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1
ANESTESIA REGIONAL: ANESTÉSICOS LOCAISProfa. ELAINE A. FELIX FORTIS - TSA – RSDepartamento de Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)Co- Responsável pelo CET/SBA do Serviço de Anestesia do HCPA
ANESTÉSICOS LOCAIS
São substâncias usadas clinicamente para produzir perda reversível da sensação em uma área circunscrita do corpo
Bloqueiam a formação e condução do Bloqueiam a formação e condução do impulso nervosoimpulso nervoso
2
Classificação morfológica
Éster do ÁcidoÉster do Ácido-- BenzóicoBenzóico CocaínaCocaína
ProcaínaProcaínaAmetocaínaAmetocaínaBenzocaínaBenzocaínaClorprocaínaClorprocaínaTetracaínaTetracaína
AminoésteresAminoésteres
Ésteres do Ácido Ésteres do Ácido ParaAminobenzóicoParaAminobenzóico LidocaínaLidocaína
BupivacaínaBupivacaínaPrilocaínaPrilocaínaMepivacaínaMepivacaínaEtidocaínaEtidocaínaRopivacaínaRopivacaína
AMIDAS
AminoamidasAminoamidas
3
ANESTÉSICOS LOCAIS
São aminas terciárias ligadas a um anel aromático por uma cadeia intermediária
A cadeia intermediária contém um éster A cadeia intermediária contém um éster ou uma amida ou uma amida aminoamidasaminoamidas
aminoésteresaminoésteres
ANESTÉSICOS LOCAISFÓRMULA GERAL
Radical Aromático Cadeia IntermediáriaRadical Aromático Cadeia Intermediária AminaAmina
RARA COO COO -- ( CH( CH22 ))nn N HXN HXÉsterÉster
RR
RR
RARA NHCO NHCO -- ( CH( CH22 ))nn N HXN HXAmidaAmida
RR
RR
4
Estrutura química
NH C
O
CH2 N:
CH 2
H3 C
CH2
H3 C
LIDOCAÍNA LIDOCAÍNA -- AminoamidaAminoamidaH3 C
H3 C
H2 N C O
O
CH2 CH 2 N:
CH
CH
2
2
H 3C
H3 CPROCAÍNA PROCAÍNA -- AminoésterAminoéster
5
RopivacaínaRopivacaína
CC44HH99CHCH33
NHCONHCO NN
CHCH33
BupivacaínaBupivacaína
Classificação clínica:
Ø Curta duraçãoØ ProcaínaØ Clorprocaína
Ø Média duraçãoØ LidocaínaØ MepivacaínaØ Prilocaína
Ø Longa duraçãoØ TetracaínaØ BupivacaínaØ Ropivacaína(Fuchs)
6
Lidocaína:Ø Apresentação: solução, pomada, geléia, sprayØ Inicio de efeito: rápidoØ Duração: médiaØ Penetrância tecidual: marcadaØ Potência: 2 (em valores relativos )
Ø Toxicidade: 1Ø Usos: epidural,caudal, infiltração, bloqueio
periférico, tópico Ø Maior experiência de uso
(Fuchs, Morgan)
Bupivacaína:Ø Apresentação: soluçãoØ Inicio de efeito: moderadoØ Duração: longaØ Penetrância tecidual: moderadaØ Potência: 8 (em valores relativos )
Ø Toxicidade: 10Ø Usos: epidural, caudal, infiltração, bloqueio
periférico Ø Bastante cardiotóxico
(Fuchs, Morgan)
7
Ropivacaína:Ø Apresentação: soluçãoØ Inicio de efeito: + lento que a bupiØ Duração: longaØ Penetrância tecidual: ?Ø Potência: levemente - potente que a bupiØ Toxicidade: - cardiotóxicaØ Indice anestésico: ?Ø Usos: epidural, caudal, infiltração, bloqueio
periférico
(Fuchs,Morgan, Goodman)
ANESTÉSICOS LOCAIS
Bases fracasApresentação comercial
CloridratoSoluções
sem vasoconstrictor pH = 6com vasoconstrictor pH = 4
8
ANESTÉSICOS LOCAISInibem o influxo de sódio - ligando-se ao sítio receptor no canal do sódio
- + na forma inativada
CANAIS DE SÓDIO CANAIS DE SÓDIO -- 3 ESTADOS3 ESTADOS
INATIVADO
ABERTOFECHADO
TRANSMISSÃO NERVOSA
9
Na+Na+ K+K+ATPATP
Na+ K+
bombaNa+ K+
bomba
potencial de repouso
potencial de deflagração
0 0,5 1,0 ms
00
mV-90
K+K+ Na+Na+
FISIOLOGIA DA MEMBRANA NEURONAL
mm h
hAA
FF
R-BR-B
Benzocaína
II
R-BR-B
Canal de SódioCanal de Sódio
BenzocaínaBenzocaína
LidocaínaLidocaínaBupivacaínaBupivacaína
- N - R
Matriz LipídicaMatriz Lipídica
ANESTÉSICOS LOCAISMECANISMO DE AÇÃO
10
BenzocaínaBenzocaína(RN)(RN)
ExtracelularExtracelular ExtracelularExtracelular
IntracelularIntracelularIntracelularIntracelular
Mem
bran
a Li
pídi
caM
embr
ana
Lipí
dica
Mem
bran
a Li
pídi
caM
embr
ana
Lipí
dica
Mem
bran
a Li
pídi
caM
embr
ana
Lipí
dica
(RN)(RN)
(RN)(RN)
(RN)(RN)
Can
alC
anal
TEORIA DA EXPANSÃO DA MEMBRANA CELULAR:OBSTRUÇÃO INDIRETA DOS CANAIS DE SÓDIO
ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS
1.1. SOLUBILIDADE LIPÍDICASOLUBILIDADE LIPÍDICA2.2. LIGAÇÃO PROTÉICALIGAÇÃO PROTÉICA3.3. pKapKa4.4. DIFUSÃO TISSULARDIFUSÃO TISSULAR5.5. VASODILATAÇÃOVASODILATAÇÃO
PROPRIEDADESPROPRIEDADES
11
ANESTÉSICOS LOCAISCARACTERÍSTICAS FÍSICOQUÍMICAS
AGENTES Pka SOLUBILIDADELIPÍDICA
LIGAÇÃOPROTÉICA
ÉSTERESProcaína 8.9 0.6 5.8Clorprocaína 8.7 55Tetracaína 8.6 80 76AMIDASLidocaína 7.7 2.9 64Prilocaína 7.7 0.8 55Mepivacaína 7.6 1 77Bupivacaína 8.1 28 95Etidocaína 7.7 141 94Ropivacaína 8.1 9.0 90 - 95
GRAU DE IONIZAÇÃO
Para o ácidoPara o ácidopH = pH = pKapKa + + loglog [ ionizado[ ionizado ]]
não ionizadonão ionizado
Para a basePara a basepKapKa = pH + = pH + loglog [ ionizado[ ionizado ]]
não ionizadonão ionizado
12
GRAU DE IONIZAÇÃO
pH (alcalose)pH (alcalose)
pH (acidose)pH (acidose)
ALHALH++ AL + HAL + H++
FORMA IONIZADA BASE LIVREFORMA IONIZADA BASE LIVRE
ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS
13
1) Etidocaína2) Bupivacaína
Quanto > solubilidadeQuanto > solubilidade> potência> potência
Bupivacaína e Ropivacaína Pka = 8,0
Quanto > Quanto > PkaPka+ ionizada em pH fisiológico + ionizada em pH fisiológico + lento o início de ação+ lento o início de ação
Lidocaína Pka = 7,7
1) BupivacaínaEtidocaínaRopivacaína
2) MepivacaínaLidocaína
Quanto > ligação protéicaQuanto > ligação protéica> duração de ação> duração de ação
uu PkaPkaInício de açãoInício de ação
uu SolubilidadeSolubilidadePotência Potência
uu Ligação ProtéicaLigação ProtéicaDuração de açãoDuração de ação
14
uu Porque não usaram a forma S(Porque não usaram a forma S(--) da ) da Bupivacaína,uma vez que a potência e a Bupivacaína,uma vez que a potência e a duração dos bloqueios das duas drogas duração dos bloqueios das duas drogas são semelhantes ?são semelhantes ?
Potência Duração
semelhantes
Estudos em animais DL50
R(+)Bupi + tóxica em doses de 30-40% menores que as da S(-)-Bupi
COMÉRCIO
R(+)-Bupi
S(-)Bupi
FATORES QUE INFLUENCIAM A ABSORÇÃO
LOCAL DE INJEÇÃO
DOSE
PRESENÇA DE VASOCONSTRITOR
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DO ANESTÉSICO
ANESTÉSICOS LOCAIS
15
ANESTÉSICOS LOCAISABSORÇÃO
> Fluxo Sanguíneo
> Concentração Plasmática
Bloqueio Intercostal > Bloqueio Epidural
> Bloqueio do Plexo Braquial
MODIFICADA PELA ADIÇÃO DE VASOCONSTRITORES
ANESTÉSICOS LOCAISDISTRIBUIÇÃO
cerébrocoraçãofígadopulmões
16
ANESTÉSICOLOCAL
DOSE MÁXIMA (mg) mg/kg
Lidocaína 500 7Bupivacaína 200 3Etidocaína 300 4Mepivacaína 500 7Prilocaína 900 12
Cocaína 200 3Procaína 1000 14Clorprocaína 1000 14Tetracaína 200 3
TOXICIDADE SISTÊMICA
TOXICIDADE SISTÊMICA
Amortecimento - LínguaPerioral
AnsiedadeInsensatezDislaliaZumbidosTremoresInconsciênciaConvulsão
Colapso CardiovascularDEPRESSÃO MIOCÁRDICAVASODILATAÇÃOHIPÓXIA
Colapso CardiovascularDEPRESSÃO MIOCÁRDICAVASODILATAÇÃOHIPÓXIA
17
mcg/ml25
20
15
10
5 Inotrópico, anti-disrritmico, dormência da lingua
Cefaléia, ZumbidosDistúrbios visuais, contrações muscularesConvulsões
InconsciênciaComa
Parada Respiratória
Efeitos Tóxicos
LIDOCAÍNA
PREVENÇÃO DA TOXICIDADE
Ø EVITAR INJEÇÃO INTRAVASCULARØ aspirarØ uso de dose teste
Ø MANTER A DOSE ADEQUADAØ dose - idosos, debilitados, jovensØ vascularização da área de absorção
Ø USO DE VASOCONSTRITOR
18
TRATAMENTO DA TOXICIDADE
DISPONIBILIDADE DE DROGAS E EQUIPAMENTOS DE REANIMAÇÃO
MANUTENÇÃO DE VIAS AÉREAS
DIAZEPAM OU TIOPENTALTRATAMENTO DA HIPOTENSÃO
líquidos, vasoconstritores , inotrópicos, posição de Trendelenburg