Anesthesiologische Pijnbestrijding bij het Lumbosacraal Radiculair Syndroom Bart van Druenen,...
-
Upload
dries-smet -
Category
Documents
-
view
232 -
download
2
Transcript of Anesthesiologische Pijnbestrijding bij het Lumbosacraal Radiculair Syndroom Bart van Druenen,...
Anesthesiologische Pijnbestrijding
bij het
Lumbosacraal Radiculair Syndroom
Bart van Druenen, anesthesioloog-pijnbestrijder
26 juni 2012
Inhoud
• Inleiding– Epidurale corticosteroïden
• Praktijkalgoritme
• Invasieve technieken
• Vragen en discussie
Indeling pijn
• Nociceptieve pijn– Weefsel pijn, ook viscerale pijn
• Operatie• Artrose• Tumor
• Neuropatische pijn– Schade aan of dysfunctie van het zenuwstelsel
• Perifeer– Radiculopathie bij HNP– DPN– PHN– Tumorgroei
• Centraal– CVA
• Nociceptieve zenuwpijn• Psychogene pijn
Oorzaken
• Veel voorkomende oorzaak is een discus herniatie– Mn onder de leeftijd van 50 jaar
• Maar niet altijd duidelijke oorzaak– Samenspel van mechanische factoren die compressie van de
zenuwwortel kunnen verklaren, zoals: hypertrofie lig. Flavum; facetarthrose; wervelkanaalstenose
• Zeldzamer:– Infarct wortel bij DM– Neuroborreliose– RIP in kleine bekken– Endometriose haarden – Wervelmetastase (maximaal 1%)
• Vaak nachtelijke pijn
Lumbosacrale radiculaire pijn
Symptomenuitstralende pijnscherp, schrijnend, stekend, brandendprovocatieparesthesieëndermatomaal
Diagnostiekanamneselichamelijk onderzoekaanvullend onderzoekdiagnostische blokkades
Behandelingconservatief
oefentherapiepijnbestrijding
medicatieinvasief
operatief
Lichamelijk onderzoek
Proef van Laseque: pijn bij < 60 graden
“in het echt…”
Pathofysiologie
• Ruptuur van annulus geeft protusie van de kern van de discus– Druk op zenuw– Inflammatie: onstekingsreactie van zenuw
• Want:– Nucleus bevat veel fosfolipase A2 wat de ontstekingscascade initieert– Ook andere inflammatoire mediatoren zijn aangetoond, zoals
prostaglandines, leucotrines, histamine, bradykinine, TNF-alfa, etc.
– Veel recent onderzoek naar TNF-alfa
Therapie
• Conservatief– oefentherapie
• Pijnmedicatie– Nociceptieve component– Neuropathische component
• Invasieve pijnbestrijding– Corticosteroïden
• Translaminair• Transforaminaal
– (P)RF– Epiduroscopie– SCS (spinal cord stimulation)
• FBSS
• Chirurgie
In de ‘praktijk’
Praktijkalgoritme
“Rode vlaggen”
Praktijkalgoritme
Praktijkalgoritme
Corticosteroïden
• Werkt anti-inflammatoir
• Methylprednisolon 40-80 mg
• Werking bemerkbaar vanaf 48-72 uur
corticosteroïden
• Minder ontstekingsmediatoren
• Minder celmigratie en ontstekingscelactiviteit
• Minder fibrine deposities
• Minder vasodilatatie
• Minder oedeem
• In zenuw verbetert gestoorde geleiding
Belangrijkste indicaties
• Acuut radiculair syndroom bij HNP
• Neurogene claudicatie bij foramenstenose en/of wervelkanaalstenose
• Discogene pijn discusdegeneratie
De epidurale ruimte
Toegang tot de epidurale ruimte
Translaminair
mediane epiduraal
Transforaminaal
sleeve-epiduraal,
selectieve wortelblokkade
Caudaal
door lig. sacrococcygeale
Procedure
• Translaminair• Buikligging• Steriel afdekken• Huid verdoven• Onder doorlichting prikken
(tunnel vision)• Loss of resistance• Controle met contrast
• Transforaminaal (“WB”)• buikligging• C-boog instellen, enkel
centimeters paramediaan• Punctieplaats aangeven op de
huid• Prikken onder tunnel vision• Diepte bepalen bij voor-
achterwaartse en zijdelingse doorlichting
• Controle d.m.v. contrast
doorlichting
Voordelen:- Vaak minder pijnlijk
- Beter resultaat: goede controle van naaldpositie waardoor verbeterde resultaten (10-20% misplacement)
- Veiliger: minder complicaties (intrathecale- of intravasale injecties)
Pulsed RF laesie
• Hoog(radio) frequente stroom– Tussen naaldpunt en grondplaat– Warmte in weefsel rondom naaldpunt
• RF vs PRF– Temperatuur– Niet hoger dan 43 graadCelsius– Slappendel et al; 40-67 grC,
geen verschil bij RCTPain 1997
• Procedure– Transforaminaal
• Test– Sensibel 50 Hz– Motorisch 2 Hz
• Werkingsmechanisme– Nog niet helemaal duidelijk– Mogelijk ahw een “ECT” van het dorsal root ganglion (DRG)
Transforaminaal, bepaling naaldpositie
Transforaminaal
Transforaminaal, controle met contrastmiddel
Nogmaals WB L5
Transforaminaal, sacraal nivo (S1)
Transforaminaal S1
translaminair
translaminair
“praktische samenvatting”
Spinal Cord Stimulation
• Wordt sinds 1967 toegepast• Toepassen van gepulseerde elektrische energie dichtbij het ruggenmerg• Werkingsmechanismen (mogelijk) via
– Spinale effecten • door onderdrukking van de zogenaamde nociceptieve flexiereflex, oa via Adelta- en Abeta vezels
– Transmittereffecten• Minder glutamaat en aspartaat• Meer GABA
– Supraspinale effecten• Bij fMRI effecten op somatosensore cortex
• Bij neuropathische pijn– Mits andere therapieën falen– Psychologische evaluatie– Proefstimulatie– Multidisciplinaire setting
• Evidentie– FBSS– CRPS– AP– Ischaemische pijn extremiteiten
• Techniek– Elektrode– Generator
• complicaties
Epiduroscopie
• Kijken in de epidurale ruimte op lumbosacraal nivo met behulp van een flexibele scoop, ingebracht via de hiatus sacralis, pro
diagnosi, maar ook als behandeling, door: – Verdunning ontstekeingsmediatoren door spoelen van de epidurale
ruimte– Direct plaatsen van medicatie– adhesiolysis
• Indicatie– Refractaire lumbosacrale radiculaire pijn met een VAS > 4– Chronische eenzijdige lumbosacrale radiculaire pijn op basis van een
kanaalstenose
• Exclusiecriteria en complicaties• LaNSET (Landelijk Netwerk Spinale Endoscopische Technieken)
Een epiduroscopie procedure
‘En nu van binnen…’
vragen
Dank voor jullie aandacht