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Anestesia Para Cirugia Urologica
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5/24/2018 Anestesia Para Cirugia Urologica
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ANESTESIA PARA
CIRUGIA UROLOGICA
Andrs Guillermo Barrios Garrido
Residente Anestesiologa y Reanimacin
Universidad de Antioquia
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INTRODUCCION
1020% de los pacientes en la prcticaanestsica
La mayora de edad avanzada y concomorbilidades
Posiciones y abordajes que complican elmanejo quirrgico y anestsico, perobenefician al paciente
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RESECCION TRANSURETRAL DE
LA PROSTATA
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Fisiopatologa de la hipertrofia
Es una glndula muy irrigada conorigen en la arteria ilaca,penetrando la capsula yramificndose dentro de laglndula:
- Rama prosttica de la arteriavescicoprosttica, rama a su vezde la arteria vesicogenital
- Ramas de la arteria hemorroidalmedia
Si se lesiona la cpsula, lasolucin de irrigacin se absorbea la circulacin, al espacioperiprosttico y al retroperitoneal
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Tcnica anestsica
Anestesia espinal:
- Buena relajacin del piso plvico
- Reconocimiento temprano de signos y sntomas
de intoxicacin y sobrecarga hdrica- T10, perforacin vesicalproduce dolorabdominal y de hombro
- Nunca encima de T9 (Signo capsular)
- Prstata y cuello vesical: S2-S3- Vejiga: plexo hipogastrico T11-L2
- Proporciona el tiempo necesario
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Espinal Vs. General
Prdida sangunea (< PVCy perifrica)
Modula la respuestaendocrina a la lesin
tisular, disminuyendo latendenciahipercoagulable del POP
Monitorizacinneurolgica
intraoperatoria Menor requerimiento
analgsico
Mayor capacitanciavenosa para la sobrecargahdrica
Signos y sntomas de
perforacin vesical VM aumenta la P venosa
favoreciendo el sangrado
Recuperacin mas rpidade la peristalsis
Menor estanciahospitalaria
TVP
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Morbimortalidad
Es la misma en espinal o general
Mortalidad 0.20.8% a los 30 das
Morbilidad POP 18% y mayor si:
- > 90 min
- > 45g
- > 80 aos
- Retencin urinaria aguda
Mismo dficit cognitivo en el POP con general Vs.regional
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Soluciones para irrigacin
Isotnica, elctricamenteinerte, transparente, notxica, barata y fcil deesterilizar
Agua destilada es muyhipotnica (hemlisis, shocky falla renal)
Solutos que se aaden para
disminuir el riesgo dehemolisis, quedandomoderadamentehipotnicas para conservarla transparencia
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Toxicidad por Glicina
Neurotransmisor inhibitorio en el tronco cerebral(parecido al GABA) y potencia la actividad del receptorde NMDA
Ceguera temporal (24h)
>17mg/L causan sntomas?
Malestar, nauseas, vmitos, cefalea, disturbiosvisuales, nefrotoxicidad al metabolizarse a oxalato,encefalopata con convulsiones
La hipomagnesemia por dilucin, evita el control sobre
el receptor NMDA favoreciendo susceptibilidad aconvulsiones
Se ha asociado a la depresin miocrdica y los cambioshemodinmicos del Sx de TURP
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Toxicidad por Amoniaco
Biotransformacin oxidativa de la Glicina en elhgado, el cerebro y los riones produciendoamoniaco
Los niveles de Glicina no se correlacionan con losde Amonaco ni con los sntomas de toxicidad
La L-arginina (4gr en 3 o 38gr en 120) acelera laconversin del amoniaco en urea
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Absorcin de soluciones de irrigacin
Senos venosos abundantes
Absorcin depende de:- Altura de la bolsa de irrigacin
- Tiempo quirrgico
10-30cc/min (6-8L en 2h)
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Sndrome de TURP
15 - 24h
Incidencia 10% (400.000/ao)
Mortalidad 0.20.8%
De difcil diagnstico
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>ADH
>Renina
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Sndrome de TURP
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Prevencin
Bolsa de irrigacin a no mas de 40cms de alturacon respecto a la prstata
Resectoscopio de irrigacin continua
Trocar suprapbico para drenaje Mantener presin intravesical 1530cmsH2O
Reseccin menor de 1h
Dejar de ltimo la porcin adherida a la cpsula Medir natremia, etanol exhalado como
marcador, cambios de la PVC
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Alteracin neurolgica independiente de cambios de volumen
BHE impermeable al sodio, son los cambios de osmolaridad!
Si se corrige la osmolaridad y no la hiponatremia, se mejoran los sntomas
Edema cerebral, aumento de la PIC, Cushing
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Primero descartar hipervolemia con osmolaridad normal Si la osmolaridad es normal y el paciente esta asintomtico, no se trata
la hiponatremia
Sndrome de desmielinizacin osmtica incluso en correcciones lentas
de la hiponatremia
La correccin lenta trae una mayor mortalidad
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Perforacin
Por manipulacin o sobredistencin
- Bradicardia, hipotensin, dolor abdominal,nauseas, diaforesis, disnea, dolor en hombro,
hipo, inquietud- Perforacin extraperitoneal: dolor
periumbilical, inguinal o suprapbico
- Perforacin intraperitoneal: dolor enhemiabdomen superior, precordial y enhombro o cuello
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Bacteremia transitoria y septicemia
Mayor riesgo si ha tenido catter vesical
Bacteremia es asintomtica y de fcil manejo
67% hacen septicemia con fiebre,
escalofros, taquicardia, en casos severosbradicardia, hipotensin y shock, con
mortalidades del 2575%
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Hipotermia
Calentar tambin la solucin de irrigacin
No alcanza a producir una vasodilatacin que
aumente el sangrado
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Sangrado
Vascularizacin, tamao, duracin
Liberacin de Urokinasafibrinolisis
Infeccin
Inflamacin por cateterizaciones recientes
El sangrado es muy comn y en ocasiones incontrolable ydifcil de cuantificar
2.5% de las TURP requieren transfusin
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Sangrado y coagulopata
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5cc/min de reseccin?...20
50cc/grresecado?
Monitorizar signos vitales y hematocrito
Hemorragia pos TURP < 1% Fibrinolisis sistmica ya que la prstata libera
activador del plasmingenoconvirtindolo aplasmina
CID por absorcin de tejido prostticoresecado rico en tromboplastina
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Posicin
Litotoma con Trendelemburg
Aumento de la precarga y disminucin de la CRF
Embolismo areo gravitacional desde la fosa
prosttica
Neuropraxias: peroneo comn, citico y femoral
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Prostatectoma radical
Hemorragia masiva (predonacin autloga, eritropoyetinarecombinante, hemodilucin isovolmica, cell-saver)
TVP, TEP en 0.52%
Mortalidad 0.2% a los 30 das
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Prostatectoma laser
Coagulacin y vaporizacin
5070ml de sangrado
Mnima absorcin de solucin de irrigacin Menos transfusiones
Menor estancia hospitalaria
Mayor tasa de reintervenciones
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Litotripcia laser
Clculos en urter distal no susceptibles de
litotripcia extracorprea
Ureteroscopio mas puntiagudo = riesgo de
perforacin ureteral
Preferible la anestesia general con BNM
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Ciruga laparoscpica
Varicocelectoma
Herniorrafias
Adrenalectoma
Litos en urter o pelvisproximal
Nefrectoma
Prostatectoma radical
Feocromocitoma Nefrectoma
Cistectoma
Magnificacin ptica
Preservacin deestructuras
Retroperitoneo secomunica con trax y TCS
Enfisema comprometeva area
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Litotripcia extracorprea
Litos en porcin alta
Injuria pulmonar con ruptura alveolar yhemoptisis
Arritmias cardacas aunque poco frecuentes, porestrs mecnico al sistema de conduccin
Anestesia general previene el movimiento delpaciente y del clculo al modificar parmetros
ventilatorios
Infiltracin del flanco y bloqueos intercostales
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Ciruga radical
Nefrectoma, cistectoma y prostatectomaretropbica
Cirugas prolongadas
Sangradosignificativo
Alteracin de la funcin renal
Posicin lateral en nefrectoma lleva aatelectasias
Hipotensin por compresin de VCI
Neuropraxiadel plexo cervical, braquial yperoneo comn
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Nefrectoma radical
Extensin tumoral a VCI y aurcula derecha
Embolizacin de fragmentos tumorales(by-passcardiopulmonar)
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