ANESTESIA PARA EL PACIENTE GERIATRICO JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZ Residente 1er año Anestesiología...
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ANESTESIA PARA EL PACIENTE GERIATRICO
JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZResidente 1er año
Anestesiología y Reanimación
Muerte de SénecaPeter Paul RubensMuseo del Prado
GENERALIDADES• Año 2040: 24% población gral será mayor de 65 años • 1/3 de los mayores de 65 años : 3 o mas enfermedades
coexistentes (polifarmacia)• Mitad de ellos requerirán cirugía • 3 veces mayor riesgo de muerte perioperatoria en
comparación con más jóvenes• Incrementan riesgo de muerte: Urgencia, sitio Cx, ASA, Cx
tórax, peritoneal(colon), vascular
Anestesia para el Paciente Geriátrico
GENERALIDADESManejo anestésico• Conocimiento de cambios fisiológicos• Cambios anatómicos• Respuesta a agentes farmacológicos
Anestesia para el Paciente Geriátrico
GENERALIDADESAnestesia para el Paciente Geriátrico
CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema Cardiovascular• Reducción de la elasticidad arterial– Aumento de la postcarga (PAS, HVI)
• Fibrosis miocárdicas y valvular• PAD permanece sin cambios• Depresión de baroreceptores
Anestesia para el Paciente Geriátrico
CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema Cardiovascular• GC típicamente decae con la edad• Incremento del tono vagal• Disminuye sensibilidad de receptores adrenérgicos
(FC)• FCMax: decae una parte por min por cada año a
partir de los 50 años
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema Cardiovascular• Fibrosis del sistema de conducción• Pérdida de células del NSA– Arritmias: Fibrilación y Fluter
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema Respiratorio• Disminuye elasticidad tisular: sobredistensión
alveolar y colapso de pequeñas vias• Disminuye TA de O2: 0.35mmHg/año• Incremento del espacio muerto• Ventilación: edéntulos, artritis de la ATM o cervical
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Anestesia para el Paciente Geriátrico
CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema RespiratorioPrevención de hipoxia perioperatoria• Largo periodo de preoxigenación• Alta concentración de O2 en iunducción• Higiene pulmonar agresiva
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema endocrino y metabólico• Disminuye consumo basal de O2• Peso pico a los 60, luego descenso• Sensibilidad a la hipotermia• Aumenta resistencia a la insulina• Disminuye rta al estrés
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Función Renal• Disminuye FSR y masa Renal• Corteza fibrosis• Disminuye excreción de fármacos• Niveles de Creatinina no se alteran
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Función Renal• Disminuye Rta a ADH• Disminuye capacidad de manejo de
electrolitos y agua
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Función GI• Disminuye masa hepática y FSH• Disminuye tasa de biotransformación y
producción de albúmina• Disminuyen colinesterasas plasmáticas• Aumenta pH gástrico, disminuye vaciamiento
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema Nervioso• Disminuye masa cerebral• Disminuye FSC y tasa metabólica
proporcionalmente a pérdida neuronal• Autorregulación indemne• Disminuye síntesis de neurotransmisores
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema Nervioso• Disminuye tamaño neuronal• Degeneración de cel nerviosa perférica: lentitud de
conducción y atrofia muscular• Aumentan umbrales• Requerimientos de anestésicos locales e inhalados
disminuyen
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema Nervioso• Alteración en Neuroeje• Disminuye capacidad cognitiva• Recuperación más tardía de los efectos de la AG• Grados variables de Estado Confusional Agudo
POP (Disfunción Cognitiva Perioperatoria)
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema Nervioso Causas de la Disfunción Cognitiva POP:
Efectos farmacológicos Dolor Demencia Hipotermia T. metabólicos
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema Nervioso• Disfunción Cognitiva POP: prolongada o
permanente10-15% de mayores de 60 años:hasta 3 meses después de Cx mayor
• Incidencia de delirium similar con AG y AR– Menos fr con AR sin sedación
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CAMBIOS FISIOLOGICOS Y ANATOMICOS
Sistema Musculoesquelético• Disminución de masa muscular• Atrofia cutánea• Fragilidad venosa• Artritis: posiciones, AR, intubación
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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS• Variaciones en Farmacocinética y farmacodinamia
individuales • Disminución del ACT– Disminución del VD: Elevadas concentraciones
plasmáticas con medicamentos hidrosolubles.– Contrario con liposolubles
• Alteración en T1/2
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CAMBIOS FARMACOLÓGICOSAnestesia para el Paciente Geriátrico
• Prolongación en duración de acción(R,H)• Distribución y eliminación disminuyen– Albúmina disminuye( barbitúricos, opiodes, BZD)– Alfa 2 glic aumenta (anestésicos locales)
• Farmacodinamia: reducción en requerimientos anestésicos (Bajo CAM)
• Titulación adecuada
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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS
• Usar medicamentos de corta acción – Remifentanil, succinilcol, propofol, desflorane
• Usar medicamentos que dependan poco de H, R– cisatracurio
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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS
ANESTESICOS INHALADOS• Reducción del CAM en 4% por cada década después de los
40 años• Efecto cardiodepresor exagerado• El isof: reduce flujo y FC (contrario a joven)• Recuperación prolongada por alteración del VD (aumento
de tej graso), disminución en eliminación P• Desflurane: elección en ancianos
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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS
ANESTESICOS PARENTERALES• Reducción en dosis de propofol, BZD, etomidato, opiodes y
barbituricos (80 años:propofol, tiopental: menos de la mitad de la dosis que a los 20 años)
• Propofol: rápida eliminación (más apnea e hipotensión en ancianos)– Suministro de BZD, opiodes, ketamina:reduce más necesidades de
propofol– En general 50% de dosis usual
• Tipoental: reducir dosis a 40-50%
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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS
ANESTESICOS PARENTERALES• Tipoental: reducir dosis a 40-50%• BZD: aumenta VD– T de eliminación aumenta– Diazepam t1/2: 36 a 72 h– Midazolam t1/2: 2.5 a 4 h, se debe usar 50% de
dosis
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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS
RELAJANTES NM• Respuesta a succinil y agentes no despolarizantes no afectada• Disminución del GC y FS muscular: efecto de bloqueo 2 veces más
tardío • Recuperación de no despolarizantes: eliminación Renal (pancuronio)• Efecto prolongado de succinilcol en H (disminución de
colinesterasas), no en M• Rocu,Vecu: Excreción H• No se afecta atracurio
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CAMBIOS FARMACOLÓGICOS
• Valoración preoperatoria enfocada en busca de comorbilidades y susceptibilidad de compensación
• Premedicación: en caso de requerirla tener en cuenta reducción en dosis, considerar anti H2 y metoclopramida
• Técnica: Regional vs general: individualizar• Inducción IV: admin lenta
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RECOMENDACIONES FINALES
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RECOMENDACIONES FINALES
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RECOMENDACIONES FINALES
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RECOMENDACIONES FINALES
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BIBLIOGRAFIA
Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2005, 8:17–21
Management of Anaesthesia in Elderly PatientsCurrent Opinion in AnaesthesiologyIssue: Volume 12(3), June 1999, pp 333-336Publication Type: [Review Article]
Anestesia para el Paciente Geriátrico
BIBLIOGRAFIA