Anestesia
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“ANESTESIA GENERAL”
ESCUELA DE MEDICINA JUSTO SIERRA
CURSO DE CIRUGIA II
octubre 2013
Glosario
• Disestesia• Parestesia
• Hiperestesia• Hipostesia• Hipoalgesia• Analgesia
ANESTESIA
“ESTADO DE INSENSIBILIDAD”
Dr. Oliver Wendell Holmes
”Técnica que se usa para evitar dolor durante una cirugía”
Los inicios de la anestesia.-
El padre de la anestesia.-
Desarrollo de anestesia
Responsabilidades del anestesiólogo
-No solo se restringen a Qx.-
-aspectos de consultoria
-parte de áreas de medicina critica
-clínicas de control de dolor
Administración de anestesia yMonitoreo trasoperatorio
ANESTESIA
VALORACION PREANESTESICA
conocer al paciente
estratificar el riesgo anestésico
y …
elegir en forma racional la técnica mas adecuada para cada caso
MEDICACION PREANESTESICA
OBJETIVOS OBTENER SEDACION PSIQUICA INDUCIR AMNESIA CORREGIR LOS EFECTOS INDESEABLES BLOQUEAR LA ACTIVIDAD VAGAL ELEVAR EL UMBRAL DEL DOLOR
MEDICACION PREANESTESICA
SEDANTES BARBITURICOS
Pentobarbital y secobarbital
contraindicado en trauma de cráneo abscesos cerebrales y anestesia obstétrica.
Fármacos preanestesicos
Sedantes no barbitúricos
paraldehido, hidrato de cloral
glutetimida y derivados de la fenotiacina
no causan depresión respiratoria o convulsiones ni dependencia …
Fármacos preanestesicos
Tranquilizantes o ansiolíticos
benzodiacepinas
En dosis altas puede causar depresión
“MIDAZOLAM”
Fármacos preanestesicos
Analgésicos no opioides
analgésicos potentes
objetivo disminuir el dolor y la cantidad de anestésicos
únicamente en caso de padecimiento urgente
Disminuyen presión arterial, gasto cardiaco y respiración
ANESTESIA GENERAL
DIVISION DEL EVENTO ANESTESICO
INDUCCION
CONDUCCION o MANTENIMIENTO
RECUPERACION
INDUCCION
DELIRIO: Durante la inducciónEl paciente experimenta una
Fase de delirio o excitabilidadLos signos básicamente sonHipoxia, vómitos y arritmiasQue puede tornarse en una
Emergencia …
Conducción del evento anestésico.-
RECUPERACION
ANESTESIA GENERAL
PERIODOS Y PLANOS ANESTESICOS
4 PERIODOS
3er periodo se divide:
plano I -----analgesia
plano II-----delirioplano III----relajación muscular
plano IV-----parálisis bulbar…
REQUERIMIENTOS FISIOLOGICOS PARA LA CIRUGIA
El principal propósito es alcanzar un balance fisiológico necesario mediante los fármacos anestésicos para facilitar la realización de un procedimiento:
Sedacion fuerte (perdida de la conciencia superficial o profunda)
Analgesia (perdida de la respuesta dolorosa) Amnesia (perdida del recuerdo de sucesos que ocurrieron
durante la acción del fármaco) Relajación muscular
Anestesia Balanceada
El anestesiólogo controla las funciones fisiológicas y el metabolismo del paciente de acuerdo con los requerimientos de la intervención quirúrgica y el nivel de conciencia necesario, para obtener estos resultados se realiza una asociación de diferentes fármacos, denominándose:
“Anestesia Balanceada”
La combinación de los fármacos usados en la anestesia balanceada reduce la aparición de eventos adversos durante la cirugía.
Anestesia inhalatoria Administración de anestésicos gaseosos a través de
la vía respiratoria, se absorbe a través de los alvéolos pulmonares, pasa a circulación y de ahí a cerebro …
Los factores que afectan la concentración de los gases en la sangre y la tasa de absorción:
• La solubilidad del agente en sangre • La concentración del anestésico administrado• La magnitud del flujo sanguíneo pulmonar ( a mayor flujo, mayor
absorción del anestésico)• La solubilidad del gas en el tejido
Inhalados
La captación del fármaco depende de solubilidad, flujo sanguíneo alveolar y diferencia de presión parcial entre gas alveolar y sangre venosa
Los agentes insolubles adquieren una concentración alveolar mas alta y la inducción es mayor
La concentración alveolar mínima CAM es aquella que evita el desplazamiento en el 50 % de los pacientes
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
ANESTESIA
Agentes Inhalados
1. Oxido nitroso
2. Halotano
3. Enflurano
4. Metoxiflurano
5. Isoflurano
6. Sevoflorano
7. Desflurano
Agentes inhalados para la inducción y la conducción De la anestesia
Anestésicos inhalados
Oxido nitroso
Gas inorgánico mezclado con O2 Combinado con con otros agentes volátiles disminuye sus
requerimientos Es mas soluble que el nitrógeno 35 veces Es analgésico y tiene propiedades hipnóticas No utilizar en neumotórax obstrucción intestinal aguda
neumocefalia, burbujas intraoculares
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
Derivados Halogenados de los hidrocarburos alifatico
Características ToxicidadLos hidrocarburos alifáticos halogenados son excelentes
disolventes desprovistos de riesgos de inflamación.Algunos son utilizados como extintores de fuego y otros como
refrigerantes, propelentes y anestésicos.Son volátiles y muy liposolubles.
Toxicidad aguda: se comportan como
1. Depresores del S.N.C.2. Hepatotóxicos, citólisis
3. Nefrotóxicos, degeneración tubular
4. Irritantes cutáneos5. Irritante de vías aéreas
superiores6. Irritantes ocularesToxicidad crónica:
1. Hepatotoxicidad crónica2. Glomerulonefritis evolutiva3. Glomerulonefritis crónica
4. Neuropatía periféricaAlgunos integrantes de esta
familia química son CANCERIGENOS.
Examen periódico. Detección de los efectos tóxicos (Vigilancia médica)Examen periódico (Vigilancia
biológica)ANUALMENTE:
EXAMEN CLÍNICO con orientación:a) Cardiológica
b) Dermatológicac) Hepatológicad) Nefrológica
e) Neumonológicaf) Neurológica aguda
g) Neurológicah) Oftalmológica
SEMESTRALMENTE:HEPATOGRAMA
ORINA COMPLETA
Los parámetros biológicos a medir dependerán de cada integrante de
esta familia en particular.
Anestésicos inhalados
Halotano Alcano halogenado CAM menor----------mayor potencia Produce hipotensión, debe evitarse con adrenalina Broncodilatador potente y atenúa reflejos respiratorios Produce atelectasias e hipoxemia Altera la autorregulación cerebral Tiene propiedad de relajante Desencadena hipertermia maligna Disminuye perfusion hepatorrenal Contraindicado en hipovolemia intensa, e hipertensión cerebral y
hepatopatia …
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
Anestésicos inhalados
Metoxiflurano
Eter metil etil halogenado Es el mas potente y lento de los halogenados Disminuye la contractilidad cardiaca Puede producir insuficiencia renal de alto gasto resistente a la
vasopresina
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
Anestésicos inhalados
Enflurano
Eter halogenado Deprime contractilidad de miocardio Aumenta secreción de LCR Puede originar convulsiones a altas concentraciones
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
Anestésicos inhalados
Isoflurano• isomero químico de enflurano • Deprime levemente la función cardiaca por preservación
de reflejo carotideo• Dilata arterias coronarias condicionando síndrome de
robo coronario e isquemia miocárdica• Escasos efectos cerebrales ( neuroprotector)• Mínimos efectos hepáticos y renales
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
Anestésicos inhalados
Desflorano Similar al isoflorano Hierve a 20 grados Poco soluble y muy rápido Su potencia es 17 veces mas que oxido nitroso
pero 4 veces inferior que otros volátiles Irrita las vías aéreas Reduce la presión intracraneal con la
hiperventilaciónMiller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
Anestésicos inhalados
Sevorano Mas potente que el desflurano Se concentra rápido en ambiente alveolar Altera poco la contractilidad miocárdica No Sx robo coronario Revierte broncoespasmo Permite relajación en niños, después de la
inducción, y permite la intubación
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
Niveles de concienciaNivel de sedacion
Nivel de conciencia
Vías aéreas Respuesta verbal
Respuesta al contacto
Sin sedacion Consciente de si y del medio
normal adecuada adecuada
Sedacion suave Sedado pero consciente
normal limitada adecuada
Sedacion mod.
Somnolencia pero de fácil despertar leve conciencia
Necesita apoyo respiratorio
Anormal o ausente
Adecuada o limitada
Sedacion profunda
Inconsciente de si y del medio
Ligera o total depresión respiratoria
Ausente Solo respuesta parcial al dolor
Anestesia general quirúrgica
Inconsciente no responde al dolor
Se requiere asistencia
Ausente Sin respuesta al dolor
SEDACION CONSCIENTE Y SEDACION PROFUNDA .-
SEDACION PROFUNDA
INCONSCIENCIA
Inductores Anestésicos Endovenosos
Son fármacos capaces de inducir pérdida rápida de la consciencia cuando se administran por vía parenteral.
Barbitúricos Tiopental
Metohexital
Tiamilal
Pentobarbital
Secobarbital
Fenciclidinas Ketamina
Imidazoles Etomidato
AlquifenolesPropofol
Benzodiacepinas Diacepam
Midazolam
Loracepam
Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
1864 Von Baeyer, sintetiza el ácido barbitúrico.
1934 Waters y Lundy, administran por primera vez.
fármaco de acción ultracorta, útil en la inducción de la anestesia general o como adyuvante para su mantenimiento.
Muy alcalino Ph > 10.
Mecanismo de Acción
Ocupan receptores adyacentes a los receptores del ácido gamma-aminobutírico en el S.N.C. y aumentan el tono inhibidor del GABA.
Tiopental
Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Administración de agentesInductores intravenosos( TIVA )…
Inductores Anestésicos Endovenosos
Metabolismo hepático, metabolitos inactivos.
Inconsciencia, tiempo de circulación brazo-cerebro ( 30 seg.)
Recuperación rápida, 5 a 10 min. por alta liposolubilidad, distribución en músculo y en órganos con flujo sanguíneo alto.
Las dosis repetidas pueden producir sedación o inconsciencia prolongada incluso después de perfusiones cortas.
Tiopental
Farmacocinética
Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999
Inductores Anestésicos Endovenosos
* Sistema Nervioso Central: ( S.N.C.)Inconsciencia, hiperalgesia en dosis subhipnóticas.Descenso del metabolismo cerebral y del flujo sanguíneo dosis- dependiente, y a dosis altas EEG isoeléctrico (protección cerebral).
* Sistema Cardiovascular: ( S.CV )• Disminuye T.A. y G.C. dosis-dependiente.• Puede incrementar F.C. por reflejos de barorreceptores.
* Sistema respiratorio: ( S.R. )Disminuye F.R. y volúmen corriente dosis-dependiente.Apnea durante 30-90 seg. después de la administración.
Tiopental Farmacodinámia
Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002.
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Tiopental
Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999
Posología y Administración
Inducción
Adultos ....... 3-5 mg/kg IV Niños .......... 5-6 mg/kg IV Lactantes .... 7-8 mg/kg IV
Sedación
1-2 mg /kg IV
Efectos adversos
Alergia; con historia de alergia a cualquier barbitúrico. Ocurren raramente reacciones anafilácticas y anafilactoides.
Contraindicación absoluta: porfiria aguda intermitente, porfiria variegata y coproporfiria hereditaria ( induce sintetasa del ácd. delta-aminolevulínico – síntesis porfirinas ).
Inductores Anestésicos Endovenosos
Otros: Irritación venosa, la infiltración o administración intraarterial ( dolor severo, daño tisular y necrosis ). Heparinización y un bloqueo simpático regional
Compromiso cardiovascular, y en hemorragia masiva un colapso CV.
Tiopental Efectos adversos
Drugs in Anaesthetic and Intensive Care Practice, 8 th ed. Ed. Prado: 112-157 ; 2002
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999
Inductores Anestésicos Endovenosos
Sintetizada por Maddox, introducida en Clínica en 1958 por Greifenstein.Stevens en 1962 ( ketalar ).Corssen y Domino en 1965, emplea en humanos.Se autoriza su uso clínico en 1970.Se emplea como agente de inducción ( analgésico ).
Mecanismo de AcciónNo está bien definido; pero puede incluir el antagonismo a los receptores de N-metil-D-aspartato ( NMDA ).
Ketamina ( arilciclohexilamina derivada de fenciclidina )
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Jáuregui LA, et al. Manual de Anestesiología INCMNSZ. Ed. Manual moderno. JGH: 189-211; 2001.
ANESTESIA DISOCIATIVA
Inductores Anestésicos Endovenosos
Metaboliza en hígado, algunos metabolitos son activos ( norketamina ).
Una dosis de inducción iv. en 30 a 60 seg. inconsciencia y dura entre 15 y 20 min.
Con la administración I.M., el inicio de acción se retrasa 5 min. con efecto máximo en aproximadamente 15 min.
Las dosis en bolos repetidas o una perfusión produce acumulación.
Ketamina Farmacocinética
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Jáuregui LA, et al. Manual de Anestesiología INCMNSZ. Ed. Manual moderno. JGH: 189-211; 2001.
Inductores Anestésicos Endovenosos
IV, IM, VO, rectal.
Inducción: 0.5 – 2 mg/kg IV. 5 – 10 mg/kg IM.
Mantenimiento de Anestesia General: 30 – 90 mcg/kg/min. IV
Sedación y analgesia: 0.2– 0.8 mg/kg IV. 2 – 4 mg/kg IM. 10 – 20 mcg/kg/min. IV. 3 – 10 mg/kg VO.
Ketamina Posología y administración
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Aumenta las secreciones orales (antisialogogo -glucopirrolato).Alteración emocional (30%).
Nerviosismo y agitación al despertarAlucinacionesSueños desagradables
Disminuyen con benzodiacepina o propofol.Menos frecuentes en niños.En trastornos psiquiátricos considerar otras alterantivas.Puede producir mioclónos, aumento de la PIC.Contraindicada en TCE o hipertensión intracraneal, oftalmología.
Otros: Nistagmo, diplopia, blefarospasmo, aumento de PIO.
Ketamina Efectos Adversos
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Sintetizado en 1964; se introdujo en la práctica clínica en 1972.Hipnótico, sin relación con los otros anestésicos.Uso frecuente en inducción iv. en Anestesia general.
Mecanismo de acción:Aumenta el tono inhibidor del GABA en el S.N.C.
Etomidato ( derivado imidazólico )
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Se hidroliza principalmente en el hígado a metabolitos inactivos.
2% se excreta sin modificaciones, el 85% de metabolitos por riñón y 13% por bilis.
pérdida de la conciencia ( inducción IV ) ..........circulación brazo-encéfalo.
Etomidato Farmacocinética
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Sistema Nervioso Central: ( S.N.C. )Carece de propiedades analgésicas.Disminuye el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo de forma dosis- dependiente.
Sistema Cardiovascular: ( S. CV. )Cambios mínimos de la FC, presión sanguínea y gasto cardíaco.Agente de elección para inducción iv. en pacientes hemodinámicamente comprometidos ( cardioestable ).
Sistema Respiratorio: ( S.R. )Disminución de la FR y del volúmen corriente ( apnea transitoria ).Deprime la respuesta ventilatoria al bióxido de carbono.Efectos depresores respiratorios son menores que con otros inductores.
Etomidato
Farmacodinámia
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
IV, Rectal.
inducción: 0.2 – 0.6 mg/kg iv. niños.........6.5 mg/kg rectal. ( hipnosis a los 4
min. )
mantenimiento de A.G: 10 mcg/kg/min. iv. + opiáceo.
sedación: 5 – 8 mcg/kg/min. iv.
Etomidato Posología y Administracción
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Mioclónos, náusea, vómito, irritación venosa.
Supresión suprarrenal. La supresión de la síntesis de esteroides suprarrenales es de hasta 24 hrs.
Etomidato
Efectos Adversos
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Primer ensayo clínico realizado por Kay y Rolly ( 70s ).En 1977 se confirma como agente de inducción anestésica
( 2, 6 – di-isopropofol ).Se utiliza para inducción o mantenimiento de anestesia general.Se prepara como emulsión hidrooleosa isotónica al 1% que contiene:
-10% aceite de soya - 1.2% fosfátido purificado de huevo
-2.25% glicerol - Ph= 7apariencia de sustancia lechosa, compatible con dextrosa al 5%.
Mecanismo de AcciónAumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias de ácido gamma-aminobutírico (GABA).
Propofol ( derivado de alquifenoles )
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Metabolismo hepático hasta metabolitos inactivos.
Inducción IV...................pérdida de consciencia (30-45 seg.)
Vida media sensible al contexto (VMSC) después de dos horas de perfusión es de 15 min.
VMSC= tiempo necesario para que disminuya en un 50% la concentración de un fármaco en el compartimento central después
de una perfusión de un tiempo específico.
Propofol Farmacocinética
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Propofol farmacodinámia
Sistema Nervioso Central: ( S.N.C. )Dosis de inducción IV produce pérdida de consciencia, mientras que bajas dosis producen una sedación consciente.Carece de propiedades analgésicas.
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
inductores anestésicos endovenosos
Sistema Cardiovascular: ( S.CV. ) Es un depresor cardiovascular.Produce disminución dosis-dependiente de la T.A. y del G.C.Reflejo barostático está disminuído, con mínima afección de la FC.
inductores anestésicos endovenosos
Sistema Respiratorio: ( S.R. )
• Descenso de la FR y del Volúmen corriente dosis-dependiente.
• Respuesta ventilatoria a la hipercarbia está disminuída.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Propofol Posología y administración
Inducción: 1.5 – 2.5 mg/kg IV.
Mantenimiento de la A.G: 80 – 150 mcg/kg/min IV.
Sedación: 10 – 50 mcg/kg/min IV.
La emulsión de propofol favorece el crecimiento bacteriano.
Desecharlo después de 6 horas de abierto el frasco ámpula.
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Propofol efectos adversos
Irritación venosa, dolor durante la administración IV en el 50 – 75% de los pacientes.
Mioclonías, apnea, disminución de la TA.
Adición de lidocaína al 0.01% o administración previa de opioides re-
ducen el dolor.
Vómitos y náuseas posoperatorios ( menos freccuente ).
Alteraciones lipídicas: precaución en pacientes con alteraciones del metabolismo lipídico ( hiperlipidemia, pancreatitis ).
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
Inductores Anestésicos Endovenosos
Propofol presentación
Fco. ámp. 20 ml. ( 10 mg/ml ).Jerínga de 50 ml. ( 10 mg/ml ).Fco. Ámp. 100 ml. ( 10 mg/ml ).
William E. Hurford, et al. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5ta. Ed. Marban: 162-180;1999.
Ronald D. Miller. Anestesia, 4ta. Ed. Vol. 1, Harcourt Brace: 221-280; 2002.
BLOQUEO NEUROMUSCULAR U.N.M. comprende: neurona motora, fibra muscular y cel. de
Schwann.
Sinapsis química del S.N.P. compuesta por la terminal pre sináptica neuronal( aquí se almacena y libera ACh) y la célula muscular postsinaptica ( aquí se encuentra alta densidad de receptores de ACh “AChR” )
En respuesta al potencial de acción en el nervio, los canales de calcio N voltaje dependientes muy próximos a la vesículas sinápticas inducen la fusión de dichas vesículas a la membrana plasmática y liberan ACh
Aquí el AChR sufre activación que permite entrada de Na y Ca,despolarizando la membrana y por ende contracción, posteriormente cesa la entrada de Na y Ca y comienza salida de K esto la repolarizacion.
Relajantes musculares
La relajación se produce por anestesia en inhalación profunda, bloqueo nervioso regional o agentes bloqueadores de la unión neuromuscular
No producen anestesia, amnesia ni analgesia
Su mecanismo es a nivel de la placa permite el paso de iones que generan potencial de placa terminal despolarizante en receptores colinérgicos …
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
Los relajantes en la anestesia Gral..Se utilizan para facilitar intubación Y el manejo de los tejidos.Existen 2 tipos:DespolarizantesNo despolarizantesLos primeros generan despolarizaciónDe membrana postsinapticaPor competencia …
Los siguientes ocupan sitios receptores De acetilcolina.
Relajantes Musculares en cirugía
Los agentes despolarizantes, actúan despolarizando la membrana postsinaptica y condiciona un estado refractario que impide las respuestas ante estímulos adicionales
Los no despolarizantes son los de elección en cirugía actualmente, únicamente saturan receptores.
Relajación y parálisis de músculos esqueléticos Ausencia de analgesia y sedación.
Relajantes
Succinilcolina ( RD Relajantes despolarizantes)
Acción rápida Se prolonga su efecto si el metabolismo se altera
(hipotermia, embarazo, enf . hepáticas De elección para intubación Rabdomiolisis, hiperkalemia y paro en niños Puede producir mialgia postqx y elevación de la presión
intraocular
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
Relajantes Musculares en cirugía
Otros efectos son Depresión respiratoria y apnea Taquicardia bradicardia y paro cardiaco Riesgo en pacientes con glaucoma, anemia quemaduras
y poli trauma Hipertermia maligna bronco espasmo
RELAJANTES RMND (relajantes musculares no despolarizantes)
Existen dos tipos esteroideos( vecuronio y rocuronio) y los benzilisoquinolinas (atracurio)
Su acción es lenta Son de elección para mantenimientoTRACRIUM® besilato de atracurio adecuado
relajante, sin embargo produce broncoespasmo hipotension y taquicardia.
Ampolleta con 10 mg Dosis 0.3 – 0.6 mg/kg/hr Duracion 15- 35 minutos Monitorizacion de funcion neuromuscular
Miller et al. Anestesia: cuarta ed Editorial Hartcourt Brace 1998
RELAJANTES
Cloruro de Mivacurio es un relajante muscular de elección para intubación en 2 régimen:
I 0.2 mg /kg en 30 segundos ( 2- 2.5 min. Siguientes)
II 0.15 mg /kg seguido a los 30 seg de 0.1 mg /kg ( dosis total 0.25 mg/kg intubación en sig. 2 minutos.
dosis en bolo recomendada es 0.07- 0.25mg/kg
perfusión IV para mantener bloqueo 0.5-0.6mg/kg/hr.
recuperación en 15 minutos
precaución en miastenia gravis y enf neuromusculares
reacciones adversas rubor.
metabolizado por pseudocolinesterasa, se elimina por riñón y vía biliar libera histamina
RELAJANTES
NIMBEX® Cis atracurio bloqueador de duración intermedia
dosis 0.1 a 0.2 mg/kg ( .15 mg/kg en intubación ) 120 seg.-
su vida media de eliminación es en un rango de 22-29 min
no tiene efecto sobre el estado de consciencia o sobre el umbral del dolor
no libera histamina
su efecto es revertido por neostigmina y edrofonio
Para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular se recomienda una infusión de 3 µg/kg/min (0.18 mg/kg)
Vecuronio pancuronio y rocuronio son esteroides bicuaternario y monocuaternario
Analgesia
Fármacos derivados del opio 3 subcategorías de alcaloides
Alcaloides purificados de morfina Morfina semisintetica (codeína ) Sintéticos
Tiene diversos receptores el SNC.-
Provocan analgesia e inconsciencia
Analgesia en anestesia
Opioides Se fijan a receptores específicos Tiene tres tipos diferentes de receptores
Los receptores opiáceos incluyen los µ (mu),
k (kappa), y d (delta)
Producen sedación analgésica e hipnosis Producen rigidez de la pared torácica Espasmo biliar
Analgésicos opioides
Morfina la morfina es el alcaloide más importante obtenido de las semillas de la adormidera o la planta del opio, Papaver somniferum. La morfina es el prototipo de los agonistas opiáceos y se sigue extrayendo del opio debido a la dificultad que tiene su síntesis química.
Dosis 2.5-15 mg parenteral cada 2- 6 hrs Dosis 3-5 mg epidural puede aumentar 1- 2 mg adicionales no sobrepasar 10 mg
en 24 hrs Dosis oral 10-30 mg c 4 hrs
DEMEROL Meperidina
dosis 75 mg parenteral
fármaco de elección en pancreatitis
tasa de adicción moderada – bien marcada
Analgésicos opioides
FENTANEST ® DUROGESIC® fentanil Narcótico analgésico en anestesia general o local Se describe como 100 veces mas potente que la morfina El inicio de acción es rápido y La duración normal del efecto de la
acción analgésica es aproximadamente 30 minutos después de una dosis simple I.V. de más de 100 µg.
La profundidad de la analgesia se relaciona a la dosis y se puede ajustar al nivel de dolor del procedimiento quirúrgico
Dosis baja: 2 µg/kg. Dosis moderada: 2-20 µg/kg. Dosis alta: 20-50 µg/kg. Depresor SNC, hipotensión, shock, interacciones con alcohol,
anfetaminas y antihistamínicos , sedación profunda, coma, nauseas y vomito, euforia
sufentanil, alfentanilo
Analgésicos opioides
ULTIVA ® remifentanilo Está indicado como agente analgésico para usarse
durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general
analgesia en el periodo postoperatorio inmediato no hay actividad residual opioide a los 5-10 minutos
después de descontinuar Sus efectos adversos son rigidez muscular, depresión
cardiorespiratoria, hipotensión y bradicardia
INDICACIÓNINFUSIÓN EN BOLO DE
REMIFENTANIL (microgramos/kg)
INFUSIÓN CONTINUA DE REMIFENTANIL (microgramos/kg/min)
Velocidad Inicial Límites
Inducción de anestesia en pacientes ventilados
1 (administrar durante no menos de 30 segundos)
0.5 a 1 _
Mantenimiento de anestesia en pacientes ventilados
Oxido nitroso (66%) 0.5 a 1 0.4 0.1 a 2
Isoflurano (dosis inicial 0.5MAC)
0.5 a 1 0.25 0.05 a 2
Propofol (dosis inicial 100 microgramos/kg/min)
0.5 a 1 0.25 0.05 a 2
Anestesia en ventilación espontánea
No se recomienda 0.04 0.025 a 0.1
Continuación de la analgesia al periodo
postoperatorio inmediatoNo se recomienda 0.1 0.025 a 0.2
RECUPERACION DE LA ANESTESIA
Fármacos para reversión efectos
Anticolinérgicosdisminuir secreciones regular frecuencia cardiaca y relajación musculo liso y para contrarrestar efectos vagales que ocurren durante la anestesia.
atropina y escopolamina
Fármacos para reducción de aspiración gástrica
• Procinéticos ( metoclopramida)• Antieméticos (ZOFRAN® antagonista de los receptores tipo 3
de la serotonina)
• Antagonistas de histamina ( ranitidina, cimetidina etc).• Flumacenil • Naloxona
Circuitos y maquinas de anestesia
Los anestésicos inhalados deben ser administrados al paciente a través de sistemas muy complejos que los hacen llegar a los alveolos mezclados con aire atmosférico y oxigeno.
Es por eso que se han desarrollado circuitos de inhalación desde los mas simples que se empleaban en los inicios de esta técnica, hasta los mas complejos que se utilizan actualmente y que dependen de la necesidad de acuerdo a el tipo de paciente
Elementos de maquina de anestesia Aparato o equipo de anestesia Sistema de purificación de gases Cilindros de gas medicinal ( vaporizadores) Reguladores de presión flujometros Elementos para intravenosas Laringoscopios Estimulador de nervios periféricos Sistemas de suministro de oxigeno con válvula de suministro Vías aéreas artificiales Mascara facial de anestesia Bolsa de asistencia respiratoria, auto inflable y válvula APL Dispositivos de aspiración y de seguridad (válvulas y
alarmas)
Clasificación de los circuitos respiratorios
TIPO RESERVORIO RECICLADO EJEMPLO
ABIERTO NO NO Inhalación, insuflación, cánula nasal
SEMIABIERTO SI NO Circuito no recirculante, elevado flujo de gas
SEMICERRADO SI SI (Parcial) Flujo de gas menor que la ventilación por minuto
CERRADO SI SI (completo)
Flujo de gas sumamente limitado, con la válvula ajustable de la limitación de presión cerrada
De Nagelhout JJ y Zaglaniczny KL: Nurse Anesthesia 3ª ed. St Louis,2005 Saunders
Los inicios de la anestesia.-
Circuitos de anestesia-
Circuitos abiertos El paciente respiraba libremente el aire de la
atmósfera y no reinhalaba su propio dióxido de carbono
además el toxico se diluía en el aire de la sala de operaciones
Maquina de anestesia
La función de la maquina de anestesia es prepara una mezcla gaseosa de composición conocida.
El aparato de anestesia proporciona un flujo controlado de oxigeno, oxido nitroso aire y vapores anestésicos, los cuales son liberados a un sistema de respiración que nos permite la ventilación a presión positiva y controlar el dióxido de carbono
Todo sistema de anestesiaen la actualidad debe tener un canister con cal sodada, cuyo principio activo son el hidrato de sodio y el hidrato de calcioque al reaccionar con bióxido de carbono forman carbonatos y agua, favoreciendo la eliminación de CO2 o el control adecuado, es primordial el cambio continuo de este compuesto de cal sodada y la señal de que su utilidad se ha agotado es cuando cambia del color blanco al color azul violáceo.
La mezcla de gases llegan entubados del deposito central o se proporcionan a través de cilindros adaptados a la maquina la cual tiene reguladores de presión con aforimetros que permite medir el oxigeno suministrado.
Los flujometros regulan el paso de los gases anestésicos
Los vaporizadores permiten la conversión del anestésico liquido en gas volátil y es dosificado de manera precisa estos tienen código de color de acuerdo al halogenado concentrado.
También existen sistemas de reinspiracion con flujos de gas fresco alto que impide la reinspiracion de bioxido de carbono y estos son conocidos con piezas en T
CIRCUITOS DE ANESTESIA.-
SEMICERRADOS
Circuitos de anestesia-
Por medio de estos circuitos se minimizan perdidas de calor y agua
esta técnica nos permite medir con precisión las dosis anestésicas y estimar de manera precisa la ventilación y profundidad de la anestesia …
Intubación Endotraqueal
Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado.
Puede ser:• Tubo Orotraqueal• Tubo Nasotraqueal
Materiales: Laringoscopio (mango, hoja,
baterías, focos)Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3
Tubo:Orotraqueal(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)Nasotraqueal(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)
Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14)
Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
Estetoscopio Dispositivo de monitorización
colorimétrica de CO2 Lubricante, Estilete maleable,
Jeringa, Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).
Técnica de Intubación Orotraqueal
Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.
Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio.
Inmovilización manual de la cabeza y cuello.
El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.
Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.
Técnica de Intubación Orotraqueal
Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.
Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.
Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.
Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.
Técnica de Intubación Orotraqueal
El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.
Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo.
Confirmación Primaria :Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.
Asegurar el tubo. Confirmación Secundaria:
Detectores colorimétricos de CO2Dispositivos detectores esofágicos
Radiografía de Tórax PA.
Orotracheal Intubation
Técnica de Intubación Nasotraqueal
IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo.
Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible.
Verificar balón del tubo endotraqueal. Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y
vasocontrictor en el conducto nasal.Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto nasal.
Inmovilización manual de la cabeza y cuello. Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e
insertar en la fosa nasal.
Técnica de Intubación Nasotraqueal
Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.
A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.
Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo rápidamente.
El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado.
Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente.
Asegurar el tubo.
Técnica de Intubación Nasotraqueal
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL
Intubación esofágica: hipoxia y muerte. Intubación del bronquio principal derecho produce colapso
del pulmón izquierdo. Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y
muerte. El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del
tubo o guiador): hemorragía y broncoaspiración. Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes. La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello
durante la ventilación. Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño
neurológico en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.
Complicaciones de la anestesia general
Todo paciente sometido a un procedimiento de anestesia general pueden llegar a sufrir complicaciones que pueden ser leves y tratarse oportunamente o pueden ser de consecuencias catastróficas. • Pueden dividirse en inmediatas o mediatas y tardías
Complicaciones inmediatas • Respiratorias: aspiración bronquial ,laringoespasmo, broncoespasmo, paro respiratorio
reflejo, obstrucción respiratoria
• Cardiovasculares : depresión miocárdica, arritmias cardiacas (vagal o simpático) vasodilatación periférica e hipotensión arterial
• Neuromusculares :rigidez muscular e hipertermia maligna
Complicaciones tardías Gastrointestinales: vomito e íleo paralitico Metabólicas: hepáticas y renales, puede desarrollarse toxicidad por fármacos
GRACIAS …
“El estudiante de medicina puede ser muchas veces como un diamante en bruto; pero cuando inicia teniendo a su cargo personal, el cuidado de los pacientes y el que la salud y la vida de un ser humano dependan de sus cuidados, se convierte en un hombre cambiado, un precioso diamante, y de ese día en adelante su vida se convierte en un continuo ejercicio del bien.”
Lord Joseph Lister.