Anestesia Obesidad Morbida 2005 Copia [Autoguardado]
Transcript of Anestesia Obesidad Morbida 2005 Copia [Autoguardado]
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Dr. Nolasco Romn AcuaNoviembre 2012
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ANESTESIA EN OBESIDAD MORBIDAtransoperatoriorecuperacin
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OBESIDADINCREMENTO EN EL PORCENTAJE DE LA GRASA CORPORAL POR ENCIMA DE UNAS CIFRAS ACORDADAS COMO NORMALES.
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INDICE DE MASA CORPORALBMI(BODY MASS INDEX) IMC (INDICE MASA CORPORAL)BMI- PESO(Kg)/TALLA2 (metros)CLASE BMICLASE BMICLASE 0 < 25CLASE I 26-30CLASE II 31-35CLASE III 36-40CLASE IV > 40 CLASE DE OBESIDAD BMIBAJO PESO 40
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CARDIOMEGALIA-INSUFICIENCIA CARDIACADIABETESTRASTORNOS CIRCULATORIOS PERIFERICOSENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRONICASDETERIORO DE LA FUNCION RENALDETERIORO DE LA FUNCION HEPATICAENFERMEDADES ARTICULARESALTERACIONES DIGESTIVASDETERIORO CELULAR GENERAL (ENVEJECIMIENTO PREMATURO)DISMENORREAS-MENOPAUSIA PRECOZALTERACIONES DE LA VIDA SEXUALTRANSTORNOS EMOCIONALES-DEPRESIONALTERACIONES HORMONALESAPNEA DEL SUEOLIMITACIONES DE LA ACTIVIDAD FISICA,ETC.HIPERTENSION ARTERIAL-CORONARIOPATIAS
ES LA GENERADORA DE MULTIPLES ENFERMEDADES
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OBESIDAD25 A 45% de poblacion adulta EUA
OBESIDAD MORBIDA5% de poblacion adulta EUA
Incremento de la morbilidad y mortalidad.MUERTE PREMATURA
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ETIOLOGIAGENETICASMETABOLICASPSICOLOGICASSOCIOCULTURALESSEDENTARISMONEUROENDOCRINASMEDICAMENTOSASNUTRICIONALMULTIFACTORIALES
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EFECTOS DE LA OBESIDAD SOBRE LA VENTILACION - VOLUMEN CORRIENTE IGUAL O ELEVADO - VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA DISMINUIDO - VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA DISMINUIDO - VOLUMEN RESIDUAL IGUAL - CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL DISMINUIDO - CAPACIDAD VITAL DISMINUIDO - CAPACIDAD PULMONAR TOTAL DISMINUIDO - VOLUMEN ESPIRATORIO EN UN SEGUNDO IGUAL O DISMINUIDO - VENTILACION MINUTO INCREMENTADO
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VOLUMENES PULMONARES
- COMPLIANCE PARED TORACICA DISMINUIDO - COMPLIANCE PULMONAR NORMAL - COMPLIANCE TOTAL DISMINUIDA - TRABAJO RESPIRATORIO AUMENTADO - ESPIROMETRIA PATRON RESTRICTIVO - PaO2 BAJA: ALTERADO V/Q HT PULMONAR - PaCO2 DEPENDE SI HAY O NO HIPOVENTILACION ALVEOLAR - SHUNT ELEVADO
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Obesidad e Intubacin Difcil
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VIA AEREA SUPERIOR-LIMITACION DE FLEXO-EXTENSION CERVICAL-APERTURA DE BOCA LIMITADA POR GRASA SUBMENTONIANA-DISMINUCION DEL DIAMETRO DE LA VIA AEREA SUPERIOR(LENGUA,ETC. CON PREDISPOSICIN A LA OBSTRUCCION--GLOTIS ALTA Y ANTERIOR
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Predictores de dificultad de Via Aerea Dificilde Intubaciones previas .El Score de Mallampati .El Score de la Laringoscopia . Caracteristicas Anatomicas .Examen Fisico de la via aerea .Historia Obstruccion de la Via Aerea .Inmovilizacion en linea de la Columna Cervical .Situaciones Clinicas Criticas : EPOC, ICC grado III- IV, Asma aguda potencialmente maligna , Shock , TEC grave , Politrauma , ancianos , embarazadas .
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Score de Mallampati
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Score tiromentoniano y atlanto-occipital
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Laringoscopia : Cormack-Lehane .Visin totalde la glotis,Comisura an-terior y pos-teriorSolo visinde la epiglo-tis y solo par-cialmente la glotis
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- GASTO CARDIACO ELEVADO (0. 1L/min/Kg DE GRASA ADICIONAL - VOLUMEN SANGUINEO ELEVADO - HTA Y HVI - VSP ( Volumen SANGUINEO PULMONAR)ELEVADO - HTP HIPERTENSION PULMONAR Y COR PULMONALE - TRABAJO VENTRICULO IZQUIERDO: ELEVADO DISMINUIDO NORMAL
VARIABLES HEMODINAMICAS
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- HERNIA HIATAL - LIQUIDO INTRAGASTRICO INCREMENTADO CONSIDERAR ALTO RIESGO DE ASPIRACION - HIGADO GRASO
SISTEMA GASTROINTESTINAL
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SON PROPORCIONALES AL GRADO DE SOBREPESO OBESIDAD ANDROIDE O ABDOMINAL MAYOR MORBIMORTALIDAD COMPARADOS CON PERSONAS DE PESO NORMAL LA PREVALENCIA EN OBESOS SEVEROS SON: - CARDIOPATIA IZQUEMICA 5 15 VECES SUPERIOR - HTA 2 11 VECES SUPERIOR - ENFERMEDAD VASCULAR PERIF. 5 VECES SUPERIOR - DIABETES MELLITUS 5 25 VECES SUPERIOR - LITIASIS VESICULAR 2 VECES SUPERIOR - MORTALIDAD GLOBAL 12 VECES MAYOR (25-34 AOS INCIDENCIA DE MUERTE SUBITA ES HASTA 40 VECES MAYOR QUE EN LA POBLACION GENERAL.
MORBIMORTALIDAD ASOCIADA A LA OBESIDAD MORBIDA
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PESO TOTAL = PESO MAGRO+ PESO TOTAL GRASA
PESO TOTAL DE GRASA= GRASA SUBCUTANEA+ GRASA VISCERAL
GRASA VISCERAL EN Kg GRASA TOTAL EN Kg - VARONES = 0.923 ( 0.731 X D 11.5) VARONES = 0.923 ( 1.36 X P / T 42.0 ) - MUJERES = 0.923 ( 0.370 X D - 4.85) MUJERES = 0.923 ( 1.61 X P / T 38.8 )
0.923 = DENSIDAD MEDIA DEL TEJIDO ADIPOSO EN LA ESPECIE HUMANA D = DIAMETRO SAGITAL DEL TRONCO A NIVEL DE L4 L5 ( CRESTAS ILIACAS ) P = PESO T = TALLA
ESTIMACIONES ANTROPOMETRICAS
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CIRUGIA DE LA OBESIDAD
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ANESTESIA EN LA CIRUGIA DE LA OBESIDADANESTESIOLOGO: PARTE DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EXAMEN PREANESTESICO .. VALORACIONES SISTEMICAS - HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO COMPLETOS: ANAMNESIS: ..DURACION DE LA OBESIDAD .. CLINICA DE DISFUNCION CARDIACA .. CLINICA DE RESPIRATORIA : . APNEA DEL SUEO . GRADO DE TOLERANCIA AL DECUBITO . ANTECEDENTES DE TABAQUISMO . ANTEC. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO - HISTORIA PSIQUIATRICA . ANTECEDENTES ANESTESICOS
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ANESTESIA EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD EXAMEN FISICO: ORIENTADO A DETECTAR PATOLOGIA CARDIORESPIRATORIA ASOCIADA A LA OBESIDAD Y A PREDECIR DIFICULTAD DE INTUBACION Y CANULACION VASCULAR. EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE RUTINA: HEMOGRAMA ESTUDIO DE COAGULACION PERFIL BIOQUIMICO (TRANSAMINASAS,COLESTEROL TOTAL, TRIGLICERIDOS, CREATININA, GLICEMIA. GASOMETRIA ARTERIAL EKG ESTNDAR RAYOS X DE TORAX
VALORACIONES COMPLEMENTARIAS NO SISTEMICAS DE ACUERDO CON LA PATOLOGIA ESPECIFICA ENCONTRADA O SOSPECHADA ASOCIADA O NO A LA OBESIDAD
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EXAMENES DE RUTINA OBLIGATORIOS PESO TOTAL PESO MAGRO INDICE DE MASA CORPORAL WHR ( RELACION PERIMETRO ABDOMEN/CADERA) DIAMETRO SAGITAL NIVEL L4-L5 HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES MELLITUS HIPERLIPIDEMIA
CARDIOPATIA ISQUEMICA FRACASO VENTRICULAR IZQUIERDO HIPERTENSIN PULMONAR SIND.DE HIPOVENTILACION DEL OBESO DIFICULTAD DE INTUBACION RED VENOSA PERIFERICA REFERENCIAS PARA CANULACION VIA CENTRAL PULSOS ARTERIALES
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AL FINAL DE LA VALORACION PREANESTESICA.SE INFORMA AL PACIENTE DEL PLANEAMIENTO ANESTESICO. DE REANIMACIN Y ANALGESIA POST OPERATO- RIA.. SE SOLICITA CONSENTIMIENTO INFORMADO
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PREPARACION ESPECIFICA DEL QUIROFANOPOSICION Y PROTECCION DEL PACIENTE
P ERIODO PERIOPERATORIO
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MEDICACION PREANESTESICA
-. SOLO RESULTAN ADMISIBLES LA VIA ORAL O INTRAVENOSA . NO SE DEBE PRESCRIBIR USO DE SEDANTES EN SU CUARTO . USO DE ATROPINA DEBE SER VALORADO PREVIAMENTE . ANTIHEMETICO I.V . ANTAGONISTA DE RECEPTORES H2 ( ranitidina ). . USO DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.
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CONSIDERACIONES ANESTESICAS
VIA AEREA.- ES IMPRESCINDIBLE VALORAR EL GRADO DE DIFICULTAD DE INTUBACION . - LA SUSPICACIA DE UNA INTUBACION DIFICIL ES ALTSIMA. . SE DEBE DE TOMAR TODAS LAS PRECAUSIONES NECESARIAS: . CONTAR CON UN ANESTESILOGO DE AYUDA AL LADO - POSIBILIDAD DE INTUBACION DESPIERTA - EQUIPO DE INTUBACIN DE RESCATE A LA MANO: - MASCARA LARINGEA - FAST TRACK - EQUIPO FIBROPTICO DE INTUBACIN - BUEN EQUIPO DE INTUBACION - BUENA POSICIN DEL PACIENTE - BUEN NIVEL DE PREOXIGENACIN E INDUCCION - CONSIDERAR SIEMPRE COMO UN PACIENTE CON CONTENIDO GASTRICO PRESENTE.
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1. BMI= PESO en Kg/ TALLA2 en metros BMI= 164 / ( 1.68 )2 BMI= 164/ 2.82 = 58.16 BMI = 58.16 2. BMI= 140 / (1.65 )2 BMI= 140 / 2.72 = 5I.47 BMI = 51.47 3.-BMI= 130 / ( 1.73 )2 BMI= 130 / 2.99 = 43.45 BMI = 43.45 4.-BMI= 154 /(1.65 )2 BMI= 154 / 2.72 = 56.61 BMI = 56.61
OBESIDAD MORBIDA > 40
DOSAJE DE DROGAS
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PESO TOTAL = PESO MAGRO + PESO TOTAL DE GRASA
PESO TOTAL DE GRASA = GRASA SUBCUTANEA + GRASA VISCERAL.
1.-GRASA TOTAL EN Kg. = 0.923 ( 1.61 x 164 / 1.68 38.3 ) 1: 164Kg GRASA TOTAL = 88.15 Kg. PESO MAGRO= 164-88.15= 75.85 2.-GRASA TOTAL EN Kg = 0.923 ( 1.61 x 140 / 1.65 38.3 ) 2: 140Kg GRASA TOTAL = 69.17 Kg. PESO MAGRO= 140-69.17= 70.83 3.- GRASA TOTAL EN Kg = 0.923 (1.61 X 130 / 1.73 38.3 ) 3: 130Kg GRASA TOTAL = 54.75 Kg PESO MAGRO = 130-54.75= 75.25 4.- GRASA TOTAL EN Kg = 0.923 ( 1.36 X 154 / 1.65 42.0) 4: 154 Kg GRASA TOTAL = 64.44 Kg. PESO MAGRO = 15464.44= 89.56
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DOSIS DROGA
DOSIS = PESO MAGRO + 10% GRASA + 10 a 15% EDAD
1.- 75.85 + 8.8 + 8.8 = 93.45 DOSIS DROGA CON 90 Kg 2.- 70.83 + 6.9 + 10.3 = 88.03 DOSIS DROGA CON 90 Kg 3.- 75.23 + 5.4 + 5.4 = 86.03 DOSIS DROGA CON 85 Kg4.- 89.56 + 6.4 + 9.6 = 111.86 DOSIS DROGA CON 105 Kg
PACIENTE DE SEXO MASCULINO
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Anesthesiology vol.99 No 5 Nov.2003
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INDUCCION E INTUBACION ENDOTRAQUEAL
- CUANDO EL NIVEL DE PROPOFOL ESTA EN EL SITIO EFECTO POR ENCIMA DE 4 ug / ml. -TOPICALIZACIN DE OROFARINGE CON XILOCAINA SPRAY -CONTROLES HEMODINMICOS EN NIVELES ACEPTABLES, -TODOS LOS EQUIPOS DE INTUBACIN EN ORDEN - ASISTENTES EN OPTIMA ATENCION - PACIENTE EN POSICIN OPTIMA - INTUBACION ENDOTRAQUEAL CON TET CONVENCIONAL - DE NO SER POSIBLE ELLO POSIBILIDAD DE FAST TRACK O INSERCIN DE MASCARA LARINGEA,O INSERCION DE TET POR FIBROSCOPIA.
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TENER MUCHO CUIADDO EN USO DE DROGAS LIPOFILICAS Y DE VIDA MEDIA LARGA. BARBITURICOS,BENZODIAZEPINAS FENTANYL EN FUNCION A DOSIS RESPUESTA SE PUEDE MODIFICAR A 0.04, O.O5, 0.1 ug / Kg /min. PROPOFOL NIVELES EN SITIO EFECTO DE 3 ug/ml HASTA 6 ug/ml: . RELAJANTE MUSCULAR A DEMANDA SEGN MONITOREO, EN LO POSIBLE NO LLEGAR A REVERTIR O EN TODO CASO REVERSIN DE RESIDUO MNIMO. DEXAMETASONA 4 mg.STAT CLONIXINATO DE LISINA O KETOROLACO AL INICIO DEL ACTO ANESTESICO.stat.
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PROGRESIVAMENTE REDUCIR DOSIS DE PROPOFOL,DE MANERA QUE AL FINAL DEL ACTO QUIRURGICO EL NIVEL EN LA SITIO EFECTO ESTEE LLEGANDO A 2 ug/ml.TERMINADO LA CIRUGIA SE CIERRA EL DIPRIFUSOR.EL FENTANYL SE CIERRA FALTANDO MAS O MENOS30 MINUTOS ANTES DEL ACTO QUIRRGICOTOF WATCH POR ENCIMA DE 90%
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Caso 1TIVA TCI sexo femenino edad 48 aos talla 1.68 m peso total 164 Kg peso dosaje 90 Kg tiempo anestesia 4h15min FENTANYL 150 + 450 ug. PROPOFOL 2800 mg. ROCURONIUM 100 mg ATRACURIUM 25 mg.
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Caso 2: sexo femenino edad 22 aos peso total 140 Kg talla 1.65 m peso dosaje: 90 Kg tiempo anest. 3h05 min. fentanyl 150 + 450 ug. propofol 2156 mg. rocuronium 75 mg.
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Caso 3: sexo femenino edad 58 aos peso total 130 Kg talla 1.73 m peso dosaje: 90 Kg tiempo anest. 5h25 min. fentanyl 150 + 1200 ug. propofol 3856 mg. rocuronium 100 mg. TRACRIUM 25 mg
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Caso 4: sexo masculino edad 41 aos peso total 154 Kg talla 1.65 m peso dosaje: 105 tiempo anest. 5h10 min. fentanyl 150 + 1250 ug. propofol 3924 mg. rocuronium 125 mg. TRACRIUM 25 mg