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Modifiez le style des sous-titres du masque
Anesthésie Générale :
MédicamentsInduction et entretien
Dr CONSTANS BenjaminCHRU LilleHôpital Jeanne de Flandre
14ième journée APHNEP
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Un peu d’histoire…
� Anesthésie par inhalation� 1846 - Morton et Warren
Ether à Boston
� 1854 - Sir Snow� Anesthésie à la Reine Victoria (Chloroforme
� Anesthésie locale …..Freud et la cocaïne (1880)
� Anesthésie générale ……. Barbituriques (1927)
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Les buts de l’anesthésie générale
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Permettre la chirurgie / la réanimation� Permettre et facilité la PeC
chirurgicale / obstétrical :
� Narcose
� Analgésie
� Myorelaxation
� Conséquences :
� Dépression
� Neurologique, respiratoire, hémodynamique et thermique
� Protection des voies aériennes supérieures
� Ventilation spontanée ou au masque
� Intubation orotrachéale ou masque laryngée
� Lutte contre l'hypothermie
� Position
� Surveillance des points d'appui
� Tolérance de la position
� Remplissage (+/- drogues inotropes)
� Apports hydro électrolytiques
Transfusion
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TERRAINCHIRUGIE
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Principes de pharmacologie appliqués à l’anesthésie
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Pharmacocinétique� A : Absorption : IV, biodisponibilité 100 %, pas de premier passage hépatique
� D : Distribution : Volume de distribution
� M : Métabolisation : Hépatique, rénale, poumons, enzymes plasmatiques
� E : Elimination : clairance, 5x t1/2=97 % élimination
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Les différents sites-effets en anesthésie
� Cerveau+++
� Récepteurs morphiniques (ex spinaux)
� Plaque neuromusculaire
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Le but en anesthésie
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Différents modes d’injections IVInjection unique :� Mono-compartimental : illusoire…
� Bi-compartimental : Sanguin/extra-sanguin
� Tri-compartimental : Sang/graisse/cerveau
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Différents modes d’injections IVInjections multiple :
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Différents modes d’injections IVInjection continue (SAP) :� Principe : vitesse de perfusion>vitesse d’élimination pour une concentration cible
� La concentration sérique dépend de la vitesse d’élimination et de la vitesse de perfusion
� Intérêt +++ du bolus
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En résuméConcentrationefficace
Sang
cerveau
Site effet :Cerveau
Type mamillaire
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En résumé
� Injection dose unique / boli :
� Délai d'action lié au passage au "site effet"
� Durée d'action liée à la redistribution
� Injection continue :
� Délai d'action : idem (et donc fonction de la concentration plasmatique)
� Durée d'action ( à l’arrêt de la perfusion) : demi-vie contextuelle
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Notion spécifique à l’anesthésie
� La demi-vie contextuelle :
Temps au bout duquel la concentration au "site effet" diminue de 50 % à l'arrêt d'une perfusion à concentration constante
(au "site effet" ou plasmatique)
Applications pratiques :- AINOC- AIVOC
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Modifications liées au patient� Pharmacocinétique
� / pharmacodynamie
� Age
� Obésité
� Insuffisance rénale
� Insuffisance hépatocellulaire
� Déficit enzymatique (ex pseudocholinésterase)
� Température
� Interactions médicamenteuses
� Terrain / chirurgie� Insuffisance cardiaque
� Choc
� Interactions médicamenteuses
� Type de chirurgie
� …
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Anesthésie générale� Hypnotiques
� IV :
� Thiopental : barbiturique (500mg, 1g)
� Propofol : dérivé phénolique (200mg,500mg,1g)
� Etomidate : imidazolé (20mg)
� Ketamine : Cycloalkylamine (50mg, 250mg)
� Midazolam
� Gaz :
� Halogénés: sevoflurane, desflurane…
� Protoxyde d’azote (N2O)
� (Xenon)
� Morphiniques
� Sufentanil (50µg,2250µg)
� Alfentanil (1mg, 5mg)
� Rémifentanil (1mg, 2mg)
� Morphine
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Les hypnotiques
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Dose, délai, durée
Dose (mg.kg –1) Délai (sec) Durée (min)
Thiopental 4 à 8 30 – 40 4 – 8
Propofol 2 à 3 30 – 40 4 – 6
Etomidate 0,3 à 0,4 40 – 60 4 – 6
Kétamine 1,5 à 5,0 60 – 90 10 – 30
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Effets sur le SNC
→→→→ou↓↓↓↓
conservée
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Effets cardiovasculaires
PA FC QC Retour veineux(tonus veineux)
Tonus artériel Contractilitémyocardique
Thiopental � � � � � �
Propofol � � �
�
� � �
�
Etomidate � � � � � �
�
Kétamine � � � � � �
�
Isoflurane � � � �
�
� �
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Effets respiratoires
Apnée*(IVD)
Fréquence respiratoire
Volume courant
Pa CO2 Réponse ventilatoire
au CO2
Levée broncho-
constriction
Irritation voies aériennes
Thiopental 40% � � � � 0 _
Propofol 50% � � � � 0 _
Etomidate 20% � � � � 0 _
Kétamine 5% � �
�
� � + _
Isoflurane _ � � � � + +
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Thiopental : particularités
� Extravasation : nécrose cutanée
� Porphyrie aigue
� Anticonvulsivant de référence
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Propofol : particularités
� Emulsion lipidique à 10 %
� anticonvulsivant
� Syndrome de perfusion du propofol
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Etomidate : particularité
� Inhibition de la 11 β hydroxylase surrénalienne
� ↓ cortisolémie (plusieurs heures) après une injection unique
� CI : choc septique
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Midazolam : particularités
� Anticonvulsivant
� Amnésie antérograde
� Possible réaction paradoxale des BZD
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Kétamine : particularités
� Anesthésie dissociative
� Analgésie de surface
� Dérivé du LSD
� Effet psychodysleptique => hallucinations +++
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Les morphiniques
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Les morphiniquesMorphino-mimétiques
� Chef de file = Morphine (1)
� Alcaloïde de l’opium (fleur de pavot)
� Pethidine (Dolosal®) (0.1)
� Nalbuphine (Nubain®) (0.5)
� Alfentanyl (Rapifen®) (10)
� Fentanyl (Fentanyl®) (100)
� Sufentanyl (Sufenta®) (1000)
� Remifentanil (Ultiva®) (5000)
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Effets des morphiniques
� Analgésie : récepteurs Mu1, intense constante, dose dépendante
� Narcose : pas ou peu d’hypnose, pas d’amnésie, Somnolence, ralentissements EEG
� Dépression respiratoire : récepteur Mu2, diminution FR et Vt, rigidite, apn
� Cardiovasculaire : bradycardie vagale, diminution hypertonie vagale
� Histamino-libération dose dépendante
� Nausées / vomissements : stimulation zone chémoreceptrice
� Myosis
� Rétention d’urine
� Effet psychodysleptique : hallucinations, euphorie, dysphorie
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Tolérance, dépendance et assuétude
� Tolérance ou accoutumanceaugmentation des doses pour obtenir le même effet
(analgésique, dépresseur respiratoire…)
� Dépendance physique et assuétudenulle quand les morphiniques sont prescrits dans un but
thérapeutique.
mais, surveiller en cas d ’administration de morphiniques au long cours pour des pathologies non cancéreuses
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Morphinique et hyperalgésie
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Métabolisme des morphiniquesMétabolisme du fentanyl et de ses dérivés
� Hépatique : cytochrome P450
� Fentanil
� Alfentanil
� Sufentanil
� Esterases plasmatiques et tissulaires non spécifiques
� Rémifenantil => élimination stable
� Elimination rénale des métabolites
Risque d’accumulation des métabolites actifs: pour la morphine, accumulation du métabolite 6 Glucurono-morphine
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Pharmacocinétique
� Influence de l’âge : nécessité de réduire les doses
� nouveau-né, nourrisson : immaturité hépatique
� sujet âgé : réduction du compartiment central
� Équilibre acido-basique
� Insuffisance rénale
� risques de dépression respiratoire
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Dose Induction
(/kg)
Pic Action(min)
Délai d’action
(sec)
Durée Action(min)
Entretien
MorphinePost-op : IM, IV, SC0,1 mg/kg
IV : 3-11SC/IM : 4-60
IV : 20 - 30IM, SC : 3 -
4 heures
Péridurale :30 - 40 µg/kg
Intra-Thécale :50 - 200 µg pour 24
heures
Alfentanil(Rapifen®)
Induction : 20 µg – 50 µg 1 20 10 à 15
1/2 à 1/3 de la dose toutes les 15 min
Pas en perfusion à priori
Fentanyl(Fentanyl®)
Induction :2 µg – 5 µg 2 30 30
Bolus :½ à 1/3 de la dose/30
minPerfusion :
dose induction horairePéridurale :50 - 200 µg
Sufentanil(Sufenta®)
Induction :0,2 µg - 0,5 µg 3 30 30
Bolus :1/2 à 1/3 de la dose/30 minPerfusion :
dose induction horaire
Rémifentanil(Ultiva®)
Induction :1 à 3 µg
1 60 10SAP :
0,1 à 0,5 µg/kg/min
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% C
onc
max
. au
site
d’
actio
n
Temps après le bolus (min)
0 2 4 6 8 10
0
20
40
60
80
100
Délai d’action des morphiniques
fentanyl
sufentanil
alfentanil
rémifentanil
Shafer et al. Anesthesiology 1991. Minto et al. Anes thesiology 1997Shafer et al. Anesthesiology 1991. Minto et al. Anesthesiology 1997
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Application pratique
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Entretien de l’anesthésie, hypnotiques
� Intra-veineux :
� SAP propofol
� AIVOC propofol
� Gaz :� Halogénés
� Sevoflurane
� Desflurane
� …
� Protoxyde d’azote : N2O
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Les halogénes
Pulmonaire <=> système sanguin <=> sites-effets (cerveau+++)
Faible solubilité dans le sang : contrôle précis de profondeur d’anesthésie en fonction de la fraction administrée
Faible solubilité des les tissus : absence d’accumulation dans les tissus en cas d’administration prolongée
Puissance des halogénées : liée à la liposolubilité, MAC = concentration pour laquelle 50 % des patients bougent à l ’incision
Protection myocardique
isoflurane
desflurane
sévoflurane
halothane
6 %
1,2 %
2,0 %
0,75 %
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Fractioninspirée
Fractionalvéolaire
Concentrationsanguine
Concentrationcérébrale
� Volume du circuit� DGF� Réactivité du circuit
Fractiondélivrée
� Solubilité de l’agent� CRF
� Hydrosolubilitié� Ventilation alvéolaire� Débit cardiaque
� Liposolubilitié� Débit sanguin cérébral
CœurCerveau = Cible
Tissu adipeux
MusclePeau
Captation pulmonaire
Captation tissulaire
Patient
Respirateur
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Les nouveaux halogénées
� Sevoflurane :� MAC 2 %
� Plus liposoluble=> stockage graisseuse
� Induction au masque possible
� Utérorelaxation+++
� Métabolisme : composé A, toxicité rénale?
� Desflurane :� MAC 6 %
� Moins cher
� Bonne conservation du DC
� Tachycardisant
� Irritant pour les VAS
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Les curares
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Mécanismes � BUT : myorésolution
� Faciliter l’intubation
� Permettre l’acte chirurgical (abdo, thorax, orthopédie, )
� Limité l’hypotension à l’induction
� Facilité la ventilation mécanique
� Action sur les récepteurs à acétylcholine de la jonction neuromusculaire
� 2 types :
� Dépolarisants : suxaméthonium (Célocurine©) = 2 molécules d’acétylcholineFixation aux R-Ach pré et post synaptiques
� Non dépolarisants : antagonistes compétitifs de l’acétylcholineBlocage R-Ach en position fermée
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Curare dépolarisant : Suxaméthonium� Effets indésirables
� Myalgies (Fasciculations)
� Trismus des Masséters
� Bradycardies (!! Enfant)
� HyperK+ transitoire (0,2-0,5 mmol.l1)
RARES mais GRAVE :
� Allergie +++
� Curarisation prolongée
� Hyperthermie maligne
� HyperK+ majeure
Dose d’induction 1-2 mg.kg-1
Dose d’entretien Non
PAS DE REINJECTION
Délai d’action 60 sec (fin des fasciculations)
Durée d’action 5-10 min
Index de récupération 3-4 min
Métabolisme Pseudocholinestérases
Elimination Rénale
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Longue Intermédiaire Courte
Pancuronium
Pavulon ®VécuroniumNorcuron ®
AtracuriumTracrium ®
RocuroniumEsmeron®
CisatracuriumNimbex ®
MivacuriumMivacron ®
DA95 (mg.kg-1)
0,05 0,04 0,25 0,31-1,1
0,05 0,07
Délai d’action(min)
3-5 2-3 2-3 1-1,5<30 sec
3-5 2-3
Durée d’action (min)
60-120 45-75 30-45 45-75 40-75 15-20
FC � � � ���� ���� �
PA � � � ���� ���� �
Histamino libération
- - + - - +
Métabolisme Rein(60-90%)
Rein(10-20%)
Foie(30-50%)
Hoffman (1/3)
ε plasm(2/3)
Rein(10-20%)
Hoffman Pseudoesterases plasmatiques
Curares non dépolarisants
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Curares non dépolarisants : effets indésirables
� Allergie
� Histaminolibération : dépend de la vitesse d’injection
� Tachycardie
� Curarisation prolongée : monitorage+++
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Concept d’analgésie multimodale� Buts :
� Épargne morphinique (ex carcinologie)
� Réduction des douleurs post-opératoire
� Diminution de l’incidence des douleurs neuropathiques (blocage R-NMDA)
� Réhabilitation précoce
� Réduction des doses d’hypnotique
� Pré-opératoire : prémédication par gabapentine ou prégabaline
� Per-opératoire :
� Lidocaïne IV : 1,25mg/kg IVD puis 1 mg/kg/h (per et post op)
� Ketamine : 0,25-0,5mg/kg IVD puis SAP 0,1-0,2mg/kg/h (per et post op)
� MgSo4 : bolus +/- SAP
� Clonide : 15O-450 µg IVL, boli 30µg-45µg IVD
� Dexamethasone 8mg IVD à l’induction
� AINS, nefopam etc en per op
� N2O
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Prévention des NVPO
� Critère majeur de satisfaction des patients
� Un des critères de sortie ambulatoire
� Score d’Apfel : stratification des risques
� Médicaments :
� Dexamethasone
� Dropéridol (Droleptan®)
� Ondansetron (Zophren®)
� Anesthésie totale IV (éviction des halogénés et du N2O)
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Antidotes en anesthésie
� Flumazénil (Anexate®) : antagoniste des BZD
� Naloxone (Narcan®) : antagoniste morphinique
� Néostigmine (Prostigmine®) : anticholinesterasique, accélération de la décurarisation (sous condition du monitorage), associer avec atropine
� Sugammadex (Bridion®) : chélation rocuronium et vérocuronium, élimination du complexe inactif, cher
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Médicaments d’urgence
� Atropine
� Ephédrine
� Phényléphrine
� Adrénaline
� Noradrénaline
� Dobutamine
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De multiples médicaments, de multiples protocoles pour des patients bien différents …
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Cas clinique 1
� 26 ans, ASA 1, fracture du poignet, refus ALR :
� Propofol IV
� Sufentanil IV
� Intubation
� Entretien halogéné
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Cas clinique 2� Femme 45 ans, non fumeuse, atcd de NVPO,
cure d’éventration :
� Propofol IV
� Sufentanil IV
� +/- kétamine 0,5mg/kg
� Atracurium / Cisatracurium
� Prevention NVPO : Dexa, Dro
� Intubation
� Entretien Propofol
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Cas clinique 3
� Femme, 30 ans, 13 SA, IVG sous AG :
� Propofol IV
� Alfentanil IV
� Ventilation au masque
� Entretien propofol ou halogéné
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Cas clinique 4
� Femme, 160 cm, 125 kg, BMI 49, By-Pass gastrique :
� Propofol IV
� Sufentanil IV
� Rocuronium 1,1mg/kg induction
� Intubation
� Entretien Desflurane
� Antagonisation Sugammadex
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Cas clinique 5
� Femme enceinte, à terme, césarienne en urgence extrême pour HRP :
� Thiopental ou propofol
� Suxamethonium
� Entretien propofol
� Intubation
� Sufentanil IV après clampage du cordon ombilical
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Cas clinique 6
� Homme, 57 ans, bilobectomie pulmonaire :
� Péridurale thoracique
� Induction AIVOC propofol / rémifentanil
� Intubation
� Induction péridurale
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Cas clinique 7
� Homme, 45 ans, colectomie coelioscopique :
� Propofol IV
� Sufentanil IV
� Kétamine / Lidocaïne IV
� Curares +/-
� Intubation
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Cas clinique 8
� Homme, 24 ans, plaie thoracique par arme blanche, choc hémorragique :
� Kétamine IV
� Suxaméthonium / rocuronium
� Intubation
� Sufentanil IV
� Entretien propofol / halogéné selon hémodynamique
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Cas clinique 9
� Femme, 97 ans, insuffisance cardiaque décompensée, cholecystite aïgue :
� Etomidate IV
� Sufentanil IV
� Curares
� intubation
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Cas clinique 10
� Homme, 37 ans, traumatisme crânien grave, signe HTIC :
� Thiopental IV
� Suxaméthonium IV
� Intubation
� Sufentanil IV
� Entretien propofol +/- boli thiopental
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Cas clinique 11
� Femme 17 ans, asthme aigue grave :
� Kétamine
� Suxamethonium ou Rocuronium
� Intubation
� Entretien propofol / sufentanil
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Merci de votre attention