Standardul Educational de Instruire in Rezidentiat Anesteziologie-Reanimatologie
Anesteziologie a léčba bolesti
description
Transcript of Anesteziologie a léčba bolesti
Anesteziologie a léčba bolesti
MUDr. L. DadákARK, FNUSA
https://is.muni.cz/auth/el/1411/leto2007/VSAL081/
Cíl předmětu:
● znát bazál celkové anestezie dospělých● učit se smyslupným dovednostem
.. a pokud vás to nepřestane bavit ...● regionální anestezie (SA, EPI)● anestezie dětí
získat kolokvium = kredit (snadno a rychle)
Postup
a) přednášky -->> kolokvium :)okruhy /otázky – vznikají, budou viset na is.muni
b) přednášky + stáž --> kolokvium :)
zápis stáží pomocí IS.muni - ARK / KARIM / (po dohodě DARO)
1. přednáška
● Anestezie historie a současnost, ideální anestezie ● Riziko anestezie● Předoperační vyšetření● Premedikace● Anesteziologický přístroj● Monitorace● Pohyb na operačním sále
Anestezie historie – před eterem
snaha odstranit bolest ..
-3000 Egypt = komprese nervů (axila – ruka)
alkohol + opium = 16.století
1874 opium + komprese (James Moore)
Ether
● Za skutečného zakladatele moderní anestezie je pokládán bostonský dentista William Thomas Green Morton, který podal 16. října 1846 éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí nádoru dolní čelisti.
● 6. února 1847 podal první éterovou anestezii v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na Františku.
Po éteru
● 1847 – chloroform – porodnická anestezie● 1884 – kokain – oko, .. sliznice● 1885-99 – kokain “spinálně”
● 1950's – halothan● 1960's – enflurane, isoflurane ● 1994 – sevoflurane
Anesteziologická péče - dnes
● bolest, vědomí, bezpečí, volum
Def: soubor léčebných a diagnostických postupů, které umožňují provádět operační výkony, léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění.
● Je poskytována v perioperačním období a zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující
Celková anestezie:
● vyřazení mozkových bb. z normální činnosti (vnímání a reflexy)
● uměle vytvořené a ŘÍZENÉ koma
Ideální anestetikum
● dočasné vyřazení mozkových bb.● bez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém● bezpečné, levné, netoxické,...
● neexistuje
Perioperační období:
● předoperační vyšetření● souhlas s anestezií● premedikace
Anest:● úvod do anestezie● udržovací fáze● vyvedení z anestezie
● pooperační péče
Úvod do CA1 – 3 léky i.v. = ● v letálních dávkách ● nejúčinnější aplikační cestou=> vyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si
pomoc, utlumeny vitální autoregulační mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak už plně spoléháme)
● demaskovány dosud kompenzované poruchy (hypovolemie, hraniční dýchání, ..)
Úvod do CA
● 30 až 60s z bdělého stavu vitálně závislý na anesteziologovi
● Situace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším životě pacienta.
P.S. K tomu všemu dal svým podpisem „poučený souhlas“ .
Riziko anestezie - mortalita
● Trend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance společnosti k anesteziologickým komplikacím
Letalita v anestezii:● 1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954)● 1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987)● 2001 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002)
● Riziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000 (1997)
Mortalita ve spojení s anestezií(vztaženo na 10 000 anestezií)
● 0,9 + primárně spojená s anestezií● 2 + alespoň částečně spojená s anestezií● 5 nějakým způsobem spojená s anestezií● 60+ 6 denní mortalita po operačním zákroku
Příčiny úmrtí při anestezii
● hypoxémie při poruše dýchání / UPV / intubace do jícnu
● vdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic● oběhová nestabilita● předávkování léky● anafylaxe, interakce farmak
!!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!!
American Society of Anaest.
ASA 7D mortalita
I normální, zdravý pac0,06%
II lehké celkové onemocnění0,47%
III těžké, závažné celkové onemocnění, choroba s omezením funkční výkonnosti4,39%
IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli
23,48%V moribundní pac, lze očekávat smrt
do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli
50,77%
E…. Označení neodkladných výkonů
Předoperační vyšetření
● Anamnéza, fyzikální vyšetření – důraz - d. cesty (OTI), kardiovaskulár.
● Laboratorní vyšetření (dny): – KO(Hb), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT,
GGT, bilirubin – Krevní skupina
● EKG (zpravidla u pacientů starších 45 let).● RTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let). ● Dle potřeby funkční a zátěžová vyšetření
(kardiologické, plicní, nefrologické, hematologické, …)
Smysl předoperačního vyšetření
● omezení perioperačního rizika● vyšetření průvodních chorob + nastavení optimální
léčby
● odhad rizika, zvážit přínos výkonu● vyšetření dýchacích cest● volba anest. postupu● ordinace premedikace
Vyšetření dýchacích cest před OTI
● anamnéza:– byla obtížná intubace? – bude operován poprvé?
!!! Nezamlčet pac. obtíže, kt. se staly během anestezie!!!● Pohled:
– možnost otevření úst (3 prsty)– volné kariézní zuby– gotické patro– velký jazyk, malá ústa– hypoplastická dolní čelist– antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty – flexe, extenze hlavy– Mallanpati
Mallanpati “3 3 2”
OTI snadno OTI obtížná
Velké trable s OTI
● epiglotitida● absces (submandibulární, retrofaryngeální)● tetanus● trauma krku, úst● tumory laryngu, faryngu● onemocnění temporomandibulárního kloubu● obezita
Respirační riziko
● spirometrie, krevní plyny
● COPD● Astma● chronická bronchitida
Kardiovaskulární rizika
● Klidové, zátěžové EKG● ECHO, (katetrizace)
● hypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční nedostatečnost)
● ICHS (AP, IM, rytmus)● Cor pulmonale● chlopenní vady (Ao stenóza)Profylaxe:● Beta blokátory, ponechat antihypertenziva
Další rizika
● Diabetes mellitus● Jaterní onemocnění
– porfyrie– selhání
● Onemocnění ledvin● Onemocnění CNS
– epilepsie– nervosvalový přenos (Myastenia gr., )
Předoperační pohovor s pacientem
Cíl:● informovat o možných způsobech anestezie● získat poučený souhlas s A. postupem● rozptýlit nadměrné obavy
● Dotazník před anestezií● Souhlas pacienta s anestezií
Zásady předoperačního lačnění
● 24 h nekouřit● 6-8 h před výkonem nejíst
4h mateřské mléko● 2 h nepít
Premedikace
cíl: klidný, spolupracující pacient
anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a rozrušení před operací
● Usnadnění úvodu do anestezie● Snižuje spotřebu anestetik● Používané léky: benzodiazepiny, antihistaminika,
analgetika.● Anticholinergika (atropin i.m.) – NE● Zpravidla p.o. v předvečer a ráno před operací.
př: Diazepam 0,1 mg/kg p.os
Anesteziologický přístroj
umožňuje ventilovat definovanou směsí plynů
části: 1.High pressure system2.Low pressure system - směs plynů, inhalační
anestetikum3.Breathing circuit - vdech, výdech část4.Ventilation systems (manual and mechanical)5.Scavenging system - odtah anest.plynů
Části anest. přístroje
12
3
4
5
Vysokotlaká část
Zdroj stačeného plynu● tlakové láhve● centrální rozvod plynů● bezpečnostní chlopeň pO2 > pN2O● redukční ventil
● manometr O2 x N2O p ~ V
plyn hladina
Nízkotlaká část
● průtokoměry = flowmetr O2, AIR, N2O
● odpařovač● bypass
řízení průtoku a koncentrace
Dechový okruh
● chlopeň vdechová● manometr● Y spojka● chlopeň výdechová● volumetr● pohlcovač CO2● hadice● přepadový ventil
umožní znovu vdechovat plyn zbavený CO2 – low flow
Ventilační část
● ventilátor (objemově řízená ventilace, ((PCV))Vt 6 ml/kg, f dle CO2, PEEP 5
● manuálně - vak
Odtah anest. plynů
● přebytečné plyny mimo sál
Monitorace
Sledovat + hodnotit kontinuálně● Airway + Breathing● Circulation● hloubka anestezie ~ vědomí
Cíl: předejít problému
● Alarm – co s ním– všimnout si– vyhodnotit = interpretovat – něco změnit = reagovat– ?vypnout? upravit hranice?
Základní monitorace během anest.
subj: Hloubka anestezie, oběh, dýchání, teplotaměření:● tlak v dýchacích cestách, vydechovaný objem● Sp02● EKG – rytmus, frekvence● NIBP● kapnometrie, kapnografie ● teplota
Nedostatečné sledování je nejčastější příčinou úmrtí při anestezii.
Monitor Ventilátor
Rozšířená monitorace
● Invaziní TK (MAP, b-to-b)● CVP; (plicnice, CO)● ICP● analýza dýchaných plynů (O2, N2O, anestetikum)● spirometrie● hodinová diuréza● relaxometr
Ideální monitorace
Kapnometrie EtCO2
Analýza vydechovaného vzduchu:● EtCO2 odráží PaCO2● hodnocení ventilace● intubace do jícnu
Pohyb na operačním sále
● okénko Guta Jarkovského– Dobrý den, děkuji, nashledanou.
● vzhat anesteziolog ~ sestra– důvěra, respekt
● hygiena – mytí rukou, rukavice
Na OS ověřit:
● kontrola anest. přístroje = těsnost okruhu
● totožnost ● výkon a strana● alergie● dokumentace (doplněna, souhlas s A)● žilní vstup● monitorace pacienta
Doporučené webové stránky
● www.gasnet.org● http://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/
Virtual Anesthesia Machine:● http://www.anest.ufl.edu/vam/nebo● www.simanest.org
● www.cobatrice.org
Slovník
● analgezie = odstranění bolesti● sedace = zklidnění odporu, neklidu pacienta● analgosedacecelková anestezie (inhal., TIVA, doplňovaná)
regionální anestezie– svodná anestézie– perispinální anestézie– periferní blokády;
kombinovaná anestézie, infiltrační = místní anestézie,
Optimální anestezie – KV stabilita
● frekvence 50..90/min● STK max 115% výchozího● DTK vyšší než 60 mmHg● PAOP < 12 mmHg● zabránit anemii