ANESTHESIE EN AMBULATOIRE · chirurgicales et à l’intérieur d’une même spécialité : 82 %...
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ANESTHESIE EN AMBULATOIRE
Peut-on pousser les indications ?
Laurent JOUFFROYClinique des Diaconesses
Strasbourg
Pourquoi « pousser » ?
Izondi…
« Ma conviction est que lorsque l’indication le justifie, la chirurgie
ambulatoire n’est pas une autre façon de traiter le patient mais la
meilleure façon de le traiter… »
« Une bonne pratique de la chirurgie ambulatoire oblige à un effort
d’imagination et à l’invention de comportements nouveaux. »
Simone WEIL , 1995
Izondi …
La chirurgie ambulatoire est une des trois…
« priorité de santé publique »
Bernard KOUCHNER
circulaire aux ARH, décembre 1997
Izondi …
« Je veux aussi moderniser nos prises en charge. Même si des progrès ont étéréalisés, la France accuse encore un important retard dans ledéveloppement de la chirurgie ambulatoire au regard de ses voisinseuropéens. De plus, des disparités entre les régions existent. Or cettetechnique offre des avantages indéniables pour les patientsdont le taux de satisfaction est très élevé (supérieur à 90%).
Il est aussi démontré que la chirurgie ambulatoire mobilise moins deressources et permet ainsi de diminuer le coût pour l’assurance maladie.Nous souhaitons donc que, après concertation et dans le cadre de lacampagne tarifaire 2008, les tarifs soient adaptés pour inciter au recours àcette technique. »
Roselyne Bachelot-NarquinCommission des comptes de la Sécurité Sociale , Juillet 2007
Izondi …
« La chirurgie ambulatoire est trop peu développée en France, au regardnotamment de ses voisins européens. Les freins réglementaires quiexistaient sont en passe d’être levés, l’ordonnance du 4 septembre 2003levant les taux de change entre chirurgie ambulatoire et chirurgie classiqueet les quotas...
… le changement de culture et d’organisation que suppose la mise en placed’une prise en charge ambulatoire nécessite une impulsion voire unsoutien dans la mise en œuvre…»
Frédéric VAN ROEKEGHEM (CNAMTS) & Edouard COUTY (DHOS)
Dans une lettre cosignée aux ARH , janvier 2005
Izondi …
« En raison des progrès des pratiques chirurgicales,ainsi que de l’amélioration de la qualité des soins liésà la rigueur d’organisation générée par les prise encharge de jour, le CNC considère que les structures dechirurgie ambulatoire devront assurer la majorité desinterventions chirurgicales en 2010. »
CNC septembre 2006
Izondi …
6° Promouvoir la chirurgie ambulatoire notamment :
– par une politique financière attractive des tarifs
– et avec l’aide des usagers.
CNC « Plan national pour la chirurgie », mai 2007
Izondi …
« …il faut développer la chirurgie ambulatoire afin
de réduire les coûts et améliorer encore le confort
et le bénéfice pour les patients. »
Professeur Pierre CORIAT
Président CME AP-HP, printemps 2007
Les faits…Enquête spécifique de l’Assurance Maladie
o Un potentiel de patients éligibles à l’ambulatoire au minimum de 85 % pour lachirurgie courante, il n’y a pas de disparité régionale dans les populations.
o Un coût pour l’Assurance maladie des prises en charge ambulatoires moindrepour des patients comparables avec des économies avant, pendant, et aprèsl’hospitalisation.
o La satisfaction des patients pris en charge
o La prédominance de freins organisationnels et culturels dans le public
o Une corrélation entre l’existence d’une activité ambulatoire et le dynamisme del’activité chirurgical d’un établissement.
Les faits…Enquête IPSOS/Assurance Maladie (fév. 2007)
• les deux tiers des français se sentent aujourd’hui mal informés sur lachirurgie ambulatoire ;
• la notoriété de la chirurgie ambulatoire est relativement élevée puisque làencore deux tiers des français en ont déjà entendu parler ;
• pour ceux qui en ont déjà entendu parler, 83 % en ont entendu parler defaçon positive ;
• plus de 4 français sur 5 s’accordent sur le fait que, avec la chirurgieambulatoire, on peut être en convalescence chez soi, elle permet de ne pasperdre de temps, elle est moins chère et aussi efficace ;
• enfin, une très large proportion de français (81 %) serait prêtepersonnellement à recourir à la chirurgie ambulatoire.
Les faits par l’exemple :2 grands groupes hospitaliers français
Part de marché/Régional privé
Part de marché /régional public
activité
+2.3%+7.3%+132%
+3.5%+2.3%+48%Global
ambu
-1.4%-3.6%+3%
-1.1%-1.4%+17%HCL Global
ambu
AP Marseille
Les faits…
• L’établissement de soins qui n’exploitera pas son
potentiel sera très certainement mis en difficultés
car il existe une corrélation forte entre :
– le développement d’une activité ambulatoire
– et le dynamisme de l’activité chirurgicale.
Les faits : « peut mieux faire »
9485
7870 67
60 58 56
4540
33 3022
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
USA
Can
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%
Année 1997
+20+10
+20
Année 2003
La pratique de la chirurgie ambulatoire en France est inférieure aux autres paysdéveloppés en taux brut et en progression annuelle :
Avant de « pousser » …
Page courante
Champ de la CA = « chirurgie classique »
CACA
ChirurgieChirurgie
ClassiqueClassique
ChirurgieChirurgie
lourdelourde
ChirurgieChirurgie
urgenceurgence
Actes
Actes
externesexternes
20 %20 % 80 %80 %
endoscopies
1er rappel :
2ème rappel : les gestes marqueurs• Arthroscopie de genou• Extraction dentaires• Cataracte• Varices• Adéno-amygdalectomie• Strabisme• Chirurgie nasale• Chirurgie du sein• Chirurgie anale• Destruction de tumeurs anales• Phimosis avant 15 ans• Chirurgie testiculaire avant 15 ans• Canal carpien• Dupuytren• Cœlioscopie gynécologique• Hernie ouverte de l’adulte• Hernie sous cœlioscopie de l’adulte• Hernie de l’enfant avant 15 ans
« Chirurgie » sous conditions
Capacité du patientà assumer sa prise en
charge à domicile
Capacité de la structure
à organiser le circuit
3ème rappel :
Comment « pousser » ?
Page courante
pas de spécificitéfrançaise
correspond aux niveaux atteints
dans les autres pays
ce n'est pas l'actequi est ambulatoire
mais le patient
varie peuentre les actes
peu de différenceurbain / rural
varie peuentre les régions
effets des pratiquesprofessionnelles
et organisationnelles
varie peu entrele public et privé
les CHU et cliniques
plafond français de développement = 85 %
Potentiel français de développement
En augmentant les indications habituelles
Page courante
En augmentant les indications habituelles
La réalité = de fortes disparités :•• selon les régionsselon les régions : de 28 % d’ambulatoire en Franche-Comté à
58 % en Provence - Alpes- Côte d’Azur ;•• selon les actesselon les actes, avec une variabilité selon les spécialités
chirurgicales et à l’intérieur d’une même spécialité : 82 % de lachirurgie du canal carpien pour seulement 5 % des hernies del’adulte, tous deux étant des actes reconnus éligibles pour cemode de prise en charge.
•• entre le public et le privéentre le public et le privé : 33% d’ambulatoire dans le secteurpublic pour 46 % dans le secteur privé en 2005.
ChirurgieChirurgie
ClassiqueClassique
GestesGestesMarqueursMarqueurs
Gestes nonGestes nonMarqueursMarqueurs
ChirurgieChirurgieAmbulatoireAmbulatoire
LourdeLourde
Champ de la CA = chirurgie classique
Quels actes ? (SFAR 1990)
• Risques hémorragique faible• Douleur post opératoire contrôlée• Faible taux de complication
• Durée ???• Prévisibilité???
Orthopédie
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
500000
Traumatismes
osseux
Main poignet
non
traumatique
Arthro genou Canal carpien PTH Ablation de
materiel osteo
Plaies de la
main
Epaule non
traumatique
Rachis PTG Hallux valgus
et orteils
Dupuytren
Orthopédie 2
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
URGENCE GM GNM CHIR lourde
Ophtalmologie
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
Cristallin Rétine et segment Post Paupieres Lacrymal Strabisme Glaucome Plaies œil paupières
Ophtalmologie 2
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
URGENCE GM GNM Chir Lourde
Chirurgie générale
0
50000
100000
150000
200000
250000
Chirurgie générale
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
URGENCES GM GNM Chir Lourde
Les actes : la hernie inguinale
Les actes : la chirurgie de la cataracte
Taux de patients éligibles par GMA
rthro
scop
ie
Extra
ct.d
ent
Cat
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Her
nie
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Her
nie
<15
88,2
94,6
76,5
84,7
95,7
64,8
88,4
80,3 83,9
86,4
78,9
95,2
86,0 83,7
88,9
76,9
49,3
17,4 15,6
9,2
61,4
81,2
4,5 3,2
88,1
94,8
36,8
58,1
46,6
90,2
59,4
1,0
25,2
31,9
23,3
58,0
Taux moyen pondéré d'éligibilité
Taux observé moyen pondéré
En augmentant les indications habituelles
En augmentant les indications habituelles
Les actes : la cure de varices
Les actes : la hernie inguinale
Volume par geste marqueur / 29 CHUNombre total (ambulatoire + traditionnel) d'interventions par geste marqueur
pour les 29 CHU en 2004
30460
102529223
6867 68095906 5616
48093976 3893
1228 1008 405
8501
310132343269
8035
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
catara
cte
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hernie
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amyg
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arth
rosc
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phimosis
strabis
me
hernie
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dupuytre
n
tum
eurs
anal
es
150 places
50 places30 places 7 places
1 place =200 patients/an/200 jours ouvrables
Secteurs : CHU, ex-DG hors CHU, ex-OQNRépartition de l'activité chirurgicale par geste marqueur en % selon les secteurs en
2004
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
extra
ctio
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e
varic
es
arth
rosc
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gen
ou
dupu
ytre
n
hern
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chir
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ynéc
o
chir
test
icul
aire
hern
ies
enfa
nt
CHU
ex-DG (hors CHU)
ex-OQN
CH: activité en dessous des seuils de sécurité
CHU: faible participation
• En termes d’ÉLIGIBILITÉ, passer de :
« Qui est éligible? » à
« Quelles sont les contre indications à l’ambulatoire ? »
En élargissant les indicationsdu fait des critères d’éligibilité :
Quelle sera la norme demain?
D’ici la fin de ce siècle, la question ne sera plus de savoir si le patient
est susceptible d’être pris en charge en chirurgie ambulatoire plutôt
qu'en hospitalisation complète, mais bien plutôt de savoir s’il
justifie d’une quelconque indication pour une prise en charge avec
séjour à l’hôpital »
Bernard W. WETCHLER, mars 1993…
Sur des critères médicaux:
• Age > 6 mois
• ASA 1, 2 ou 3 stabiliséC ’est à dire pas de pathologielourde et instable
Sur des critères psycho-sociaux• domicile fixe• bonne compréhension• accompagnant disponible• téléphone• temps d ’accès aux soins limité (1h)• disposition favorable
Par : le chirurgien ET l’anesthésiste
En élargissant les indicationsdu fait des critères d’éligibilité ?
ORIGINE :
• SFAR 1990• AFCA 1996
• Repris par l’Enquête AM 1999
PAS DE REMISE EN CAUSE
Critères d’éligibilité
Sur des critères médicaux :
• apnée du sommeil• risque d’hyperthermie maligne• Obésité
NON !
Sur des critères psychosociaux :
• distance• Éloignement temporel
NON !Ce sont les modalités d’accès aux
soins de recours telles qu’elles sontanticipées par la structure quidéfinissent le périmètre d’activité decelle-ci.
En élargissant les indicationsdu fait des critères d’éligibilité !
Les actes : la chirurgie de la main
AG (1)•• Tous les agents de lTous les agents de l’’anesthésie traditionnelleanesthésie traditionnelle
peuvent être utilisés.peuvent être utilisés.• Seul le pancuronium est inadapté du fait de sa très
longue durée d’action.• La succinylcholine peut être utilisée en
ambulatoire.• Les produits à élimination lente (thiopental,
isoflurane, fentanyl) posent d’autant moins deproblème que l’intervention est courte.
En élargissant les indicationsdu fait de la prise en charge anesthésique :
AG (2) les données fausses• Les durées de séjour sont raccourcies avec l’utilisation
– propofol (vs thiopental)– desflurane (vs isoflurane)– rémifentanil (vs fentanyl)– BIS
• Les durées de réveil sont très allongées avec l’utilisation– isoflurane (vs sévoflurane ou desflurane)
• Utilisation non exclusive du propofol diminue lesnausées/vomissements
En élargissant les indicationsdu fait de la prise en charge anesthésique :
AG (3)Ce qui est démontré• Coûts
– Rémifentanil, sufentanil > fentanyl– sévoflurane > desflurane >> isoflurane
• Incidence des NVPO diminuée lors de l’utilisation exclusive du propofol• Fermer les débit-mètres diminue la consommation d’agents halogénésà retenir• Les agents à cinétique rapide n’ont pas fait la preuve de leur supériorité
sur les items durs– Durée de séjour en SSPI– Aptitude à la rue
En élargissant les indicationsdu fait de la prise en charge anesthésique :
ALR (1)
il faut savoir qu’elle a de nombreux avantages sur l’AGen cas d’alternative possible
(DPO, NVPO, durée séjour…)
En élargissant les indicationsdu fait de la prise en charge anesthésique :
ALR (2) il faut savoir que la sortie avec un bloc non levésortie avec un bloc non levé est POSSIBLE :
efficace / permet de gérer la douleur postopératoire de façon satisfaisante sousréserve de prévoir et de prévenir l’hyperalgésie souvent observée à la levée brutale dubloc
très peu d’effets secondaires, notamment en terme de complicationsneurologiques
reste sans danger sous contrainte de dispenser les consignes nécessaires et deprendre les mesures de protection qui permettent au patient d’éviter toute blessure dumembre “endormi” après sa sortie
bien acceptée à condition d’assurer une information précise du patient au préalablequant aux précautions à respecter après la sortie et aux risques potentiels
En élargissant les indicationsdu fait de la prise en charge anesthésique :
ALR (3) il faut savoir que l’anesthésie rachidienneanesthésie rachidienne est POSSIBLE
• Quelle technique ? rachi unilatérale• Solution hypobare• Décubitus latéral pendant 10 à 20 minutes• Faible retentissement tensionnel
• Quel anesthésique local ?• Bupivacaïne : minidoses (< 10 mg)• ± morphiniques (fentanyl 20 µg)• Clonidine 50 µg
En élargissant les indicationsdu fait de la prise en charge anesthésique :
• Partant du fait que les deux causes majeures
d’hospitalisation imprévue en ambulatoire
sont :
– Les NVPO
– Et la Douleur PO
En élargissant les indicationsdu fait de la prise en charge anesthésique :
NVPOQuelles sont les conséquences spécifiques danscette circonstance ?
L’amélioration continue de la qualité de la prise en
charge ambulatoire repose sur :
la sélection des patients : identifier les patients à haut risque de NVPO
l’utilisation d’indicateurs de suivi liés aux NVPO : sortie retardée du patient
transfert en hospitalisation
retour imprévu du patient au sein de l’établissement
l’évaluation de la satisfaction du patient
NVPOQuels sont les protocoles validés ? (1)
Il n’existe pas de stratégie spécifique à la chirurgie
ambulatoire qui permette de diminuer la survenue des
nausées et vomissements survenant en postopératoire, que ce
soit lors du séjour ou après la sortie du patient…
…car la chirurgie ambulatoire ce n’est pas un acte ou une
technique, c’est un patient et son environnement.
NVPOQuels sont les protocoles validés ? (2)
Diminuer le risque de survenue de NVPO =réduire les facteurs de risque : prise en charge efficace de la douleur postopératoire :
diminution de l’utilisation des analgésiques morphiniques dans le cadred’une approche multimodale
recours aux techniques d’analgésie locorégionales ;
hydratation par voie intraveineuse suffisante ;
emploi de techniques d’anesthésie moins émétisantes,notamment le recours aux techniques d’anesthésielocorégionale.
NVPOQuels sont les protocoles validés ? (3)
Prophylaxie chez les patients à risque de NVPO modéréà élevé par l’administration :
soit d’un antiémétique soit d’une association médicamenteuse (G2+)
=> Adopter une stratégie multimodale chez les patientsambulatoires identifiés à haut risque de NVPO (G1+)
NVPOQuels sont les protocoles validés ? (4)
Traitement des NVPO survenant après la sortie du patientde l’unité de chirurgie ambulatoire :
administration d’une association antiémétique (G2+)
Le traitement des NVPO survenant après la sortie dupatient de l’unité de chirurgie ambulatoire repose sur laprescription des antiémétiques utilisés en prophylaxie,en changeant de classe et sous une forme galéniqueadaptée.
DPO :ce qui est démontré
La prise en charge multimodale de la douleur doit être larègle fondée sur les principes de prescription suivants :
la prise systématique des produits pendant les 48 à 72premières heures,
la prescription d’association d’antalgiques à effetsynergique. La prise en charge multimodale de la douleurfait appel aux antalgiques de paliers successifs (palier I :paracétamol, palier II :codéine, dextropropoxyphène, puistramadol et morphine orale à libération immédiate typeSevredol®), associés aux AINS.
DPO :ce qui est démontré
La pre-emptive analgesia n’a pas fait la preuve de sonefficacité mais l’administration des antalgiques doitêtre précoce.
Il faut élaborer une stratégie de prise en charge de ladouleur à domicile qui prenne en compte :- l’intensité présumée de la DPO au-delà de la 24° heure;- la nécessité d’un « traitement de secours »;- la levée brutale de l’ALR de longue durée;- l’éducation du patient avant la sortie, le suivi à 24heures;- l’information des intervenants extra-hospitaliers.
DPO :ce qui permettra de pousser…
La place des opiacés à domicile.
Les techniques innovantes en développement : nouvellesformes galéniques, « kits antalgiques », administrationcontinue d’AL à domicile...
Les pics de DPO à la levée des blocs de longue durée àdomicile.
La continuité des soins et l’amélioration de la communicationavec les intervenants extérieurs.
La question n’est plus de savoir quelle est la liste
d’actes éligibles mais bien celle de savoir quelles
sont les conditions d’éligibilité requises pour
chaque cas, pour chaque couple patient – acte.
En élargissant les indicationsdu fait des techniques chirurgicales :
Du réalisable à la réalité
ce n’est pas l’acte qui est ambulatoire , c’est le patient !
• Un CoupleACTE – PATIENT
• Un Ménage à trois :
PATIENT – STRUCTURE – ACTE
En élargissant les indicationsdu fait des techniques chirurgicales :
La chirurgie ambulatoire « lourde »
• « De nombreux centres à travers le monde prennent encharge des interventions majeures en chirurgieambulatoire : par exemple, reconstruction d’épaule et degenou, hystérectomie vaginale sous contrôle assistée parlaparoscopie, chirurgie de la hernie hiatale parfundoplicature, splénectomie et surrénalectomie.Certains patients subissant endartériectomiecarotidienne, lobectomie pulmonaire, prostatectomie etcertaines interventions de chirurgie intracrâniennemineure peuvent être pris en charge sur la base d’unséjour d’un jour (ou admission de 23 heures)… »
Paul WHITE, février 2000…
En élargissant les indicationsdu fait des techniques chirurgicales :
• La chirurgie ambulatoire « lourde » :– diverses interventions de chirurgie de l’épaule
– la cure de hernie discale
– la surrénalectomie
– la chirurgie carcinologique du sein
– et même certaines interventions de chirurgie de l’hypophyse
…sont réalisables dans les conditions de la chirurgie ambulatoire« à la française »
• « … la prise en charge des actes lourds en chirurgie ambulatoire:
– montre les avancées considérables réalisées ces dernières années en
termes de sécurité de la chirurgie, de prise en charge de la douleur
postopératoire, et des possibilités d’organisation dans un établissement ;
– témoigne de la possibilité de simplification des suites opératoires des
actes lourds ;
– montre le caractère insensé de l’absence de prise en charge à plus grande
échelle des actes considérés comme mineurs… »
S. N’Guyen, 1ère JACA, HEGP
En élargissant les indicationsdu fait des techniques chirurgicales :
En élargissant les indicationsdu fait des techniques chirurgicales :
INTRODUCTION
« The term “day surgery”, or “ambulatory surgery”,refers to practice of admitting into hospital on the day ofsurgery carefully selected and prepared patients for aplanned, non-emergency surgical procedure and theirdischarge within hours of that surgery »
PolicyPolicy BriefBrief DayDay SurgerySurgery : : makingmaking itit happenhappen
En élargissant les indications :Le cas particulier des urgences (1)
Une chirurgie «Une chirurgie « programmableprogrammable » », pour des actes à, pour des actes à
programmation rapide : chirurgie de la main, chirurgieprogrammation rapide : chirurgie de la main, chirurgie
traumatologique, etc.traumatologique, etc.
(à faible risque hémorragique, à suite simple et à douleur
post-opératoire facilement contrôlable)
En élargissant les indications :Le cas particulier des urgences (2)
En pratique, « PROGRAMMABLE » :
1. respect des bonnes pratiques anesthésiques et chirurgicales :notamment si la consultation et la visite pré-anesthésiques sefondent en une seule et même démarche réalisée peu de tempsavant l’intervention, l’évaluation médicale se doit toutefois d’êtrerigoureuse notamment pour l’éligibilité (comorbidité ou problèmesocial comme la dépendance ou la solitude).
En élargissant les indications :Le cas particulier des urgences (3)
En pratique, « PROGRAMMABLE » :
2. définir les modalités de rajout des urgences dans un programmeà turn-over rapide.
En élargissant les indications :Le cas particulier des urgences (4)
En pratique, « PROGRAMMABLE » :
3. respect des conditions de sécurité liées à la non-hospitalisationdes patients.
En élargissant les indications :Le cas particulier des urgences (5)
… pas de liste d’actes
… pas de faux scoop sur ce qui est« faisable en chirurgie ambulatoire »…
Le défi du développement (1)
Mais au travail sur vos prévisions dedéveloppement et confiance dans votrepratique pourvu qu’elle soit organisée, évaluéeet donc raisonnée !
Le défi du développement (2)
I - Evaluation du potentiel avant ouverture
rétrospective, en deux étapes :
1/à partir des données du PMSI : sélection des séjours par une sériede critères successifs
2/expertise clinique, sur la sélection obtenue, des actes réalisablesen ambulatoire
Évaluation du potentiel
• base de données : séjours de l'année N (codage exhaustif pour tout l’hôpital) ;
• séjours se déroulant dans le seul service concerné(élimination des séjours multi-services) ;
• séjours dont le mode d’entrée est «entrée directe», et le mode de sortie«domicile» ;
• séjours contenant au moins un acte chirurgical• pour la pédiatrie exclusion des séjours d’enfants âgés de moins de 6 mois ;
1/ Critères de sélection1/ Critères de sélection
• prise en compte de la durée de séjour (DS) dans le service
selon 2 hypothèses :
hypothèse basse : DS <= 2 jours,
hypothèse haute : DS <= 3 jours ;
• par ailleurs pour certaines spécialités (pédiatrie, OPH, ORL, ortho,uro), des places d’hôpital de jour existent-elles déjà ?
1/ Critères de sélection1/ Critères de sélection (suite)(suite)
• pour les séjours ainsi sélectionnés : description exhaustive des acteschirurgicaux effectués, avec les DS correspondantes ;
• le chirurgien détermine (OUI/NON) si l’acte est réalisable enambulatoire ;
• pour les actes réalisables : comptabilisation du nombre de séjours, etdu nombre de journées correspondantes (évaluation des journéesd’hospitalisation évitables)
2/Expertise clinique2/Expertise clinique
• pour les actes réalisables :faire une étude prospective de l’adéquationaux critères d’éligibilité à l’issue de la consultation préanesthésique.
• Pour renforcer la réponse à la question : « Pourquoi ce patient est-ilhospitalisé ? » : faire une étude prospective des opérations réalisées,des ressources mobilisées au cours de l’hospitalisation et de l’avis dupatient à la sortie…
2/Expertise clinique (suite)2/Expertise clinique (suite)
II - Après ouverture
1/mesure du taux de réalisation :activité observée, par acte, rapportée aux estimations initiales
2/mesure du potentiel dit « résiduel », selon la même méthode
3/mesure du taux de substitution :rapport du nombre de réalisations de l’acte en ambulatoire, sur lenombre total de réalisations de cet acte
Évaluation du potentiel
Expérience Antoine-Béclère / Corinne VONS
• 211 cholécystectomies ambulatoires• des cholécystectomies électives• Causes de non sélection:
ASA > II 17 %apnée du sommeil 7 %
traitement anticoagulant 4 %âge > 75 ans 53 %
raisons non médicales 19 %
• Évolution du pourcentage par an :
Cholécystectomie ambulatoire
47 %
32 %-53%
Expérience Antoine-Béclère :1998-2005
• 63 loboisthmectomies ambulatoires• des loboisthmectomies électives• Causes de non sélection :
Cellules anormales à la cyto ponction 23 (38 %)Adénome toxique 9 (15 %)ASA > II 5 (8 %)Traitement anticoagulant 5 (8 %)
Raisons non médicales et autres 18 (30 %)
• Évolution du pourcentage 31 % en 1998 à en 2006
Thyroïdectomie en ambulatoire
57 %
94 %
Expérience C.H.R.U. Lille(Anne GUIDAT & co)
Hernie hiatale en ambulatoire
Médiastinoscopie en ambulatoireExpérience H.E.G.P. Paris
(Sophie N’GUYEN & co)
« Pousser » les indicationsnécessite d’optimiser son organisation…
… et pour s’organiser, quels postulats :
• De la volonté et de la persévérance,
• De la rigueur,
• Du professionnalisme…
« Pousser » les indicationsnécessite d’optimiser son organisation…
… et pour s’organiser, quel professionnalisme :
• Le professionnalisme, c’est, une fois la décision arrêtéeavec le malade, de mobiliser toutes les procédures decontrôle qui garantissent au malade la qualité de ce qui estentrepris.
• C’est passer d’une logique d’obéissance à une logique deresponsabilité qui puisse se traduire par un serviced’excellence qui allie compétence individuelle et capacitéorganisationnelle et relationnelle.
« Pousser » les indicationsnécessite d’optimiser son organisation…
… et s’organiser c’est s’évaluer :
–Indicateurs de suivi
–E.P.P. type chemin clinique
• Certes, il faut sortir le patient de l’Hôpital car il y perd :
– Sa santé. Décès par IN supérieur aux morts par accidents
de la VP
• ISO 2 à 6 fois moindre, sinistralité moindre
– Son temps. Listes d’attente, Attentes diverses
– Son argent. 50% trop cher pour plus de la moitié des
interventions
ONCLUSION (1)
•• Certes, il faut sortir le patient de l
ONCLUSION (1)C
ONCLUSION (2)ONCLUSION (2)CMais « pousser » les indications en chirurgieambulatoire mérite de raison garder : les indicationschirurgicales en matière de prise en charge ambulatoiresont le fait de l’expertise des praticiens d’une structuredonnée, leur inventaire est un catalogue instable quirepose sur les connaissances, les capacités etl’expérience de chacun.
Elles sont naturellement évolutives.
ONCLUSION (3)ONCLUSION (3)CLa question du développement, c’est celle devotre pratique, dans votre écosystème : c’est-à-dire dans votre établissement, dans lesconditions concrètes qui sont celles de votreexercice.
ONCLUSION (4)ONCLUSION (4)CCe n’est pas la mienne, sauf si c’est pourconfronter nos expériences, nos pratiques, noshistoires, celles de nos volontés et de noscapacités respectives.
Dr L. Jouffroy: [email protected]
PILOGUEPILOGUEE
La frontière entre Haïti et la Rép. Dominicaine
Haïti a adopté un type de politique……la République Dominicaine, un autre !