Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation)
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Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation)
INTRODUCTION
• 4664 greffes en 2007 en France d’après l’Agence de la Biomédecine
• Plus de 20% des patients greffés auront une chirurgie non spécifique suite à leur greffe
• Certaines pathologies sont des causes fréquentes d’intervention comme les éventrations, les abcès, les nécroses de hanche
PLAN
• Immunosuppresseurs (généralités)• Greffé rénal• Greffé cardiaque• Greffé hépatique• Greffé pulmonaire• Greffé pancréatique• Pré-opératoire• entretien• Transfusion• Antibiothérapie• Grossesse• Conclusion
Immunosuppresseurs
• 1- ciclosporine (NEORAL®, SANDIMMUN®)• 2-Stéroides• 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®)• 4-Tacrolimus ou FK506 (Prograf®, Protopic®)• 5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus
(Certicus®)• 6-Azathioprine• 7-Anticorps Mégarbane et coll. Réanimation 2006; 15: 303-9
Immunosuppresseurs
• NE JAMAIS LES ARRETER EN PERIODE PERI-OPERATOIRE
Immunosuppresseurs
• D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
Immunosuppresseurs
• TRES NOMBREUSES INTERACTIONS AVEC CES MOLECULES
1- ciclosporine
• Potentialisation des curares non dépolarisants
Gramstad et coll. Br J Anaesth 1986; 58:1149-55
• Association avec AINS déconseillée car majoration de la toxicité rénale
• De même toxicité rénale accrue avec les aminosides et l’amphotéricine B entre autres…
1- ciclosporine
• Potentialise l’action des barbituriques
• Une dose de 60mg/kg augmente la durée de la sédation d’un facteur 2 (souris)
Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6
• et du fentanyl Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6
1- ciclosporine•Augmente la MAC de l’isoflurane chez la souris (dose dépendant) Niemann C et coll. Anesth Analg 2002; 95:930-4
1- ciclosporine
• Le propofol ne semble pas avoir d’interactions avec le taux de ciclosporine
• 15 patients avec mesure de cyclosporinémie avant chirurgie et 1 jour après
Pertek JP et coll.AFAR 1996;15:589-94
1- ciclosporine
D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
1- ciclosporine
•D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
1- ciclosporine
• Effets secondaires:
-HTA
-hirsutisme
-hypertrophie gingivale
-hyperglycémie
-insuffisance rénale au long cours
1- ciclosporine
• L’hémodilution peut être responsable d’une baisse de la ciclosporinémie
Williams EF et coll. Cyclosporin A and cardiopulmonary bypass. Anesth analg 1992; 75:1072-3
1- ciclosporine
• Il semblerait qu’une ingestion de ciclosporine 4 heures avant l’intervention permette d’avoir une meilleur absorption de celle-ci
Brown MR et coll.Anesth Analg 1989;69:773-5
2-Stéroïdes
• Potentialisation des effets secondaires par la ciclosporine
3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®)
• Métabolisme hépatique
• Absorption diminuée par les anti-acides et les résines échangeuses d’ions
• Toxicité gastro-intestinale
4-Tacrolimus (PROGRAF®)
• Métabolisme hépatique par le cytochrome P450
• Élimination biliaire à 98%
• Toxicité rénale et neurologique(jusqu’à l‘encéphalopathie)
• Mêmes interactions et toxicité que la ciclosporine
5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®)
• Toxicité à type de leucopénie et de fibrose pulmonaire
• Métabolisé par le cytochrome P450
• Interaction spécifique ciprofloxacine-sirolimus
6-Azathioprine
• Toxicité médullaire
• Réaction d’hypersensibilité sévère
• Métabolisme hépatique
• Élimination urinaire
7-Anticorps
• Pas d’interactions médicamenteuses
Immunosuppresseurs
• Ne jamais les arrêter
• Importance du dosage de ces molécules dans la période péri-opératoire!!!
• Nombreuses interactions médicamenteuses
Greffé rénal
•
– STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37
– SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
– KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
Greffé rénal
• Chirurgies des parathyroïdes et la pose de stents urétéraux sont fréquentes chez ces patients
Greffé rénal
• Le risque cardio-vasculaire est très important chez ces patients
• Le pronostic à long terme des greffés rénaux est cardio-vasculaire
• 53% des patients asymptomatiques en attente de greffe rénale présentent une coronaropathie si on réalise une coronarographie systématique
Ohtake T et coll. J Am Soc nephrol 2005;16:1141-8
Ber CE et coll. AFAR 2006;25:312-9
Greffé rénal
• Patients fréquemment hypertendus
-terrain
-immunosuppression (ciclosporine)
Greffé rénal
• CATHETERS CENTRAUX:• Des recommandations éditées par la société
de nephrologie française disent qu'il faut éviter d'utiliser la voie sous-clavière chez ces patients
• Nephrologie et thérapeutique 2006;2:152-6
• Il éxisterait jusqu'à 50% de sténoses secondaires au cathétérisme central en site sous clavier
Greffé rénal
• GREFFON:
• L’autorégulation du débit sanguin rénal est perturbée
•
• Éviter les drogues nephrotoxiques
• Contrôle strict de la volémie
• Protéger le greffon
Greffé rénal
• DONC:
• Protéger le rein ET le coeur
Greffé cardiaque
Un cœur greffé est un cœur dénervé
Greffé cardiaque
• STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37
• SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
• KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
Greffé cardiaque
•L’age moyen de la greffe est compris entre 34 et 55 ans
•60 à 70% de survie à 1 an
•Après la greffe ces patients reviennent en NYHA 1 Mongorgé et coll. Ann Fr Anes Reanim, 8:497-517,1989
Greffé cardiaque
• Les coronarographies ou les poses de pace-maker sont fréquentes chez ces patients
Greffé cardiaque
• Absence de tonus vagal de base avec une fréquence entre 90 et 100/minute
• Le cœur greffé ne répond pas aux stimulations nécessitant l’intégrité de l’innervation (Valsalva, baroréflexe, massage sinus carotidien)
Greffé cardiaque
• Pour s’adapter aux variations de volémie:
Augmentation du volume d’éjection systolique
Tachycardie réflexe
•Kent KM et coll. NEJM 1974;291:1017-21
Greffé cardiaque
• DONC:
-éviter les molécules fortement inotropes négatives
-prévenir la vasodilatation chimio-induite
-éviter les blocs centraux
-préférer les blocs périphériques
•SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ
• transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
Greffé cardiaque
• Monitorage cardiaque per-op rigoureux
• 11% des patients greffés auront des troubles de conduction nécessitant la pose d’un pace-maker
Scott CD et coll. Br Heart J 1993;69: 399-403
50% de ces patients présenteront une ACFA Pavri BB et coll. J Am Coll Cardiol 1995;25: 1673-80
Greffé cardiaque
• Il y a toujours 2 ondes P à l’ECG
Greffé cardiaque
• Si bradycardie per-opératoire:
« l’atropine ne marche pas »
• Isoprénaline?adrénaline?éphédrine
• Si tahycardie:
-le massage sino-carotidien ne marche pas
Greffé cardiaque
• Les amines sont efficaces sur le cœur greffé
• Noradrénaline et adrénaline ont un effet augmenté
• Éphédrine a un effet diminué
• Néostigmine sans effet sur ce cœur dénervé
Greffé cardiaque
• Chez 40% des sujets greffés à 5 ans on note l’apparition d’une athérosclérose du greffon
• Mais l’autorégulation de la vascularisation coronarienne est maintenue
Greffé cardiaque
• Cœur dénervé:
-avec une réponse différente aux drogues
-très volo-dépendant
-troubles du rythme et conduction fréquents
-rigueur dans le choix de l’anesthésie
Greffé hépatique
•
•STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez
• le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37
•SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ
• transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
•KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
Greffé hépatique
• Les interventions biliaires et les éventrations sont fréquentes
Greffé hépatique
• Les anesthésiques ayant un métabolisme hépatique semblent pouvoir être utilisées en sécurité
Fisher DM et coll. Anesthesiology 1997;86:1306-16
Greffé hépatique
• Atteinte rénale pré éxistente possible
• Atteinte pulmonaire (syndrome hépato-pulmonaire, shunts intra-pulmonaires):
-mettent plusieurs mois à régresser…
Greffé hépatique
• L’effet de la dénervation hépatique:
-disparition de la vasoconstriction hépatique en cas de choc
Vol vasculaire aggravant le choc
Greffé hépatique
• Attention aux séquelles de la maladie cirrhotique
• Pas de problème pharmacologique secondaires à la greffe
Greffé pulmonaire
•
•STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez
• le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37
•SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ
• transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
•KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
Greffé pulmonaire
• Anesthésie spécifiques dans ce cas: bronchoscopies, lavages, biopsies, stents endobronchiques
Greffé pulmonaire
• Greffe bi ou uni-pulmonaire ou association cœur-poumon
• Majorité des rejets ont lieu dans l’année après la transplantation
• Pré-opératoire:• L’auscultation pulmonaire devrait être
normale• Fonction pulmonaire normale en théorie• Les gaz du sang sont normaux• Spirométrie d’indication large• EFR: leur diminution signe une sténose
anastomotique ou une bronchiolite oblitérante
Greffé pulmonaire
Greffé pulmonaire
• Une dysfonction cardiaque droite est possible dans le cadre d’une greffe bipulmonaire
Greffé pulmonaire
• PHYSIOLOGIE:
• Dénervation des poumons:
-diminution activité mucociliaire
-perte du réflexe de toux(greffe bipulmonaire) et risque d’inhalation
-bronchospame reste possible
Greffé pulmonaire
• La réponse réflexe au CO2 semble maintenue
Greffé pulmonaire
Interruption drainage lymphatique
DONC
Risque œdème pulmonaire majoré
Attention au remplissage
Greffé pulmonaire
• VENTILATION:
• Si greffé pulmonaire il peut y avoir des différences de compliance entre les 2 poumons (exemple fibrose versus emphysème)
Greffé pulmonaire
• Différence de compliance entre les 2 poumons
Greffé pulmonaire
• Le risque infectieux est important au niveau du transplant
• Le remplissage doit être prudent
Greffé pancréatique
• KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
Greffé pancréatique
• Pertes importantes d’eau et de bicarbonates par les urines!!!
• Ancien diabétique…DONC…potentiel coronarien…
Pré-opératoire
• Prendre contact avec le centre de transplantation
• Maintenir l’immunosuppression
• Dosage des immunosuppresseurs
• Estimer l’état fonctionnel du greffon
• Effets secondaires des traitements
• Détecter un éventuel état infectieux
• Colonisation du patient?
Entretien
• Pas de produit spécifiquement contre-indiqué
• S’adapter à:• 1- le traitement immunosuppresseur• 2- le type de greffe
• Asepsie rigoureuse dans tous les cas
Transfusion
• Les règles de transfusion sont particulières chez le patient greffé
• Recommandations de l’AFSSAPS• “http://afssaps.sante.fr”
Transfusion
• GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES: -CMV négatifs: # receveurs de greffe de poumon # pas d’indication pour les receveurs
de greffe CMV négatifs autres que poumon -Irradié: #pas d’indication sauf si
immunosuppression sévère
Transfusion
• CONCENTRES DE PLAQUETTES: -irradié: # uniquement si immunodépression
sévère -CMV négatif: # greffe pulmonaire -phénotypé: # pas d’indication
Transfusion
• PLASMA FRAIS CONGELE:• Pas de règle particulière dans ce cadre
Antibioprophylaxie
• Rien de bien défini• L’antibioprophylaxie doit être d’indication
large• Adapter l’antibioprophylaxie à la flore
bactérienne du sujet• Mesure d’isolements• Port du masque• Dépister les infections en cours
Antibioprophylaxie
•D’après SON B TRAN. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24
Grossesse
• Grossesse possible sous traitement immunosuppresseur
• Risque plus élevé de prématurité, de pré éclampsie, et de rejet en post-partum
• On ne doit pas arrêter le traitement immunosuppresseur pendant la grossesse
KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22
CONCLUSION
• Risque infectieux accrus
• Risque de toxicité médicamenteuse
• Risque de rejet (interactions, arrêt du traitement)
• Maintenir l’intégrité du greffon