Anestesia para Revascularización Miocárdica
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7/31/2019 Anestesia para Revascularizacin Miocrdica
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Anestesia para Revascularizacin
MiocrdicaDr. Ricardo Poveda Jaramillo
R3Anestesiologa & Reanimacin
UdeC
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Epidemiologia 1/3 americanos tiene
enfermedad cardiovascular Enfermedad coronaria en
17.600.000 americanos Costo: US $ 503.200.000 en
2010 1.115.000 cateterizaciones
cardiacas (2006)
1.313.000 angioplastias(2006) 448.000 CABG (2006)
Kaplans Cardiac Anesthesia, 6 th edition, 2011
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Anatoma 84% de los casos la coronaria
derecha termina comodescendente posterior
60% arteria del nodo sinusalse origina de coronariaderecha
85% arteria del nodo AV seorigina de coronaria derecha
Enfermedad coronaria afectalas epicrdicas
Aterosclerosis mas frecuenteen las bifurcaciones
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Por qu se produce la isquemia?
5 fases de Fuster:1. Placa pequea2. Alto contenido lipdico3 Y 4. Aumento del tejidofibroso y organizacin5. Placa oclusiva
Autorregulacin
Comienza a fallar a 38-40mmHgEvitar hipotensin ytaquicardia
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Valoracin del riesgo
STS EuroSCORE
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Bloqueo neuroaxial:Anestesia epidural torcica
PROS
Vasodilatacincoronaria
Mejor analgesiapostoperatoria
Entubacin
temprana Menores niveles deTroponina I & BNP
CONS
Peligro de consecuenciasneurolgicas
Necesidad de colocar elcatter la noche antes deciruga
Posibilidad de cancelacinde ciruga ante unaepidural traumtica
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Premeditacin Clonidina Vs dexmedetomidina Continuar B-bloqueadores Descontinuar clopidogrel 5 das antes pero continuar
con aspirina Continuar antagonistas de los canales de Ca en quienes
los venan recibiendo Considerar uso de estatinas IECAS: parar 24-48 hrs antes de cx Aspirina: continuar en pacientes de alto riesgo Heparina: descontinuar 4 hrs antes de cx en pacientes
estables
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Monitoreo Electrocardiograma: V5& DII 90% de los episodios
isqumicos Presin en arterial invasiva
CVC Cateterizacin de la arteria pulmonar: EF
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Induccin y mantenimiento Ambiente tranquilo/temperatura adecuada Tiopental: reduce PAM, CO con leve aumento de FC,
mayor tendencia a producir broncoespasmo y nausea
Ketamina: inotrpico negativo, vasodilatador enestados de deplecin de catecolaminas Etomidato: sin efectos inotrpicos negativos Propofol: disminuye peroxidacin lipdica Morfina/Fentanyl/Sufentanyl: Lowenstein-Stanley Halogenado: rpida recuperacin de respiracin
espontanea
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Bloqueadores Neuromusculares
Pancuronio: contrarrestabradicardia del fentanyl
Cisatracurium/rocuronio: en fast track
Mg: prolonga efecto de losrelajantes
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Anestsicos inhalatorios
Inducen respuestas celulares protectorascomo las del pre condicionamiento isqumico
Preserva ATP, disminuye troponina I,disminuye BNP
Tambin lo hace la morfina Apertura y estabilizacin de los canales de K
dependientes de ATP (mitocondriales y desarcolema)
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Awareness
Incidencia: 0,13% Como contrarrestarlo: anestsicos inhalatorios
o benzodiacepinas Memoria explicita memoria implcita Variables hemodinmicas: pobres predictores
Parmetros electroencefalgraficos:altamente predictores
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Isquemia miocrdica
Cuidado con:hipotensin, taquicardiay altas presiones de
llenado de ventrculoizquierdo Cmo detectarlo:
disfuncin diastlicadetectada por TEE
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Tratamiento intraoperatorio de laisquemia miocrdica
Inicio de accin: 4.1-7.8 min Dosis: 0,7-2,9 g/kg/min Usos:1. HTN >20% de los valores
control2. PCWP > 18-20mmHg3. AC y V > 20 mmHg4. ST> 1mm5. Anormalidades en la
movilidad de la pared6. Disfuncin ventricular7. Espasmo coronario
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Antagonistasde los canales de Calcio
Inhiben el paso decalcio a travs de loscanales lentos
Cardioprotectorescontra la injuria derepercusin
Reducen arritmias de
repercusin yaturdimientomiocrdico
Nicardipino: aumentaflujo coronario,incrementacontractilidadmiocrdica y CO yreduce SVR
Clevidipine: accinultracorta por lasesterasas tisulares yplasmticas (Eclipse)
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Esmolol
-bloqueador de accin ultracorta Accin B1 selectiva
8-24 mg/min En angina inestable u oclusin coronaria
aguda
Profilctico durante el CABG
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Sedacin en el periodo postoperatorioinmediato
Dexmedetomidina Bolo: 0,5-2g/kg
Mantenimiento: 0,2-0,7g/kg/hora Disminuye MAP, SV, CO y niveles de
catecolaminas
Mnima depresin respiratoria, disminuyerequerimiento de opioides, disminuye HR
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Espasmo Arterial
Profunda elevacindel ST, hipotensin,severa disfuncinventricular, eirritabilidadmiocrdica
NTG Vs Diltiazem Milrinone Vs
Nifedipine
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Fast track
Krohn: entubacintemprana, rpidamovilizacin, restriccin
de fluidos intracx,esteroides US $2800 (1990) US
$ 7300 (1997) Hawkes
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Gracias