 g/dl (N : 12 - 18 g/dl)
Ht : 38 % (N : 36 - 46 %)
Eritrosit : 4,2 juta mm3 (N : 4,1 - 5,3 juta / mm3)
MCH : 32 pg (N : 31 - 37 pg)
MCV : 87,8 fl (N : 80 - 99 fl)
MCHC : 34,1 g/dl (N : 29 - 36 g/dl)
Lekosit : 14,40 ribu / mm3 (N : 4500 - 11000 / mm3)
8
Trombosit : 295 ribu / mm3 (N : 150000 - 400000 / mm3)
Kesan : Lekositosis
Kimia klinik : Asam urat 4,80 mg/dl (N : 3,5 - 7,2 mg/dl)
Kesan : Normal
Urine : Bj : 1,020 (N : 1,003 - 1,030)
PH : 6,00 (N : 4,5 - 8,5)
Protein : -
Reduksi : -
Urobilin : -
Bilirubin : -
Sedimen : Epitel : 0 - 1 /LPK (N : 2 - 5 / LPK)
Lekosit : 3 - 5 /LPB (N : < 5 / LPB)
Eritrosit : 13 - 15 /LPB (N : < 3 / LPB)
Kesan : Hematuria
Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 29 Oktober 2004)
Kimia klinik : BUN : 59 mg/dl (N : 15 - 39 mg/dl)
Creatinin : 2,25 mg/dl (N : 0,6 - 1,3 mg/dl)
Natrium : 133 mmol/l (N : 135 - 145 mmol/l)
Kalium : 3,7 mmol/l (N : 3,5 - 5,5 mmol/l)
Chlorida : 107 mmol/l (N : 95 - 108 mmol/l)
Calsium : 2,04 mmol/l (N : 2,02 - 2,6 mmol/l)
Kesan : Azotemia
Hyponatremia
Pemeriksaan BNO + IVP (Tanggal 29 Oktober 2004)
BNO : Tampak gambaran opaq di cavum pelvis
Tampak spur di Th XI - VL IV
Kesan : Spondylosis Thoracolumbalis
IVP : Kesan : Hidronefrosis / Hidroureter sinistra
9
Pemeriksaan Mikrobiologi (Tanggal 30 Oktober 2004)
Bahan : Sputum
Hasil : BTA : -
Jamur : -
Catatan Kemajuan dan Terapi yang telah diberikan dari tanggal 24 Oktober
- 30 Oktober 2004
(Saat masuk RSDK : Tanggal 24 Oktober 2004)
Keadaan umum : sesak +
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tensi tidur : 90 / 70 mm Hg
Duduk : 100 / 70 mm Hg
Berdiri : 105 / 80 mm Hg
Nadi : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
RR : 28 x/menit
T : 380C (axilla)
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 33,43 kg/m2
RBW : 100 %
Kesan : Normoweight
Kepala : Mesocephal, Turgor dahi cukup
Mata : Konjungtiva pucat -/-, Sklera ikterik -/-
Hidung : Discharge -, nafas cuping -, epistaksis -
Telinga : Discharge -
Mulut : Bibir kering -, bibir sianosis -
Leher : JVP R - 2 cm, pembesaran nnll -
Dada : Simetris, retraksi -, sela iga tidak melebar
Jantung : I : Iktus kordis tidak tampak
10
Pa : Iktus kordis teraba di SIC V, 2 cm LMCS, kuat angkat -,
melebar -
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Suara jantung I - II murni, bising (-), gallop (-)
Paru : I : Simetris statis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar : vesikuler pada apeks paru
Suara tambahan: ronkhi basah halus di basal paru +
Abdomen : I : Datar, venektasi (-)
Au : Bising usus (+) N
Pe : Timpani, nyeri ketok (+) costovertebra kiri,
PS (+) N, PA (-)
Pa : Supel, nyeri tekan (+) costovertebra kiri, Hepar/lien tidak
teraba
Genitalia : Laki-laki, dalam batas normal
Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedem
Sianosis
Akral dingin
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
Pemeriksaan X Foto Thorax
Kesan : Bronkopneumonia
Pemeriksaan USG
Kesan : Hydronefrosis / hydroureter sinistra
PROBLEM
Bronkopneumonia
Pyuria / Hematuria
Azotemia
11
Hyponatremi
Hydronefrosis / Hydroureter Sinistra
Nyeri ketok dan nyeri tekan Costovertebra kiri
TERAPI
Infus Na Cl 0,9 % 20 tetes / menit
Cefotaxim 3 x 1 gr I.V
Paracetamol 3 x 500 mg prn
N. Acetyl Cystein 3 x 1 tab
Allupurinol 2 x 100 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein
Tanggal 26 Oktober 2004
Keadaan umum : baik, sesak -
Tanda vital : Tensi tidur : 90/70 mm Hg
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,90C
Paru : I : Simetris statis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan: ronkhi basah halus di basal kedua paru -
Abdomen : I : Datar, venektasi (-)
Au : Bising usus (+) N
Pe : Timpani, nyeri ketok (+) costovertebra kiri,
PS (+) N, PA (-)
Pa : Supel, nyeri tekan (+) costovertebra kiri, Hepar/lien tidak
teraba
12
PROBLEM
Bronkopneumonia (perbaikan)
Pyuria / Hematuria
Azotemia
Hyponatremi
Hydronefrosis / Hydroureter Sinistra
Nyeri ketok dan nyeri tekan Costovertebra kiri
TERAPI
Infus Na Cl 0,9 % 20 tetes / menit
Cefotaxim 3 x 1 gr I.V
N. Acetyl Cystein 3 x 1 tab
Allupurinol 2 x 100 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein
Tanggal 30 Oktober 2004
Keadaan umum : baik, sesak -
Tanda vital : Tensi tidur : 100/70 mm Hg
N : 92 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 370C
Paru : I : Simetris statis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan: ronkhi basah halus di basal kedua paru -
Abdomen : I : Datar, venektasi (-)
Au : Bising usus (+) N
Pe : Timpani, nyeri ketok (+) costovertebra kiri,
PS (+) N, PA (-)
13
Pa : Supel, nyeri tekan (+) costovertebra kiri, Hepar/lien tidak
teraba
Pemeriksaan BNO + IVP (Tanggal 29 Oktober 2004)
BNO : Tampak gambaran opaq di cavum pelvis
Tampak spur di Th XI - VL IV
Kesan : Spondylosis Thoracolumbalis
IVP : Kesan : Hidronefrosis / Hidroureter sinistra
Pemeriksaan Mikrobiologi (Tanggal 30 Oktober 2004)
Bahan : Sputum
Hasil : BTA : -
Jamur : -
PROBLEM
Bronkopneumonia (teratasi)
Hematuri
Hydronefrosis / Hydroureter Sinistra
Azotemia
Hiponatremi
Spondilosis Thoracolumbalis
TERAPI
Infus Na Cl 0,9 % 20 tetes / menit
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein
14
IV. RINGKASAN
Seorang laki-laki 64 th. datang ke RSDK dengan keluhan sesak nafas dan demam
serta batuk 4 hari sebelum masuk RSDK, penderita mengeluh sesak nafas
disertai batuk dan badan panas. Batuk terus-menerus disertai dahak agak kental
warna putih kekuningan. Bila batuk dada tidak terasa nyeri, sesak nafas tidak
dipengaruhi cuaca dan tidak dipengaruhi aktivitas, tidak mengi, riwayat alergi
tidak ada. Penderita juga mengeluh sakit pinggang, rasa sakit muncul bila
penderita batuk.
2 hari penderita mengeluh panas makin tinggi dan sesak bertambah. BAB &
BAK tidak ada keluhan. Penderita sempat dirawat di RS Banyumanik karena tidak
ada perbaikan dibawa ke RSDK atas kehendak sendiri. Riwayat tekanan darah
tinggi dan kencing manis disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum tampak sesak, kesadaran compos mentis, T (tidur) : 90/70 mm Hg,
(duduk): 100/70 mm Hg, (berdiri) : 105/70 mm Hg. N = 100x/1, reguler, isi dan
tegangan cukup, RR 28x/menit, t = 38oC (axilla), BMI = 23,43 kg/m2 kesan
norwoweight.
Pada pemeriksaan kepala, mata, hidung, telinga, mulut, tenggorok, leher, cor dan
extremitas tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan pulmo didapatkan pada
auskultasi suara dasar vesikuler pada apex paru dan suara tambahan terdapat
RBH + dibasal kedua paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri ketok
dan nyeri tekan costovertebra kiri. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
lekositosis, ureum , creatinin , dan hiponatremi. Pada pemeriksaan urine
didapatkan lekosit +, eritrosit +, kristal urat amorf + dan bakteri +. Pada
pemeriksaan USG didapatkan kesan Hydronefrosis/Hydroureter sinistra. Pada
pemeriksaan BNO tampak gambaran opaq di cavum pelvis dan tampak spur di Th
XI – VL IV kesan Spondylosis Throcolumbalis. Pada pemeriksaan IVP
didapatkan kesan Hidronefrosis Sinestra.
15
V. DAFTAR ABNORMALITAS :
1. Sesak nafas
2. Demam
3. Batuk berdahak warna putih kekuningan
4. Terdapat RBH + dibasal kedua paru
5. Kultur sputum hasil diplococus + 1 & streptococus + 1
6. Nyeri pinggang saat batuk
7. Nyeri ketok costovertebra kiri
8. Lekositosis (Lekosit : 16.500/mm3)
9. Ureum (BUN : 59 mg/dl)
10. Creatinin (creatinin 2,25 mg/dl)
11. Hiponatremi
12. Warna urine coklat
13. Lekosit urin > 100 / LPB
14. Eritrosit urin > 100 / LPB
15. Kristal urat + + +
16. Pemeriksaan x foto thorax Bronkopneumonia
17. Pemeriksaan USG / IVP = Hidronefosis / Hidroureter sinistra
18. Pemeriksan BNO : Spondylosis Thoracolumbalis
VI. ANALISIS DAN SINTESIS
1. Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 8, 16 = Bronkopneumonia
2. Abnormalitas 12, 13, 14, 15 = Piuria / Hematuria
3. Abnormalitas 9, 10 = Azotemia
4. Abnormalitas 11 = Hiponatremia
5. Abnormalitas 6, 7, 17 = Hydronefrosis / Hidroureter sinistra
6. Abnormalitas 18 = Spondylosis Thoracolumbalis
VII. DAFTAR PROBLEM
1. Bronkopneumonia
2. Piuria / Hematuria
16
3. Azotemia
4. Hiponatremia
5. Hydronefrosis / Hidroureter sinistra
6. Spondylosis Thoracolumbalis
VIII. INITIAL PLANS
1. Bronkopneumonia
Ass : Infeksi : Spesifik
Non spesifik
IPDx = Kultur sputum, BTA, gram, jamur, mantoux test
IPTx = Cefotaxim 2 x 1 gr I . V
N. asetyl cystein 3 x 200 mg
Paracetamol 3 x 500 mg prn
IPMx = Monitoring tanda vital, tanda komplikasi
IPEx = Menganjurkan untuk minum obat teratur
2. Piuria / Hematuria
Ass : Infeksi saluran kemih
Batu saluran kemih
IPDx = Kultur urine dan sensitivitas, USG abdomen
IPTx = Cefotaxim 2 x 1 gr I . V
IPMx = Urine rutin
IPEx = -
3. Azotemia
Ass : Etiologi = Prerenal, renal, post renal
IPDx = USG ginjal
IPTx = Infus Nacl 0,9% 20 tetes / menit
Diet rendah purin 1900 kkal 40 gr protein
IPMx = Ureum, kreatin
IPEx = Menghabiskan diet rumah sakit
17
4. Hyponatremia
Ass : Absolut
Relatif
IPDx = Na serum ulang
IPTx = infus NaCl 0,9 % 20 tetes permenit
IPMx = Na serum
IPEx = -
5. Hydronefrosis / Hydroureter sinistra
Ass : - Obstruksi
- Infeksi sal kemih
IPDx = BNO, IVP
IPTx = Konsul bedah
IPMx = Urin rutin
IPEx = Menjelaskan tentang penyakit dan terapi yang akan diberikan
6. Spondylosis Thoracolumbalis
Ass : Infeksi
IPDx = C. Reaktif Protein, Rematik faktor (RF)
IPTx = Konsul Neurologi
IPMx = -
IPEx = Menjelaskan tentang penyakit dan tindakan yang akan dilakukan
18
IX. CATATAN KEMAJUAN
Tanggal Problem Subyektif/Obyektif Pemeriksaan Penunjang Plan Terapi Monitoring
24-10-04 1. Bronchopneumonia Keluhan : sesak nafas
KU : Tampak Lemah
TV : T = 90/70 mm Hg RR : 28 ×/menit
N = 100 ×/menit t = 38oC
Pulmo SD : Vesikuler
ST : Terdapat Ronchi basah
halus di basal kedua paru
Lab darah : lekosit 16.500 / mm3 ↑
- Pemeriksaan sputum =
BTA, gram, jamur, kultur
sputum, mantoux test
- - Cefotaxim 3 x 1gr I.V
- Paracetamol 3 x 500 mg
- N Asetyl cystein 3 x 1 tab
- Keadaan umum
- Tanda vital
2. Pyuria / Hematuria Lekosit + > 100/LPB ↑
Eritrosit + > 100/LPB
Kristal urat + + +
- Kultur urine dan
sensitivity test
- USG Abdoment
- - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V
- Allupurinol 2 x 100 mg
Idem
3. Azotemia Ureum (BUN : 59 mg/dl) ↑
Creatinin : 2,25 mg/dl ↑
- USG ginjal - - Diet rendah purin 1900
kkal 40 gr protein
Idem
4. Hiponatremia Na = 133 mmol / l ↓ - Na serum - - Infus Nacl 0,9% 20
tetes/menit
Idem
5. Hydronefosis/Hydro
uretes sinistra
- - Konsul bagian bedah - - Idem
6. Spondylosis
Thoracolumbalis
- - Konsul Neurologi - - Asam Mefenamat 3 x 500
mg
Idem
19
Tanggal Problem Subyektif/Obyektif Pemeriksaan Penunjang Plan Terapi Monitoring
25-10-04 1. Bronchopneumonia Keluhan : Sesak berkurang
KU : Baik
TV : T = 90/70 mm Hg RR : 24 ×/menit
N = 96 ×/menit t = 36,9 oC
Pulmo SD : Vesikuler
ST : Terdapat Ronchi basah
halus di basal kedua paru
Lekosit 16.500 /mm3 ↑
- - - Cefotaxim 3 x 1gr I.V
- Paracetamol 3 x 500 mg
- N Asetyl cystein 3 x 1 tab
- Keadaan umum
- Tanda vital
2. Pyuria / Hematuria Idem - - - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V
- Allupurinol 2 x 100 mg
Idem
3. Azotemia Idem - - - Diet rendah purin 1900
kkal 40 gr protein
Idem
4. Hiponatremia Idem - - - Infus Nacl 0,9% 20
tetes/menit
Idem
5. Hydronefosis/Hydro
uretes sinistra
- - - - Idem
6. Spondylosis
Thoracolumbalis
- - - - Asam Mefenamat 3 x 500
mg
Idem
20
Tanggal Problem Subyektif/Obyektif Pemeriksaan Penunjang Plan Terapi Monitoring
26-10-04 1. Bronchopneumonia
(perbaikan)
Keluhan : Sesak berkurang
KU : Baik
TV : T = 90/70 mm Hg RR : 24 ×/menit
N = 80 ×/menit t = 36,9 oC
Pulmo SD : Vesikuler
ST : RBH (-)
- Pemeriksaan sputum BTA
1 x -
- Jamur -
- Diplococus + 1
- Streptococus + 1
- - Cefotaxim 3 x 1gr I.V
- N Asetyl cystein 3 x 1 tab
- Keadaan umum
- Tanda vital
2. Pyuria / Hematuria - - - - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V
- Allupurinol 2 x 100 mg
Idem
3. Azotemia - - - - Diet rendah purin 1900
kkal 40 gr protein
Idem
4. Hiponatremia - - - - Infus Nacl 0,9% 20
tetes/menit
Idem
5. Hydronefosis/Hydro
uretes sinistra
- - - - Idem
6. Spondylosis
Thoracolumbalis
- - - - Asam Mefenamat 3 x 500
mg
Idem
21
Tanggal Problem Subyektif/Obyektif Pemeriksaan Penunjang Plan Terapi Monitoring
27-10-04 1. Bronchopneumonia
(Perbaikan)
Keluhan : Sesak berkurang
KU : Baik
TV : T = 110/70 mm Hg RR : 26 ×/menit
N = 88 ×/menit t = 37 oC
Pulmo SD : Vesikuler
ST : RBH (-)
- - - Cefotaxim 3 x 1gr I.V
- N Asetyl cystein 3 x 1 tab
- Keadaan umum
- Tanda vital
2. Pyuria / Hematuria - - Epitel 1 – 2 / LPK
- Lekosit 0 – 1 / LPB
- Eritrosit 0 – 1 / LPB
- Kristal
- - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V Idem
3. Azotemia - - - - Diet rendah purin 1900
kkal 40 gr protein
Idem
4. Hiponatremia - - - - Infus Nacl 0,9% 20
tetes/menit
Idem
5. Hydronefosis/Hydro
uretes sinistra
- - - - Idem
6. Spondylosis
Thoracolumbalis
- - - - Asam Mefenamat 3 x 500
mg
Idem
22
Tanggal Problem Subyektif/Obyektif Pemeriksaan Penunjang Plan Terapi Monitoring
28-10-04 1. Bronchopneumonia
(Perbaikan)
KU : baik
TV : T = 120/80 mm Hg RR : 22 ×/menit
N = 84 ×/menit t = 36 oC
Pulmo SD : Vesikuler
ST : RBH (-)
Lekosit : 14.400 /mm3 ↑
- - - Cefotaxim 3 x 1gr I.V
- N Asetyl cystein 3 x 1 tab
- Keadaan umum
- Tanda vital
2. Pyuria (perbaikan)
Hematuria
- Sedimen Urine
- Epitel 0,1/LPK
- Lekosit 3,5/LPB
- Eritrosit 13 – 15/LPB
- - Cefotaxim 3 x 1 gr I.V Idem
3. Azotemia - - - - Diet rendah purin 1900
kkal 40 gr protein
Idem
4. Hiponatremia - - - - Infus Nacl 0,9% 20
tetes/menit
Idem
5. Hydronefosis/Hydro
uretes sinistra
- - - - Idem
6. Spondylosis
Thoracolumbalis
- - - - Asam Mefenamat 3 x 500
mg
Idem
23
Tanggal Problem Subyektif/Obyektif Pemeriksaan Penunjang Plan Terapi Monitoring
29-10-04 1. Bronchopneumonia
(Perbaikan)
KU : Baik
TV : T = 100/70 mm Hg RR : 22 ×/menit
N = 84 ×/menit t = 36oC
Pulmo SD : Vesikuler
ST : RBH (-)
- - - - Keadaan umum
- Tanda vital
2. Hematuria - - - - Idem
3. Azotemia - BUN 59 mg/dl
Creatinin 2,25 mg/dl
- - Diet rendah purin 1900
kkal 40 gr protein
Idem
4. Hiponatremia - Na = 133 mmol/l ↓ - - Infus Nacl 0,9% 20
tetes/menit
Idem
5. Hydronefosis/Hydro
uretes sinistra
- IVP - - Idem
6. Spondylosis
Thoracolumbalis
- BNO - - Asam Mefenamat 3 x 500
mg
Idem
24
Tanggal Problem Subyektif/Obyektif Pemeriksaan Penunjang Plan Terapi Monitoring
30-10-04 1. Bronchopneumonia
(Teratasi)
KU : Baik sesak -
TV : T = 100/70 mm Hg RR : 24 ×/menit
N = 92 ×/menit t = 37 oC
Pulmo SD : Vesikuler
ST : RBH (-)
Kultur Sputum
- BTA -
- Jamur -
- - - Keadaan umum
- Tanda vital
2. Hematuria - - - - Idem
3. Azotemia - BUN = 59 mg/dl ↑
Creatinin = 2,25 mg/dl ↑
- - Diet rendah purin 1900
kkal 40 gr protein
Idem
4. Hiponatremia - Na = 133 mmol/l ↓ - - Infus Nacl 0,9% 20
tetes/menit
Idem
5. Hydronefosis/Hydro
uretes sinistra
- - - - Idem
6. Spondylosis
Thoracolumbalis
- - - - Asam Mefenamat 3 x 500
mg
Idem
25
AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI
A : Mandiri dalam hal keseluruhan fungsi
B : Mandiri dalam keseluruhan kecuali salah satu fungsi ini
C : Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D : Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
E : Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi,
dan satu fungsi tambahan
F : Mandiri dalam keseluruhan kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi,
transfer, dan satu fungsi tambahan
G : Tidak mandiri pada keseluruhan enam fungsi
Lainnya : Tidak mandiri pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat
dikelompokkan sebagai C, D, E atau F.
26
SCORE NORTON
Nama : Tn. Ujang Score Tanggal
25 – 10 – 04
Kondisi fisik umum :
- Baik
- Lumayan
- Buruk
- Sangat buruk
4
3
2
1
3
Kesadaran :
- Komposmentis
- Apatis
- Konfus / soporous
- Stupor / koma
4
3
2
1
4
Aktivitas :
- Ambulan
- Ambulan dengan bantuan
- Hanya bisa duduk
- Tiduran
4
3
2
1 3
Mobilitas :
- Begerak bebas
- Sedikit terbatas
- Sangat terbatas
- Tak bisa bergerak
4
3
2
1 3
Inkontinensia :
- Tidak
- Kadang-kadang
- Sering inkontinensia urin
- Inkontinensia urin et alvi
4
3
2
1
4
Skore total 17
27
HALAMAN PENGESAHAN
Nama Mahasiswa : Angeline Dewi S.
NIM : G6A097011
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP
Judul Kasus : Seorang pria usia 64 th dengan Bronkopneumia, Pyuri /
Hematuri, Azotemia, Hyponatremia, Hidronefrosis /
Hidroureter sinistra dan Spondylosis Thoracolumbalis
Pembimbing : Dr. Kris Pranarka, SPF, SPD – KGer.
Semarang, November 2004
Pembimbing
Dr. Kris Pranarka, SPF, SPD – KGer.