Anestesia Combinada (Epidural + Peridural)
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ANESTESIA REGIONAL COMBINADA:
EPIDURAL-INTRADURAL
Esther Gómez SánchezMIR de Anestesiología y Reanimación
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
ÍNDICE
1. Historia.
2. Anestesia subaracnoidea vs epidural: ventajas e inconvenientes.
3. Anestesia combinada subaracnoidea-epidural (CSE).
4. Uso en c. ortopédica y traumatología.
5. Uso en obstetricia.
6. Otros estudios.
1. HISTORIA:
a) Soresi (1937): describió técnica bloqueo combinado subaracnoideo-epidural (CSE) Anestesia episubdural.
b) Curalaru: utilizaba espacios diferentes para agujas subaracnoidea y epidural.
c) Sprotte (1987): Introdujo CSE en la práctica anestésica.
2.ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL. VENTAJAS E INCONVENIENTES:
EPIDURAL SUBARACNOIDEO
Técnica más compleja. Inicio acción lento.
Técnica más simple y segura. Inicio inmediato.
Alta variabilidad respuesta Dosis respuesta predecible
Menos fiable anestesia segmentos sacros, por menor bloqueo L5-S1
Mejor anestesia en región sacra
Mayor riesgo inyección intravascular y toxicidad sistémica
Dosis bajas AL. Menor riesgo toxicidad sistémica.
Intensidad y duración del bloqueo pueden ajustarse
Requiere un poco más de tiempo de recuperación que bloqueo epidural
Contraindicaciones:ABSOLUTAS RELATIVASInfección en el punto de punción Técnica única cirugías nivel >T10
Afecciones dermatológicas que impidan correcta asepsia
Deformidades columna vertebral
Septicemia o bacteriemia Predisposición a neuropatías
Alergia a los AL, Shock o hipovolemia grave
Tratamiento con IMAO
Coagulopatías. Enfermedades degenerativas
Cefaleas o dolor de espalda frecuentes
Aumento de la presión intracraneal
Afecciones neurológicas estabilizadas
Negativa del paciente. Paciente poco colaborador. Psiquiátrico.
Inestabilidad psíquica
3. ANESTESIA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE)
a) Material:
Diferente longitud
Agujas subarac.fino
Bisel atraumático
(Whitacre y Sprotte)
b) Técnica:
- Aguja a través de aguja:
Localizar espacio epidural
Avanzar aguja subaracnoidea por interior aguja
epidural Salida LCR Inyectar AL y/o fentanilo Retirar aguja subaracnoidea
Introducir y fijar catéter
- Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz:
Aguja de doble luz Aguja epidural
Aguja introductora
Colocar catéter epidural antes de realizar punción subaracnoidea.
- Doble punción con dos agujas en el mismo espacio:
- Punción en 2 espacios:
Epidural 1º y después punción subaracnoidea en espacio más caudal
c) Ventajas:
• Adición o no de efectos secundarios de los dos bloqueos.
• Posibilidad de utilizar el catéter epidural para tratar el dolor (analgesia postoperatoria).
• dosis total anestésico riesgo toxicidad.
hipotensión y más tardía.
• Vigilar para prevenir extensión de bloqueo.
C) Complicaciones:
• Cefalea postpunción dural.
• Pérdida de audición.
• Hemorragia cerebral.
• Posibilidad introducción catéter orificio duramadre (incidencia mínima o nula).
• Meningitis aséptica por introducción de partículas metálicas por roce de las 2 agujas.
4. USO EN C. ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA:
• Si cirugía > 120 min y postoperatorio doloroso (prótesis total, diáfisis fémur, cirugía rodilla...)
• Bloqueo subaracnoideo: anestesia y relajación muscular superior a anestesia epidural.
Menor toxicidad
• Buena tolerancia por el anciano Mayor margen
seguridad
5. USO EN OBSTETRICIA:
a) Dosis intratecal: (diferentes pautas) - Fentanilo (25 μg) + bupivacaína isobara (2,5 mg)
- Sufentanilo (10 μg)
- Fentanilo (25μg)
- Meperidina (10 mg)
- Sufentanilo (10μg) + bupivacaína isobara (1,25-2,5mg)
b) Ventajas en obstetricia:
1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del parto Inicio y alivio inmediato Mayor satisfacción materna.
2. Deambulación en el parto:
- Facilitación diuresis espontánea. - No demostrado que tasa partos instrumentales y cesáreas. - Ventajas potenciales: contracciones + intensas
y menos frecuentes, menos dolor, aceleración 1ª etapa parto, mayor bienestar fetal, puntuaciones Apgar + altas.
3. Estabilidad hemodinámica:
- CSE con opioides +/- dosis bupivacaína bloqueo simpático mínimo. Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacaína + 25 μg fentanilo es insuficiente
para provocar episodio hipotensivo clínicamente importante.
4. Dilatación cervical + rápida: - Tsen et al CSE vs epidural acelera
significativamente 1ª etapa del parto en nulíparas. < dosis AL CausasCausas adrenalina circulante tras analgesia
c) Inconvenientes:
1. Efectos secundarios opioides intratecales madre: - náuseas, vómitos y prurito vs epidural (tras
administración sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia).
- Depresión respiratoria: vigilar a la paciente unos minutos tras punción.
2. Efectos sobre el feto: - Clarck et al: sufentanilo intratecal FCF < 100 - Nielsen et al: no diferencias significativas FCF. - No aumenta el riesgo de cesárea.3. Dificultad técnica: fracasos < 5%.
4. Posición catéter: - Imposible determinar con certeza si el
catéter está en el espacio epidural mientras dura bloqueo subaracnoideo.
- Si urgencia y catéter no bien colocado
Anestesia general5. Riesgos asociados a punción dural: - Cefalea postpunción dural: estudios
incidencia cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se punciona + de 2 veces.
Opioides intratecales profilaxis CPPD
Causas Aguja subaracnoidea pequeño calibre Catéter y AL presión espacio epidural
5. Riesgos asociados a la punción dural (II):
- Riesgo de infección (meningitis)
- Extensión excesiva bloqueo subaracnoideo: No demostrado extensión clínicamente significativa tras CSE en gestantes a término.
6. OTROS ESTUDIOS:
1. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative analgesic requirements. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9.
En pacientes con cirugía ortopédica, MgSO4 intratecal y epidural reduce significativamente las necesidades analgésicas postoperatorias de los pacientes:
32% menos en epidural
49% menos en intradural
69% menos epidural+intradural
p<0.05
2. Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Choi DH, et al. Int J Obstet Anesth. 2007; 16 (1): 90-1.
- 50 pacientes anest. Combinada: recuperación bloqueo motor más rápido (p< 0.001).
- 50 pacientes intradural: más hipotensión, náuseas y vómitos
(p< 0.05).
3. Combined subaracnoid and epidural block with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery. Dominguez Hervella FD, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83.
-Excelente bloqueo sensitivo con pocos efectos adversos. La técnica facilita el tratamiento epidural del dolor postoperatorio.
BIBLIOGRAFÍA: 1. Flo A, Aliaga L. Técnicas de aproximación nerviosa.
Electroneuroestimulación. En: Aliaga L, Castro M, Catalá E et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 65-78.
2. García Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulación: ¿es preferible la estimulación múltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 2ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2001:129-137.
3. Fernandez-Guisasola J, García del Valle S et al. Técnica combinada subaracnoidea epidural para la analgesia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 207-215.
4. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative analgesic requirements: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial in patients undergoing major orthopedic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9.
5. Choi DH et al Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2007; 16(1): 90-1.
6. Dominguez Hervella FD, et al. Combined subaracnoid and epidural block with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83.