ANEURISMA ARTERIAL ASOCIADO CON MALFORMACION ARTERIOVENOSA

ANEURISMA ARTERIAL ASOCIADO CON MALFORMACION ARTERIOVENOSADR. CHAVEZ VASQUEZ JEFFERSONM.R. NEUROCIRUGIA II AO

La asociacin de las malformaciones arteriovenosas (MAV) con aneurismas se hizo evidente poco despus de la angiografa cerebral que se introdujo en 1929 por Egas Moniz.

Los estudios sugieren un posible efecto de los aneurismas asociados en la historia natural de las malformaciones arteriovenosas. INCIDENCIA DE ANEURISMA EN MAVDe los pacientes que se presentan con un aneurisma intracraneal , aproximadamente el 1 % tambin albergan una MAV intracraneales. De los pacientes que se presentan con una MAV , aproximadamente el 10 % tiene uno o ms aneurismas intracraneales.

La gran mayora de los aneurismas asociados se encuentran en los vasos que se relacionan anatmicamente y por lo tanto hemodinmicamente a la AVM . En un informe reciente sobre 632 pacientes con malformaciones arteriovenosas , Redekop et al. encontr que 35 (5,5%) pacientes tenan aneurismas intranidal , 71 ( 11,2 %) tenan aneurismas relacionados con el flujo , y el 0,8 % tienen aneurismas hemodinmicamente sin relacin.En Berenstein y serie de 101 pacientes con malformaciones arteriovenosas y aneurismas asociados, la frecuencia de los aneurismas asociados con malformaciones arteriovenosas aument con la edad del paciente . Aneurismas asociados estuvieron presentes en el 8% de los pacientes menores de 25 aos de edad, el 24% de los pacientes entre 25 y 49 aos, y el 37 % de los pacientes mayores de 50 aos , un aumento de cuatro veces en la frecuencia entre las edades de 10 y 50.

Los aneurismas mltiples parecen ocurrir con ms frecuencia cuando una MAV est presente . En una serie, 17 % de los 132 pacientes con malformaciones arteriovenosas se encontr que tenan aneurismas asociados , y de estos pacientes 41 % tienen aneurismas mltiples CLASIFICACION

FISIOPATOLOGIATres teoras han sido puestas para evaluar la asociacin de la malformacin arteriovenosas y aneurisma:

1. La coexistencia de los aneurismas y AVM es una coincidencia.

2. Una anormalidad vascular de desarrollo comn predispone a ambas lesiones.

3. La dinmica del flujo anormal debido a la AVM conducen a la formacin de aneurismas.La tercera teora es actualmente el ms favorecido como una explicacin para el aumento de la frecuencia de los aneurismas en los vasos proximales y pediculares que alimentan una MAV.

El estrs hemodinmica colocado por una MAV en el crculo de Willis tambin puede predisponer a la formacin de aneurismas.

Este fenmeno se ha atribuido a cambios en los patrones de flujo en el crculo de Willis. La observacin por varios autores que la reseccin de una MAV puede resultar en una disminucin en el tamao o la desaparicin de un aneurisma proximal o pedicular se presta ms apoyo a la teora hemodinmica.HISTORIA NATURALLos pacientes que tienen una AVM asociada con uno o mltiples aneurismas parecen tener un mayor riesgo de hemorragia intracraneal que los pacientes que tienen ya sea la lesin de forma independiente.

En una serie de 91 pacientes con malformaciones arteriovenosas , el riesgo anual de hemorragia para MAV asociados con los aneurismas fue de 7% anual, frente al 1,7% por ao para MAV sin aneurismas asociados.

En una serie reciente de Redekop et al., Los pacientes que tenan aneurismas intranidal tenan un riesgo anual de 9,8% de la hemorragia que es ms alta que la cifra generalmente reportado para malformaciones arteriovenosas MANEJO DE ANEURSIMAS NO RELACIONADOS CON FLUJO DE SUMINISTRO DE MAV

El manejo de un paciente que alberga tanto una MAV y un aneurisma intracraneal se puede dividir generalmente en dos estrategias dependiendo de si el aneurisma est en vasos que no estn directamente asociados con la AVM o est directamente relacionada con arterias que alimentan.

En los pacientes con una MAV y un aneurisma que no se encuentre en una arteria de alimentacin directa, el cirujano se enfrenta a un anlisis de decisin difcil en cuanto a que la lesin, si la hay, debe ser tratado.

La historia natural de ambas lesiones debe ser cuidadosamente revisado en su relacin con la edad del paciente, estado de salud, la presentacin clnica, caractersticas anatmicas especficas del aneurisma o MAV, como el tamao y la ubicacin, los riesgos asociados con los tratamientos especficos, y los deseos del paciente para el tratamiento.

En teora, la historia natural de cada lesin no se ve afectada por la otra lesin. Los aneurismas pequeos en el crculo de Willis contralateral a la AVM pueden ser manejados de forma conservadora. MANEJO DE ANEURSIMAS RELACIONADOS CON FLUJO DE SUMINISTRO DE MAV

Los autores, sin embargo, tienen un umbral ms bajo para el tratamiento de aneurismas localizados en el crculo de Willis que estn directamente hemodinmicamente relacionada con la AVM.

El aneurisma debe ser tratado en primer lugar porque la reseccin de la MAV puede aumentar el riesgo de ruptura del aneurisma mediante el aumento de la resistencia distal y gradiente transmural .

Por el contrario, en el momento de la reparacin de un aneurisma, se debe tener cuidado con la manejo de fluidos y la presin arterial, como la ruptura de AVM ha informado despus de la ciruga de aneurisma.CONCLUSIONESLa asociacin de un aneurisma con un AVM es una fuente de potencial de aumento en el riesgo de morbilidad y mortalidad en los pacientes portadores de ambas lesiones .

La alta incidencia de esta mritos asociacin en la angiografa cerebral completa y superselective durante la evaluacin de un paciente con una malformacin arteriovenosa intracraneal. Para los pacientes con malformaciones arteriovenosas no rotos en las cuales se recomienda el tratamiento, se debe considerar que el tratamiento de los aneurismas anatmicamente no relacionadas antes de la AVM , debido al riesgo potencial de ruptura aneurismtica de las alteraciones hemodinmicas y el estrs impuestas a la circulacin durante o despus reseccion de AVM .

La consideracin cuidadosa se debe dar a ltratamiento de aneurismas pediculares en el momento de la embolizacin AVM o directamente frente a ellos al mismo tiempo a travs del mismo enfoque craneotoma antes de reseccion AVM. Aneurismas pediculares que son pequeos o remoto y no se pueden tratar de manera segura con las estrategias endovasculares o quirrgicamente durante la reseccin AVM se deben seguir muy de cerca con la angiografa , ya que es posible que estos aneurismas no resolvern y, finalmente, pueden requerir tratamiento .

Aneurismas intranidal sintomticos pueden ser tratados por embolizacin selectiva de la parte del nido que contiene el aneurisma antes de la ciruga o radiociruga de toda la AVM o MAV intratables donde asegurar el aneurisma intranidal puede disminuir el riesgo de historia natural de la hemorragia de la MAVEn ltima instancia, las estrategias de tratamiento de la malformacin arteriovenosas y aneurisma cerebral deben ser individualizadas .