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Anesthésie des enfants épileptiques et/ou
atteints d’un handicap neurologique sévère
François Semjén
SAR 3 Hôpital des Enfants – CHU de Bordeaux
Épidémiologie Pathologies fréquentes!
Infirmité Motrice Cérébrale 1/500 naissances Épilepsie 0,5 à 2% population française, débute avant 15
ans dans 75% des cas
Recours fréquent à l’anesthésie au cours de l’enfance Actes de diagnostic Traitements symptomatiques orthopédiques et autres Traitements chirurgicaux de l’épilepsie
EPILEPSIE(Hors chirurgie de l’épilepsie)
Définitions EEG : décharges hypersynchrones focales ou
généralisées, pointes-ondes ou activité rapide de petite amplitude…
Plusieurs classifications: Convulsivante/non convulsivante Générale/Focale dont complexes ou simples
Pharmacorésistance: Le parfait contrôle de l’épilepsie n’est obtenu que dans environ 3 cas sur 4
Les médicaments de l’épilepsieSyndrome épileptique
Thérapeutiques
Crises partielles simples et complexes,crises généralisées
Phénytoïne, carbamazépine, primidone, phénobarbital, acide valproïque, chlorazépate, gabapentine, lamotrigine, methsuximide, mésantoïne
Absences Ethosuximide, acide valproïque, clonazépam, methsuximide, primidone
Crises myocloniques Acide valproïque, phénobarbital, clonazépam, primidone
Spasmes de l'enfant ACTH, corticostéroïdes, acide valproïque, clonazépam
Épilepsie myoclonique juvénile
Acide valproïque, éthosuxamide, methsuximide, clonazépam, phénobarbital
Crises atoniques ACTH, corticostéroïdes, acide valproïque, clonazépam, acétazolamide, éthosuxamide, régime cétogène
Médicaments de l’épilepsie: les effets secondaires
Variables selon le produit employé, le Vidal est votre ami!
En pratique, les produits les plus récents peu d’interactions (levetiracetam, lamotrigine, gabapentine, oxcarbazepine, vigabatrine, lacosamide…)
Médicaments de l’anesthésie et les antiépileptiques
Inducteurs enzymatiques : résistance aux curares, nécessité d’augmenter les morphiniques…
Risque d’effet sédatif additif en particulier avec les benzodiazépines
Attention aux médicaments associés Spasticité/corticothérapie/atropiniques
Quel antiépileptique arrêter avant une anesthésie?
AUCUN…sauf si chirurgie de l’épilepsie avec cartographie ;-)
Quel antiépileptique arrêter avant une anesthésie? Problème des formes indisponibles par voie
parentérale La substitution d’une classe par une autre
nécessite impérativement un avis spécialisé
Utilité de doser les taux sériques si contrôle imparfait, et en particulier en période postopératoire
Prémédication Sans particularité, sauf contre-indication
des BZD dans le cas de Lennox-Gastaut
Monitorage spécifique? En dehors de l’EEG continue, irréaliste en
pratique courante, aucun monitorage n’est sensible ou spécifique : BIS, Entropie, Doppler transcrânien…
Comitialité induite par les agents d’anesthésie Des anomalies électro-encéphalographies
décrites avec la plupart des agents, sauf curares (et voir…): Hypnotiques injectables (Etomidate, Kétamine… Halogénés (Sévoflurane, Enflurane…) Morphiniques (Alfentanil, morphine…)
Certains peuvent parfois être anticomitiaux Propofol
D’autres sont des anticonvulsivants de référence Benzodiazépines (!Lennox-Gastaut!) Barbituriques
Hypnotiques et comitialité en pratique
A éviter: Etomidate Kétamine
Recommandés Propofol Nesdonal
Morphiniques et épilepsie Effet nul fentanyl Faible ou discuté sufentanil, morphine Effet probable, à éviter alfentanil et
remifentanil
Sévoflurane et comitialité (1) Recherches Pubmed:
Sevoflurane + seizures : 91 références, Sevoflurane + EEG : 487 références… Sevoflurane + convulsion 95…
A la limite ça fait peur! « Bah, supprimons le Sévoflurane! »
Sévoflurane et comitialité (2) Halothane?
Sûrement pas envie de voir de nouveau les soucis cardiaques à l’induction!
Vois intraveineuse systématique: absolument pas réaliste en pédiatrie
Aux dernières nouvelles (Br J Anaesth et AFAR 2012) pas de signification clinique documentée de façon claire chez les patients ASA 1…et la discussion reste ouverte chez l’épileptique
Sévoflurane et comitialité (3) En pratique, PRECAUTION
Si la voie intraveineuse est réaliste, la préférer
PAS une contre-indication Suggestions (Non validées)
Prémédication aux benzodiazépines Limiter les concentrations alvéolaires d’entretien
à 1,5 MAC Éviter l’hypocapnie
Comitialité et ALR Tous les anesthésiques locaux font
convulser en surdosage Aucun argument pour s’interdire l’ALR chez
l’épileptique, au contraire Toujours utiliser les doses minimales
efficaces, adaptées au poids
Période postopératoire Fréquence des crises postopératoires entre
3 et 8 %, sur études rétrospectives Facteurs de risque
Contrôle préopératoire (>1 crise / semaine) Délai intervention – dernière crise (<3 jours) ATCD EME (>2)
La période postopératoire (2) Toujours évoquer un état de mal devant
Retard de réveil Déficit neurologique focal Agitation anormale, perte de conscience chez le
nourrisson
Il n’y a pas que l’anesthésie! Chercher : anomalie métabolique (Na, Ca,
glucose…) AVC, hématome, intoxication, infection…
A part : les convulsion hyperthermiques
3 à 5% des enfants Entre 3 mois et 5 ans Pas de circonstances cause définie sauf fièvre « Simple » 90% « complexe » 10% Récidive uniquement si fièvre, et dans 1/3 des
cas Association à épilepsie si anomalie du
développement, histoire familiale d’épilepsie
En résumé : aucune incidence d’un antécédent de convulsions hyperthermiques simples sur l’anesthésie
L’ENFANT POLYHANDICAPE
C’est un enfant! Susceptible de présenter toute la
pathologie chirurgicale de l’enfant
C’est un enfant différent… Une pathologie spécifique Des difficultés dans l’évaluation des
besoins, de l’analgésie et un dépistage des complications
L’infirmité motrice cérébrale (IMC)
Ou encore Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale (IMOC)
« Trouble du mouvement et de la posture dû à une lésion non évolutive du cerveau immature » - notion de lésion non évolutive pas d’importance fondamentale
Maturation Cérébrale de 0 à 8 mois
Maturation cérébrale de 8 à 18 mois
La pathologie spécifique Gastrostomie, Nissen, abords veineux
centraux… Orthopédique essentiellement
Interventions lourdes, hémorragiques, douloureuses
L’évaluation préopératoire Pas de particularités sur les fonctions
vitales : chirurgie lourde, hémorragique… Spécificité: évaluer le comportement
habituel afin d’étalonner l’Échelle de San Salvadour
Échelle de Sans Salvadour Score d’hétéroévaluation de la douleur Score sur 40 Évaluation d’un écart par rapport au
comportement habituel Seuil de traitement de la douleur 6
Échelle San Salvadour ITEM 1 : Pleurs et/ou cris (bruits de pleurs avec ou sans accès de larmes) ITEM 2 : Réaction de défense coordonnée ou non à l’examen d’une zone présumée
douloureuse (l’effleurement, la palpation ou la mobilisation déclenchent une réaction motrice, coordonné ou non, que l’on peut interpréter comme une réaction de défense)
ITEM 3 : Mimique douloureuse (expression du visage traduisant la douleur, un rire paradoxal peut correspondre à un rictus douloureux)
ITEM 4 : Protection des zones douloureuses (protége de sa main la zone présumée douloureuse pour éviter tout contact)
ITEM 5 : Gémissements ou pleurs silencieux (gémit au moment des manipulations ou spontanément de façon intermittente ou permanente)
ITEM 6 : Intérêt pour l’environnement (s’intéresse spontanément à l’animation ou aux objets qui l’environnent)
ITEM 7 : Accentuation des troubles du tonus (augmentation des raideurs, des trémulations, spasmes en hyper extension)
ITEM 8 : Capacité à interagir avec l’adulte (communique par le regard,la mimique ou les vocalises à son initiative ou lorsqu’il est sollicité)
ITEM 9 : Accentuation des mouvements spontanés (motricité volontaire ou non, coordonnée ou non, mouvements choréiques, athétosiques, au niveau des membres ou de l’étage céphalique…)
ITEM 10 : Attitude antalgique spontanée (recherche active d’une posture inhabituelle qui semble soulager) ou repérée par le soignant
San Salvadour 1 : Semble moins intéressé que d’habitude 2 : Baisse de l’intérêt, doit être sollicité 3 : Désintérêt total, ne réagit pas aux
sollicitations 4 : Etat de prostration tout à fait inhabituel. Cet ITEM est non pertinent lorsqu’il n’existe
aucun intérêt pour l’environnement
L’anesthésie Hypnotiques et morphiniques pas de
particularités Curares : Contre-indication de la célocurine Difficultés liées aux déformations
Utilité d’un matelas coquille
Dysrégulation thermique fréquente (contrôle et effecteur)
La période postopératoire Douleur Spasticité +++
Myorelaxants Attention effet dépresseur respiratoire
Techniques locorégionales Efficacité prouvée des blocs centraux, moindre
des blocs tronculaires Techniquement difficiles
L’éthique de la chirurgie chez l’enfant grabataire
Ce sont des interventions de confort quoi qu’il y paraisse!
La mort d’un enfant même lourdement handicapé est exceptionnellement vécue comme un soulagement par la famille
Etre à l’écoute de l’entourage