Anestesia en Ciruga

Cardaca

Dr. Jordi Miralles Dra. Josefina Galn

Hospital Santa Creu i Sant Pau

Particularidades de la Ciruga

Cardiaca

Tipo de paciente

Tipo de ciruga:

Circulacin Extra-corprea

Manipulacin cardaca

Alta morbi-mortalidad

Tipo de pacientes:

Preoperatorio

Factores de riesgo

Edad avanzada

Tabaco / BNCO

HTA

Diabetes Mellitus

DLP

Insuficiencia renal

Enfermedad vascular sistmica

Afectacin neurolgica

Afectacin de la hemostasia

Medicacin habitual

Betabloqueantes

IECAS

Bloqueantes del Ca++

Diurticos

Antiagregantes (AAS,Clopidogrel,

Ticlopidina, Cox2, Nuevos antiagregantes)

Anticoagulantes (Sintrom...)

Medicacin habitual

La aspirina NO debe

suspenderse

Dosis recomendada

75-100 mg/da

SI

NO

-Ciruga programada

-Angor / IAM estables Suspender

Sustituir

Bajo

Medio

SCASEST

Alto

-Alergia a AAS

-STENT < 1 mes

-STENT recubierto < 9 meses

5 das?

European System for Cardiac Operative

Risk Evaluation EuroSCORE / EuroSCORE Logistic

0- 2 Bajo

3- 5 Moderado

> 6 Alto

% Mortalidad

Otros ndices de Riesgo

ASA

NYHA (I-IV)

CCS (I-IV)

Parsonnet

Cata-Risc

Valoracin preoperatoria

Cardilogos

Cirujanos cardacos

Anestesilogos

Sesin medico quirrgica

Cirujanos Cardacos

Anestesilogos

Enfermera

Visita preoperatoria coordinada

Fisioterapia Respiratoria

Tratamiento de anemias

Tto Antiagregante/anticoagulante

Protocolos Optimizacin

TAC DMD

Alternativa Tcnicas

diagnsticas

Exploraciones: PFR

ECO-TSA

Analtica, Rx trax, ECG

Actuaciones: Fisioterapia respiratoria

Medicacin: Broncodilatadores

Tratamiento anemia

Dieta hiperproteica / hipocalrica

Dejar el tabaco

Protocolos de investigacin

Actuaciones en dispensario:

Exploraciones: PFR

ECO-TSA

Analtica, Rx trax, ECG

Actuaciones: Fisioterapia respiratoria

Medicacin: Broncodilatadores

Tratamiento anemia

Dieta hiperproteica / hipocalrica

Dejar el tabaco

Protocolos de investigacin

Indicaci TSA

Amb AVC/TIA

previ

TSA

Sense AVC/TIA

previ

Valvular 70a

-Cirurgia Combinada

3 Factors de Risc*

TSA

2 Factors de Risc*

Res

Actuaciones en dispensario:

Actuaciones en dispensario:

Anemia Morbimortalidad

Fe++ ev

Ac Flico

EPO

Premedicacin en Sala

Edad avanzada

Estado nutricional

Deshidratacin

Enfermedades

concomitantes

Ansiedad / Miedo

Tipo de patologa:

Coronarios

Valvulares

Ansiolticos: Tranxilium

Hipnticos: Flunitrazepam

Anti H2: Ranitidina / Pantoprazol

Analgsicos ?

Medicacin habitual del paciente

(antiagregacin, hemostasia)

Intraoperatorio

Objetivos de la anestesia:

Analgesia

Hipnosis / amnesia

Relajacin muscular

Proteccin neurovegetativa

Estabilidad hemodinmica

Recuperacin rpida

Objetivos de la anestesia:

Analgesia

Hipnosis / amnesia

Relajacin muscular

Proteccin neurovegetativa

Estabilidad hemodinmica

Recuperacin rpida

Monitorizacin

ECG : DII, V5, ST

SatO2

Profundidad de la hipnosis

BIS

Saturacin Cerebral Regional de O2

EtCO2

Compliancia, Raw

Diuresis

T

Naso-faringea

Rectal

Monitorizacin Hemodinmica

Presin arterial invasiva

Catter Venoso Central:

PVC, Svc02

Swan-Ganz:

PAP, Sv02 , GC

Ecocardiografa Trans-Esofgica

Puncin arterial

Arteria Radial Izquierda

Excepciones: Pacientes zurdos,

Revascularizacin coronaria con ARI,

Clampaje de aorta proximal a subclavia izqda.

(coartacin aorta, aneurisma aorta traco abdominal)

Canulacin arterial

Punciones venosas

Va perifrica 2.0

Subclavia derecha: catter de 3 vas

Yugular interna derecha: Introductor Swan

Ganz

Acceso circulacin central:

V. Subclavia

V. Yugular interna

V. Yugular externa

V. Femoral

V. Baslica/Ceflica

Referencias anatmicas vena yugular interna

CD

DA

Cx

CD

DA

Cx

Tcnicas quirrgicas:

Intervenciones de Ciruga

Cardiaca en Espaa

Tcnicas anestsicas:

Anestesia general

Anestesia combinada:

Peridural torcica /

paravertebral bilateral

+

TIVA vs Inhalatoria

Frmacos Anestsicos

Induccin: Benzodiacepinas

Etomidato

Propofol

Sevofluorano

Relajacin: Pancuronio

Rocuronio

Atracurio/Cisatracurio

Vecuronio

Succinilcolina

AO: 1992 1993 1994 1995 1998 2000 2004

BDZ

FENTANEST

29,5 6,3 2,2 0,8 0,4 1 1

ISOFLUORANE

FENTANEST67,9 91,2 72,6 62,7

PROPOFOL

FENTANEST

0,6 1,9 24,6 35,6 31 2 1

SEVOFLURANOFENTANEST

11,7 7 5

SEVOFLURANOREMIFENTANIL

23,1 60 85

PROPOFOLREMIFENTANIL

32,2 30 8

Frmacos a evitar:

N2O

Ketamina

Perodos de la Ciruga

Cardaca

Induccin - Pre CEC

CEC o Inmovilidad del corazn

Post CEC o post

revascularizacin

CIRCULACION EXTRACORPREA

(CEC)

Implicaciones en CEC

Paro corazn

Heparinizacin

Hemodilucin (cebado)

Exclusin circulacin pulmonar

Contacto de la sangre con circuitos

Control de la perfusin

Recuperacin de la sangre del campo

Proteccin miocrdica

Hipotermia

Fundamentos (1)

Sistema que permite sustituir las funciones

circulatoria y respiratoria del organismo durante un

perodo limitado de tiempo

Objetivo en CC: conseguir un campo quirrgico

exsange e inmvil.

Otras indicaciones: hipotermias accidentales,

perfusin regional de citostticos (melanomas de

EEII)

Fundamentos (2)

Componentes bsicos:

Cnula(s) de drenaje venoso

Reservorio venoso

Bomba(s) de rodillo/Centrfugas

Oxigenador / intercambiador calor

Cnula arterial

Fundamentos (3)

Otras conexiones:

Aspiradores: campo y vent

Sistema de cardioplegia (antergrada, retrgrada)

Hemofiltro (en caso de sobrecarga de volumen).

Cnulas venosas

cavo-atrial

bicava

V. Mitral V. Tricspide

V. Ao Cir. Coronaria

Bombas de

rodillo

Bombas de

centrfuga

Oxigenador de

membrana

Cnula de

Retroplegia: seno coronario

Cnula de

Anteplegia: raz artica

Circulacin extracorprea

Circulacin

Sistmica

Canulacin

venosa

Reservorio

Rodillo/

Centrfuga

Intercambiador

de calor Oxigenador

Filtro

Cnula arterial

FiO2

Sevo

Drenaje por

gravedad CO2

Reservorio

Oxigenador

Cnula V

Cnula A

Rodillos

Vent

Cardioplegia

Reservorio

Oxigenador

Cnula V

Cnula A

Rodillos

Vent

Cardioplegia

1.- Canulacin arterial (A. Asc, A. Fem, A. Ax)

HEPARINIZACION TOTAL (3 mg/Kg)

2.- Canulacin venosa (cnula cavo-atrial, bicava, V. Femoral,...)

3.- Cnula retroplegia (seno coronario)

4.- Aspirador vent (VPSD, apex cardaco)

5.- Cnula anteplegia (A. Asc)

Secuencia (1)

6.- Entrada CEC:

Drenaje venoso pasivo (gravedad)

Rodillo arterial

Intercambiador calor

Oxigenacin

Cnula arterial

7.- Stop ventilacin cuando flujo total y Sat. Venosa correcta (bypass total)

Secuencia (2)

8.- Clampaje artico

9.- Cardioplegia induccin (parada cardaca): Antergrada (cnula anteplegia Ao. Ascendente o selectiva por ostia

coronaria)

Retrgrada (seno coronario)

10.- Cardioplegia(s) mantenimiento cada 5-20 min o si actividad elctrica

Secuencia (3)

Bypass total cardioplegia

MONITORIZACIN DE LA SATURACIN VENOSA CENTRAL

Secuencia salida de CEC

11.- Cardioplegia reperfusin 12.- Desclampaje artico 13.-Reinicio ventilacin mecnica 14.-Desconexin de CEC: Aumento progresivo volumen circulante paciente

( retorno venoso hacia la CEC) Descenso progresivo flujo de CEC 15.- Decanulacin 16.- Reversin efecto heparina: Protamina

Manejo hemodinmico

Flujo de CEC en normotermia:

2,2 - 2,4 l / min / m2

Temperatura Flujo (l/min/m2) 34 - 37 C 2.4

30 - 34 C 2.0

25 - 30 C 1.8

20 - 18 C 1.5

> 18 C 1

Manejo hemodinmico (2)

PAM en normotermia:

50 mmHg 70-80 mmHg

Temperatura PAM (mmHg) 34 - 37 C > 50

30 - 34 C 40 - 50

25 - 30 C 30 - 40

RVS = (PAM-PAD)x80/CO RVS= PAMx80/flujo de CEC

Manejo hemodinmico (4)

Frmacos

Vaso activos

Flujo

CEC

Temperatura Viscosidad

SRIS

Vasodilatacin

Hemodilucin

70%

Aumentan viscosidad y RVS

Disminuyen viscosidad y RVS

Poca profundidad

anestsica

DO2

Medida de la Saturacin de oxgeno regional

Monitorizacin del adecuado equilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno cerebral Muy til en ciruga de Arco artico, con paro circulatorio o circulacin selectiva cerebral

Manejo hemodinmico (4)

Si PAM < 50 mmHg: Hematocrito? (transfundir si < 20%)

Flujo de CEC (mx. 2,6 l/m/m2)

Vasoconstrictores (noradrenalina, fenilefrina..)

Si PAM > 80 mmHg:

Comprobar analgesia,hipnosis y relajacin (remifentanilo,relajante, midazolam, sevoforane en CEC)

Vasodilatadores: nitroprusiato, nitroglicerina

Manejo hemodinmico (5)

Flujo adecuado de CEC (1,8-2,4l/min/m2) PAM (40-80mmHg) SVO2 > 65% -70% PvO2 > 30 mmHg HB >7g/l Lactato

HEMODILUCION (1)

CEBADO: solucin cristaloide + coloide

volumen:

500 cc Plasmalyte

500 cc Gelafundina

250 cc Manitol 20%

TOTAL: 1250ml

1- Cada del hematocrito:

V1 = volemia V2 = volemia + cebado

C1 = Hto pre-CEC C2 = Hto en CEC

Lmite de hematocrito en CEC: > 20% Disminucin transporte de O2

Cada excesiva de las resistencias

V1 x C1 = V2 x C2 C2 = V1 x C1 / V2

HEMODILUCION (2): consecuencias

HEMODILUCION (3)

2- Disminucin de la viscosidad : disminucin de las resistencias perifricas

3- Dilucin de las protenas plasmticas: cada de la presin onctica, aumento de la fraccin libre de los frmacos

Hipotermia: PROS

Disminucin del metabolismo / consumo de O2

Proteccin rganos (SNC, miocardio)

Disminucin flujos de CEC

Permite efectuar PARO CIRCULATORIO TOTAL

Normo 34 - 37 C Mild 30 - 34 C Moderate 25 - 30 C Deep 20 - 25 C Profound < 20 C

Hipotermia: CONTRAS

Aumento de la viscosidad de la sangre

Curva disociacin de la Hb hacia la izda: liberacin de O2 a los tejidos es menos eficiente

Coagulopata funcional

Alteraciones en la farmacocintica/dinmica

Alt. circulatorias: vasoconstriccin (renal, mesentrica)

Proteccin miocrdica: Cardioplegias

Soluciones que tienen por finalidad:

Parar la actividad elctrica del corazn (K+): CARDIOPLEGIA DE INDUCCION

Protegerlo de la isquemia, mantenerlo parado (T, tampones, antirradicales libres, K+): CARDIOPLEGIA DE MANTENIMIENTO

Aportar sustratos energticos(Aspartato y Glutamato) justo antes de reiniciar su actividad: SOLUCION DE REPERFUSION

Tipos de Cardioplegias

Segn presencia/ausencia de sangre:

SANGUNEA ( 1 cardioplegia /4 sangre)

CRISTALOIDE

Segn la temperatura:

FRA (4-8C)

TIBIA (29C)

CALIENTE: reperfusin (36-37C)

Manejo de la coagulacin

HEPARINIZACIN TOTAL

3 mg / Kg

Control: Tiempo de Coagulacin Activado (TCA)

TCA > 480 seg

MANEJO DE LA COAGULACIN

REVERSIN DE LA HEPARINA

Protamina

Reversin 1/1 (1/1.5)

TCAinicial

Dosis heparinainicial

TCAbasal - TCAbasal TCAfinal

Dosis heparinafinal

- =

SINDROME POST-CEC

Formas leves

Formas moderadas

Formas severas SRIS

Lesin tejidos Endotoxemia Contacto superficies extraas

EFECTOS FISIOLGICOS DE LA CIRUGA Y LA CEC

Al menos 2: T. >38 C o 90 x FR> 20rpm o PaCO2 12.000 o < 4000

REACCION DEFENSA

Sistema endocrino Sistema inmunolgico

RESPUESTA INFLAMATORIA

Depresin inmunitaria Alteracin multiorgnica:

pulmonar cardiovascular renal hematolgica

SINDROME POST-CEC

CEC

Derrames/Atelectasias/distrs

Lesin miocrdica

AKI

Coagulopata

Neurologic complications during cardiac surgery

Stroke 3-5% ECC (micro/macro-embolism, flow, MAP,...)

NEJM 2001;334:395-402, NEJM 1996;335:1857-63

Cognitive alterations 3 - 50% JAMA 2002;287:1405-12

Pump - CABG 29% - 33.6% ( 3, 12 m.)

Off-pump - CABG 21% - 30.8% JAMA 2002;287:1405-12

Preparar la salida de CEC

Maniobras drenaje aire cavidades. (Trendelenburg y Valsalva)

Recalentamiento completo: NF 36-37C

Rectal 35C 37C

Adecuada profundidad anestsica y relajacin muscular.

Ritmo y frecuencia cardacas estables.(Marcapasos/desfibrilacin)

Adecuado flujo de bomba(SatvO2 >70%) y PAM >70

Parmetros metablicos:GSA normal, Hto>20%;K 4-5mEq/l, Calcio

Comprobar monitorizacin : Lneas de presin, pulsioxmetro,ETE.

Manejo respiratorio:Maniobras de reclutamiento alveolar;descartar neumotrax;drenaje pleuras;reinstaurar ventilacin.

Reponer volumen si es necesario.

Tener preparadas drogas vasoactivas.

BYPASS TOTAL Toda la sangre venosa se deriva hacia el oxigenador

V Cava Oxigenador Aorta

BYPASS PARCIAL Parte de la sangre venosa sistmica se drena hacia el oxigenador, mientras que la restante pasa a travs del

corazn derecho, los pulmones y es eyectada por el ventrculo izquierdo

V Cava Corazn ,Oxigenador Aorta HAY QUE VENTILAR EL PACIENTE

SALIDA DE CEC Toda la sangre venosa se deriva al corazn

V Cava Corazn D Pulmn Corazn I Aorta

Problemas

Hemodinmicos

Bajo gasto (isquemia miocardio, arritmias, hipovolemia,HTP)

RVS (vasoplegia post CEC)

Respiratorios

Hipoxia (Atelectasias,Neumo,hidro o hemotrax)

SDRA

Hemostasia

Sangrado quirrgico

Heparina circulante- recirculante

Alteracin plaquetar

Fibrinolisis

Dificultad a la salida de CEC

Factores previos (miocardiopata, HTP)

Mala proteccin miocrdica (aturdido, IAM)

Correccin quirrgica incompleta

Tiempo de isquemia y CEC largas

Alteraciones metablicas

Manejo hemodinmico a la salida de CEC

Optimizar los 4 determinantes principales del gasto cardaco:

Precarga: PAI;PCP;PVC;ETE (LV-EDA).

Postcarga: RVS.

Contractilidad:Visin directa;ETE

Frecuencia y ritmo cardacos:ECG

Situaciones ms comunes

PA

PAP

PAI

PVC

GC

DX Lleno Contract Hiper Hipo RVS Contract RVS Hipo

RVS RVS dinamico volemia Defecto cir volemia +

Arritmias

Tto Diurticos VD Anestesia Volumen VC Inotrp VC Volumen

VD VD Pulm

ReCEC

IABP/AV

MCP/DF

Disfuncin severa VI

Re-CEC Adrenalina

Levosimendn

Estrategia teraputica a la salida de CEC

Fracaso Ventrculo Dcho:

RVS/RVP

RVS

Isoproterenol + NTP

IPDE (Milrinona)

PGE1 / LEVOSIMENDAN

Adrenalina, Noradrenalina Oxido Ntrico

Fracaso Ventrculo Izdo:

RVS

RVS

DBT

IPDE/Levosimendan

ADRENALINA

DBT + NORADRENALINA

IABP

Asist. Ventricular

Ciruga cardaca sin CEC

Induccin

Inmovilizacin del corazn

Post revascularizacin

Intervenciones de Ciruga

Cardiaca en Espaa

Intervenciones de Ciruga

Cardiaca en Espaa

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

49%

15%

Problemas ciruga sin CEC:

Hipotensin arterial

Retorno venoso

Bajo gasto cardaco

Isquemia aguda

Clamp arteria coronaria

Aire

Arritmias reperfusin

Trendelemburg!!

Complicaciones

Sin CEC Con CEC

IRA 14.5% 21.4%

CVHVV 4% 5.6%

Neurolgicas 1.5% 7.2%

Secuelas 0.5% 3%

Respiratorias 9.5% 18.7%

Digestivas 0.5% 1.34%

Infecciosas 3% 7.2%

Postoperatorio

Postop

Intraop

Preop

Postoperatorio Como Continuidad

Habilidades Tcnicas

Comunicacin

Trabajo en equipo

Cardilogos

Neumlogos

Nefrlogos.

Objetivos del

Postoperatorio

Estabilidad hemodinmica

Extubacin precoz

Evitar complicaciones

Rpida movilizacin

Complicaciones:

Hipo/Hipertensin Arterial

Arritmias

Bajo Gasto

Sangrado por drenajes

Respiratorias

Renales. IRA

Neurolgicas

Infecciones

Hipo/Hipertensin Arterial

Arritmias

Bajo Gasto

Sangrado por drenajes

Respiratorias

Renales. IRA

Neurolgicas

Infecciones

Complicaciones:

Complicaciones:

Complicaciones:

Complicaciones:

Complicaciones:

Complicaciones:

Fast-Track

Pacientes seleccionados: n=102

Extubacin precoz < 8h

Descenso sangrado: Aprotinina

Retirada precoz drenajes

Deambulacin precoz

1997 2010

Coronarios 49% 33%

Valvulares 39% 39%

Combinada 4% 10%

Otras 8% 18%

Mortalidad

3,9

4,1

3,8

3,85

3,9

3,95

4

4,05

4,1

4,15

1997 2010

Edad media 56 aos

Ciruga electiva

Ausencia de patologa asociada grave

Edad media 67 aos

Ciruga electiva y urgente

Pacientes con mas patologa

Muchas Gracias