Anestezi Derinliği Ölçümlerinde Güncel Yaklaşımlar - Dr. Çağla Bali
-
Upload
anis-aribogan -
Category
Health & Medicine
-
view
725 -
download
0
Transcript of Anestezi Derinliği Ölçümlerinde Güncel Yaklaşımlar - Dr. Çağla Bali
ANESTEZİ DERİNLİĞİ ÖLÇÜMÜNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ADANA – 24.10.2015
Dr. Çağla BALİ
ANESTEZİ DERİNLİĞİ
Yüzeyel anestezi
Derin anestezi
Anestezi DerinliğiFARKINDALIK
KOMPLİKASYONORANINDA
ARTIŞ
FARKINDALIK
Hastanın intraoperatif olayları hatırlaması 1960’da % 1-2 Günümüzde % 0.1-0.2 Anestezi ile ilişkili en ciddi komplikasyon Posttravmatik stres bozukluğu Cerrahi operasyonlara duyulan korku Anestezi ile ilişkili medikolegal konular
FARKINDALIK - TARİHÇE
1846; Morton’un eter anestezisi
1900; Cerrah George Washington Crile: “Beyin anestezi
altında tam tepkisiz değil”
1945; İlk kez “Lancet”te → Klinik bir sorun
1950; İlk olgu sunumu → “British Medical Journal’’
1959; Cheek: “Hipnoz yöntemi ile hastalar ameliyat
sırasında işitilenleri hatırlıyor”
Sezaryen Kardiyak cerrahi Multipl travma Hemodinamisi stabil
olmayan hastalar ASA III ve üzeri Kardiyovasküler
hastalık (EF<%40)
Kronik ilaç/alkol kullanımı
Zor entübasyon Obesite (BMI>30) Çocuk hastalar Anestezi cihazı ve ekipman
FARKINDALIK - RİSK FAKTÖRLERİ
FARKINDALIK
Anest Analg 2010; 110(3): 813-5
Klas 0: Farkında değilKlas 1: İzole işitsel algıKlas 2: Taktil algı (örn. Cerrahi manipülasyon veya
trakeal tüp)Klas 3: AğrıKlas 4: Paralizi (örn. Hareket edemediğini, konuşamadığını
veya nefes alamadığını hissetmesi)Klas 5: Paralizi ve ağrı
GENEL ANESTEZİ KOMPONENTLERİ
Bilinç kaybı Duyu kaybı Amnezi Analjezi Hareketsizlik Cerrahi uyaranlara karşı oluşan otonomik ve
somatosensoryal reflekslerin baskılanması
ANESTEZİ DERİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
CEVAPSIZLIK ≠ BİLİNÇSİZLİK
MİNİMUM ALVEOLAR KONSANTRASYON (MAC)
Standart ağrılı uyaran olarak kabul edilen cilt insizyonuna yanıt olarak gelişen hareketin olguların %50’sinde baskılandığı anestezi düzeyi MAC (minimum alveolar konsantrasyon) olarak tanımlanır
MAC “Bar” > MAC “Intubation” > MAC “Awake”
MİNİMUM ALVEOLAR KONSANTRASYON (MAC)
MAC “Bar” Ağrılı uyarana otonomik cevabı önleyen değer
MAC “Intubation” Entübasyon sırasında hareketi ve öksürüğü önleyen MAC düzeyi
MAC “Awake” Fonksiyonel olarak ağrılı olmayan stimulusa (verbal ya da taktil) cevabı önleyen MAC düzeyi, MAC’ın 3’te biri
ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE KULLANILAN METODLAR
Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon Özefagus kontraktilite ölçümü Kalp hızı değişkenliği ölçümü Fasiyal sinir EMG İzole ön kol tekniği EEG bazlı monitörler Uyarılmış potansiyeller
ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE KULLANILAN METODLAR
Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon Özefagus kontraktilite ölçümü Kalp hızı değişkenliği ölçümü Fasiyal sinir EMG İzole ön kol tekniği EEG bazlı monitörler Uyarılmış potansiyeller
KLİNİK BULGULAR-KONVANSİYONEL MONİTORİZASYON
Ventilasyon Pupil çapı Kirpik ve yutkunma refleksi Cerrahi uyarı ile hareket varlığı Gözyaşı, terleme Kan basıncı, kalp hızı, ETGA
Hemodinamik yanıt olmadan da anestezide farkındalık olabileceği birçok araştırmada rapor edilmiştir
Eur J Anaesthesiol 2004; 21(6): 423-8
Konvansiyonel monitorizasyon
ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE KULLANILAN METODLAR
Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon Özefagus kontraktilite ölçümü Kalp hızı değişkenliği ölçümü Fasiyal sinir EMG İzole ön kol tekniği EEG bazlı monitörler Uyarılmış potansiyeller
ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE KULLANILAN METODLAR
Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon Özefagus kontraktilite ölçümü Kalp hızı değişkenliği ölçümü Fasiyal sinir EMG İzole ön kol tekniği EEG bazlı monitörler Uyarılmış potansiyeller
Br J Anaesth. 2015 Jul;115 Suppl 1:i32-i45
ANESTEZİ DERİNLİĞİNİ ÖLÇMEDE KULLANILAN METODLAR
Klinik bulgular/konvansiyonel monitorizasyon Özefagus kontraktilite ölçümü Kalp hızı değişkenliği ölçümü Fasiyal sinir EMG İzole ön kol tekniği EEG bazlı monitörler Uyarılmış potansiyeller
EEG KAYNAKLI MONİTÖRLERGenel anestezi sırasında EEG kaynaklı monitörleri kullanmamızdaki primer amaç; anestezisti anestezi derinliği konusunda uyarmak ve anestezi sonrası farkındalığı önleyebilmek !!!
ANESTEZİ DERİNLİĞİ EEG DEĞİŞİKLİĞİ
Rahat gözler kapalı
alpha α dalgası (8-12 Hz)
Yüzeyel anestezi β artar
beta β dalgası (13-30 Hz)
Derin anesteziYavaş dalgalarda
artma(delta δ theta θ)
theta θ dalgası (4-8 Hz)
delta δ dalgası (0.5-4 Hz)
Kortikal yavaşlama “Burst Suppression”
EEG KAYNAKLI MONİTÖRLER
Bispektral İndeks Narkotrend İndeks Entropi Hasta Durum İndeksi (Patient State Index) Snap İndeks Serebral Durum İndeksi (Cerebral State Index)
Bispektral İndeks100 60
40 0
Uyanık
Genel anestezi
Derin hipnoz
Düz EEG
70 Derin sedasyon
NarkotrendA-UyanıkB-Sedatize (B0-2)C-Yüzeyel anestezi (C0-2)D-Genel anestezi (D0-2)E-Derin hipnoz, Genel anestezi (E0-1)F-Burst supresyon artışı,
Genel anestezi
Entropi Üç elektrodla tek kanallı EEG
EEG ve EMG’yi ayrı değerlendirir
Durum Entropisi (SE) Hipnotik etkiler
0-91 arası değerler
Yanıt Entropisi (RE) Fasiyal kas aktivitesi
40-60 yeterli anestezi 0-100 arası değerler
0
Hasta Durum İndeksi (PSI) Hasta durum analizörü 4 kanallı bir EEG’den elde edilir Bilincin kaybolup geri dönmesi arasındaki
kantitatif EEG değişikliklerinden hesaplanır İndeks 0-100 arasında
Hasta Durum İndeksi
Snap İndeksi Tek bir EEG kanalından gelen sinyalleri spektral analiz yöntemleri ile
analiz eder İndeks 0-100 arasında Genel anestezi için 50-65 yeterli Diğerlerine üstünlüğü yok
Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20(1): 141-6
Serebral Durum İndeksi (CSI) Tek kanal EEG 0-100 arası EEG supresyon oranı EMG ölçümü
UYARILMIŞ POTANSİYELLER
SOMATOSENSORYAL
VİZÜEL
İŞİTSEL (AEP)
UYARILMIŞ POTANSİYELLER (AEP) İşitsel uyarılara karşı oluşan elektiriksel yanıtlar Beyin sapı yanıtları anesteziklerin etkisine
duyarsız Orta latanslı işitsel potansiyeller (MLAEP)
anesteziklerin artan konsantrasyonlarına duyarlı
AUDITORY PATHWAY
UYARILMIŞ POTANSİYELLER (AEP)
UYARILMIŞ POTANSİYELLER (AEP)
Amplitüd ve latans önemli Özellikle Nb dalgasında latans artışı; uyanıklıktan
bilinç kaybına gidişi gösterir Amplitüd değişikliği; anestezik etkilerini, cerrahi
stimülasyonu gösterir İndeks 0-100 arasında
Anestezi için 15-25
UYARILMIŞ POTANSİYELLER (AEP)
DEZAVANTAJLARI Elektromanyetik alanlara duyarlılar EMG,EKG, diğer cihazlar Ekrana yansımada gecikme Azot protoksit, ketamin, xenon gibi bazı ajanlara
duyarsız
Sensors 2010; 10(12): 10896-10935
BIS’I ETKİLEYEN DURUMLAR Monitör kaynaklı nedenler Diğer elektriksel cihazlar İlaçlar
Azotprotoksit Ketamin Kas gevşeticiler Volatil ajanlar Opioidler
Revista Brasileira de Anestesiologia 2009: 107(59), N 1
DİĞER KLİNİK DURUMLAR
Hipotermi Hipoglisemi Genetik varyasyon Demans Kortikal atrofi İleri yaş Serebral iskemi
Revista Brasileira de Anestesiologia 107Vol. 59, N 1, Janeiro-Fevereiro, 2009
ASA ÖNERİLERİ
Rutin kullanım önerilmiyor Uygulayıcı vakasına göre karar vermeli Klinik bulgular ve konvansiyonel yöntemler
kullanılmalı özellikle kas gevşetici varlığında end tidal gaz konsantrasyonu
GÜNÜMÜZDEKİ ANESTEZİ DERİNLİĞİ MONİTÖRLERİ
İdeal bir monitör olmaktan uzak EEG monitörleri sadece kortikal aktiviteyi
değerlendirir EMG ve pek çok klinik durumdan etkilenir Değerlendirmede gecikme söz konusu Maliyet, etkinlik, kolay kullanılabilirlik???
Asian Pacific journal of Tropical Medicine (2014)429-437
GELİŞMEKTE OLAN ANESTEZİ DERİNLİĞİ MONİTÖRLERİ
Filtreleme sorunları çözülmeli Gecikme azalmalı Ek doz önerileri yapabilmeli Erken uyarı verebilmeli Küçük modül formatında olmalı Portable olmalı Erişilebilir olması için ucuz olmalı
Asian Pacific journal of Tropical Medicine (2014)429-437
SONUÇ
Tüm hastaları, tüm ilaçları kapsayan bir monitör bulunmamaktadır
Risk grubu hastalarda kullanılması uygun olabilir
Birden fazla yöntemi aynı anda kullanmak en doğru yaklaşımdır