Anestesi Pada Ruptur Aneurisma Aorta Abdominalis

5/21/2018 Anestesi Pada Ruptur Aneurisma Aorta Abdominalis

1

Anestesia Pada Ruptur Aneurisma Aorta Abdominal

Aneurisma aorta abdominalis (AAA) yang ruptur pada umumnya fatal, dengantingkat mortalitas secara keseluruhan 65%. Tingkat mortalitas untuk pasien yang

bertahan hidup hingga mencapai rumah sakit dan menjalani pembedahan emergensikurang lebih 36% dibandingkan dengan 6% untuk perbaikan elektif.

Epidemiologi dan riwayatAAA terjadi pada umumnya pada pria perokok yang berumur >65 tahun dan

merupakan penyebab kematian paling sering nomer 13 di amerika serikat. Merokokkronis merupakan faktor resiko tunggal yang paling penting pada baikperkembangan maupun progresi AAA. Prevalensi AAA (diameter aorta >30 mm)pada perokok kronis empat kali lebih banyak dibanding non perokok, dan tingkatrata-rata pertumbuhan aneurisma pada perokok sebesar 2,8 mm per tahun melawan2,5 mm per tahun pada non perokok. Penyebab AAA yang paling sering adalahaterosklerosis; penyebab yang jarang meliputi sindrom Marfan, salmonella,bruselosis, tuberkulosis, dan penyakit Takayasu.

AAA biasanya asimtomatis namun berkembang seiring berjalannya waktu danresiko ruptur spontan meningkat (gambar 1). Tingkat morbiditas dan mortalitasnyalebih rendah setelah pembedahan elektif daripada emergensi; jadi, program deteksidini komunitas gencar dicanangkan. The Multicentre Aneurysm Screening Studymembuktikan bahwa terjadi penurunan mortalitas 53% pada pria Inggris yangberusia 65-74 tahun yang diperiksa regular screening ultrasound dan menjalanipembedahan selektif ketika diameter aneurisma mencapau 5,5 cm. Sebaliknya, theUK Small Aneurysm Trial mengakui tidak ada keuntungan pada pembedahan elektif

untuk AAA yang sangat kecil (diameter


2

bagus antara matrix metalloproteinases (MMP) dan penghambat jaringannya; jikadiganggu, proteolisis terjadi menyebabkan pembentukan aneurisma. Faktor lainyang terlibat dalam pembentukan aneurisma meliputi infliltrat inflamasi kronis,apoptosis sel otot polos, dan peningkatan produksi sitokin pro inflamasi.

Manajemen medisTerapi medis tertentu telah diinvestigasi dalam usaha mengurangi ekspansi

progresif AAA. Baik tetrasiklin maupun indometasin mencegah progresi AAA padamodel hewan, melalui penghambatan MMP. Terapi statin mengurangi ekspresiMMP-9 dan telah dihubungkan dengan penurunan pada pertumbuhan AAA infrarenal pada hewan. Akan tetapi, hasil ini tidak ada yang efektif pada manusia danterapi definitif untuk AAA masih reparasi pembedahan.

Presentasi dan diagnosisPasien datang dengan tanda dan gejala dari nyeri abdomen bawah atau

lumbal bersamaan dengan adanya massa abdomen yang pulsatil, hingga pingsan,

syok, dan koma. Diferensial diagnosis nya meliputi ruptured viscus, pankreatitis akut,atau bowel ischaemia. Jika hemodinamik pasien stabil, mereka dapat dikirim untukcomputerized tomography (CT) untuk mendiagnosis ruptur dan menentukansuitabilitas untuk reparasi endovaskuler. Ruptur intra peritoneal yang bebas hampirselalu menyebabkan kegagalan kardiovaskuler dan kematian. Ruptur retroperitonealmemiliki prognosis yang lebih baik oleh karena tamponade, yang membatasiperdarahan lanjutan.

Pemilihan pasien dan stratifikasi resikoPembedahan emergensi untuk AAA yang ruptur berhubungan dengan

mortalitas yang tinggi. Bahkan pasien yang bertahan hidup pada prosedur awalberada pada resiko tinggi komplikasi (seperti gagal ginjal, jantung, nafas,hematologis, atau gastrointestinal); rawat inap di rumah sakit dan ICU yangmemanjang umum terjadi. Mungkin terdapat skenario klinis yang mana resusitasidan pembedahan yang dilakukan dapat sia sia dan sistem skoring telah diterapkanpada pasien dengan AAA ruptur pada usaha untuk menstratifikasi resikoperioperatif. Skor POSSUM dan APACHE II digunakan secara luas pada kondisi lainnamun tidak secara akurat memprediksi keluaran pada pasien AAA yang ruptur.Indeks Hardman untuk AAA ruptur dipublikasikan pada 1996 dan mengandung limavariabel preoperatif dengan rentang nilai 0-5 (tabel 1). Secara umum disarankanbahwa adanya tiga variabel Hardman dihubungkan dengan 100% mortalitas. Studi

terkini telah memperkirakan mortalitas 80% dengan index Hardman > 2. TheGlasgow Aneurysm Score (GAS) didasarkan pada analisis catatan kasus retrospektifdari 500 pasien yang mengalami AAA ruptur dengan satu dari empat satuanpembedahan umum Glasgow antara 1980 hingga 1990 (tabel 1). Hal ini telahditerapkan baik pada reparasi aneurisma elektif maupun emergensi.Data terkini menunjukkan bahwa GAS berguna dalam memprediksi mortalitaspostoperatif baik pada reparasi AAA elektif maupun emergensi: mortalitasmostoperatif sebesar 1,4% pada pasien dengan GAS 78,8 setelah reparasi elektif. Gambaran mortalitas yang samasebesar 28% dan 65% setelah reparasi emergensi menggunakan skor cut-off yanglebih tinggi sedikit 84,9. Keseluruhan, harus diketahui bahwa sistem skoring memiliki

keterbatasannya dan seharusnya hanya digunakan sebagai tambahan untuk


3

keputusan klinis. Hal ini dapat digunakan untuk membandingkan hasil dari senteryang berbeda.

Manajemen preoperatifAAA ruptur merupakan emergensi dalam pembedahan dan evaluasi

preoperatif yang cepat dibutuhkan. Ada beberapa situasi ketika pembedahan tidakcocok dilakukan, seperti pada pasien yang sudah pernah mengalami henti jantungatau pasien dengan penyakit terminal. Pada zaman dahulu, pasien dengan penyakitkardiorespiratori berat dapat ditolak dilakukan pembedahan elektif, namun denganmeningkatnya ketersediaan tehnik endovaskuler, banyak pasien ini dapat menjalanipembedahan

Manajemen anestesi yang sukses sering membutuhkan dua anestesis yangberpengalaman. Penilaian preoperatif yang singkat dan tepat sasaran harus dibuat.Kebanyakan pasien akan memiliki penyakit aterosklerosis ekstensif dan yang terkaitrokok. Banyak pasien memiliki penyakit arteri koroner yang signifikan yang tidakselalu helas dari riwayat dan pemeriksaan. Diabetes, hipertensi, dan gangguan renal

juga umum ditemukan. Tekanan darah seharusnya dicek secara noninvasif padakedua lengan karena mungkin terdapat stenosis arteri brakiosefalika dan subklavia.Jika terdapat perbedaan pada bacaan, bacaan yang lebih tinggi seharusnya yangdigunakan. Jika hal ini terjadi, anestesis kedua harus mengatur persiapan obatperlengkapan dan teater (kamar ok) yang meyakinkan suplai darah dan produkkoagulasi yang adekuat. Kami merekomendasikan minimal 10 unit sel darah merah,juga platelet, fresh frozen plasma, dan cryoprecipitate. Rumah sakit seharusnyamemiliki sistem untuk mempersiapkan produk daah ini tanpa penundaan (sepertitidak menunggu untuk hasil koagulasi laboratorium); uji dekat pasien mungkin jugamemiliki peran.

Respon pertama dari banyak anestesis yang berhadapan dengan pasienruptur AAA adalah dengan memberikan cairan intravena secara cepat untukmengembalikan tekanan darah mendekati harga normal. Akan tetapi, pemberianberlebihan cairan sebelum clamping aorta akan meningkatkan perdarahan melaluilepasnya trombus dan dilusi faktor pembekuan. Sangat masuk akal untukmenghindari segala macam transfusi sel darah merah sebelum operasi kecualipasien tidak sadar atau menunjukkan tanda-tanda iskemia jantung. Jika nyeri berat,sedikit tambahan morfin intravena dapat diberikan ketika rencana pembedahanmasih dibuat. Dapat dipertimbangkan meletakkan kateter epidural sebelum operasipada pasien dengan kebocoran plasma dengan hasil koagulasi yang memuaskandan pasien secara hemodinamik stabil. Keuntungan dari hal ini adalah bahwa

analgesia epidural dapat memfasilitasi weaningl koagulopati postoperatif umum dandapat menjadi kontraindikasi insersi epidural dalam 48-72 jam

Manajemen anestesiInduksi

Induksi anestesi pada pasien dengan ruptur AAA dapat berhubungan dengankegagalan kardiovaskuler oleh karena: (i) efek kardiodepresan dari agen intravenadan inhalasi; (ii) relaksasi otot-otot abdomen sehingga mengurangi efek tamponade;(iii) ventilasi tekanan positif intermiten mengurangi aliran balik vena; dan (iv)pengurangan tonus simpatetik. Oleh karena itu, induksi anestesia seharusnyadilakukan dengan pasien pada meja operasi, siap penuh untuk pembedahan dengan

darah untuk transfusi tersedia pada tempatnya. Tidak adanya darah yang cocok,darah golongan O atau spesifik dapat digunakan. Volume besar dari cairan intravena


4

dapat dibutuhkan secara cepat; oleh karenanya, peralatan pemanas seharusnyadipasang dengan cairan dan/atau darah yang cocok, jika memungkinkanmenggunakan alat infus yang cepat. Pengawasan tekanan arterial langsungsebaiknya dilakukan sebelum induksi anestesia, namun akses vena sentral dapatditunda pada saat ini kecuali tidak ada akses vena yang disiapkan.

Tidak ada tehnik atau agen anestetik spesifik yang menunjukkan secara signifikanmemperbaiki keluaran; tujuan utamanya adalah untuk mempertahankan anestesiadengan stabilitas kardiovaskuler dan normotermia selama mungkin. Dibutuhkanrangkaian induksi cepat yang dimodifikasi yang digunakan secara hati-hati padadosis titrasi agen induksi diikuti dengan suksinilkolin. Dalam usaha untukmengurangi dosis yang dibutuhkan dari agen induksi, opioid (seperti fentanil,alfentanil) dapat digunakan.

Maintenance (pemeliharaan)Anestesia biasanya dipertahankan dengan keseimbangan tehnik

menggunakan agen volatile/opioid dan blokade neuromuskular. Nitrous oxide akan

mengurangi tekanan arterial pada pasien yang memiliki kontraktilitas jantung yangmenurun atau peningkatan aktivitas simpatoadrenal, keduanya sering ditemukanpada pasien dengan ruptur AAA. Untuk alasan ini, beberapa anastesis menghindaripenggunaannya. Opioid dosis tinggi (seperti fentanil 5-20 ug/kg) sering digunakan

Aortic cross-clampingRespons fisiologis terhadap aortic cross-clamping bergantung pada beberapa

variabel, termasuk fungsi ventrikel kiri preoperatif, sirkulasi kolateral, dan tingkatcross-clamp. Ketika aorta di cross-clamp, peningkatan afterload dapat menyebabkanhipertensi pada daerah proksimal jepitan. Hal ini dapat dikurangi denganmeningkatkan kedalaman dari anestesia, atau pemberian vasodilator (seperti GTN).Hal ini juga memberikan masuknya cairan intravaskuler pada persiapan pelepasanclamp.

Restorasi sirkukasi pada pelepasan cross-clamp disertai dengan penurunanmendadak pada afterload dan cidera iskemia-reperfusi berat. Hal ini dapatmenyebabkan hipotensi berat, asidemia laktat, iskemia miokard, dan kolapskardiovaskular. Hal ini dapat dikurangi dengan mempertahankan tekanan arterialrerata dan meningkatkan volume sirkulasi, yang difasilitasi dengan pemberianvasodilator selama penerapan cross-clamp. Meski begitu, hipotensi normalnyaterjadi dan vasokonstriktor dan/atau obat inotropik biasanya diperlukan

Monitoring, transfusi darah, dan termoregulasiStandar minimal rekomendasi pengawasan untuk reparasi ruptur AAA

meliputi EKG (CM 5 configuration), CVP, arterial line, suhu tubuh, dan produksi urin.Kateter flotasi arteri pulmonal jarang digunakan. Setiap rumah sakit seharusnyamemiliki protokol untuk pemberian produk darah pada kasus ini karena tidak praktisuntuk menunggu hasil tes koagulasi sebelum memintanya. Oleh karena pembatasantes koagulasi standar, banyak pusat menilai peran of thromboelastografi (TEG) padapembedahan vaskuler emergensi. TEG dapat dipercaya menunjukkanhiperkoagulabilitas dan fibrinolisis, keduanya sering dianggap rendah dengan teskoagulasi konvensional; hal ini secara potensial berguna pada situasi apa pun ketikaterdapat perubahan cepat dari profil hemostatik dan secara luas digunakan untuk

menentukan praktik transfusi untuk pembedahan liver dan jantung. Di UK, 55%rumah sakit sekarang menggunakan red cell salvage techniques (tehnik


5

penyelamatan sel darah merah) untuk pembedahan aorta elektif; gambaran padakasus emergensi dapat lebih rendah oleh karena kesulitan praktis pada situasiemergensi. Hipotermia perioperatif terjadi sering oleh karena abdomen yangterbuka, paparan pasien, hilangnya darah, dan besarnya volume cairan intravaskuleryang ditransfusikan. Semua usaha harus dibuat untuk mempertahankan temperatur

pasien saat operasi dengan menggunakan kantong penghangat dan cairan yanghangat.

Maintenance fungsi renalPasien berada pada resiko terjadinya gangguan ginjal oleh karena: hipotensi

dan hipovolemia preoperatif; klem aorta yang menyebabkan iskemia renal langsung;muatan emboli yang besar; dan hilangnya darah postoperatif. Untuk mencegahgangguan ginjal postoperatif, setiap usaha harus dibuat untuk mempertahankantekanan pefusi yang adekuat dan membatasi durasi klem supra renal. Banyakanestesis memberikan obat-obatan seperti manitol, furosemid, atau dopamin untukmencegah gagal ginjal namun tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa hal tersebut

memperbaiki keluaran. Prioritas utama adalah untuk mempertahankan volumecairan ekstraseluler yang adekuat baik saat maupun post operasi.

Perawatan post operatifSeluruh pasien seharusnya dikirim ke ICU post operasi dimana terdapat

perawatan suportif meliputi optimisasi dan pemeliharaan volum sirkulasi. Re-warming akan berlanjut hingga didapat suhu tubuh normal dan dukungan respiratoribiasanya dibutuhkan untuk minimal 24 jam dan sering beberapa hari. Fungsi ginjal,koagulasi, hemoglobin, dan keseimbangan asam basa diawasi ketat. Renalreplacement therapy (Terapi pengganti ginjal) dibutuhkan pada bagian signifikanpasien dan mereka yang dengan koagulopati dapat membutuhkan transfusi produkdarah yang kontinyu. Masalah penting yang lain meliputi analgesia dan ileusmemanjang yang terantisipasi.

Pasien utamanya cenderung mengalami hipertensi intra abdomen (tekananintra abdomen > 12 mmHg) dan sindrom kompartmen abdomen (ACS, didefinisikandengan IAP > 20 mmHg). Faktor yang berperan dalam pembentukan ACS meliputianemia, hipotensi yang memanjang, resusitasi jantung paru, hipotermia, asidosisberat (defisit basa 14 mEq) dan resusitasi cairan agresif ( 4L/jam). Pasien-pasienini memiliki keuntungan dari laparostoma atau penutupan mesh dari dinding

abdomen dengan penutupan pembedahan sekunder tertunda setelah 2-3 hari.Perlakuan penutupan mesh awal pada pasien ini mengurangi insiden kegagalanmultiorgan ketika dibandingkan dengan pasien yang membutuhkan operasi keduauntuk ACS pada periode postoperasi. Pengawasan dari IAP perlu dipertimbangkanpada semua pasien dan pertimbangan diberikannya nutrisi parenteral jika terdapatileus yang memanjang.

Reparasi AAA endovaskulerReparasi aneurisma endovaskuler (EVAR) meningkat popularitasnya pada

dokter bedah vaskuler dan radiologis intervensional karena EVAR menghindarkankebutuhan laparotomi pada kelompok pasien yang biasanya memiliki komorbiditas

yang signifikan. Saat ini, tidak ada data terandomisasi, prospektif, multisenter, besaryang menilai efikasi EVAR dalam terapi ruptur AAA namun banyak seri kecil telah


6

menunjukkan sebuah tren terhadap penurunan mortalitas dibandingkan denganreparasi terbuka. Kebanyakan pusat yang memelopori penggunaan EVARmenggunaan CT spiral untuk mendiagnosis sebuah ruptur dan menunjukkan ukurandan morfologi AAA. Hal ini juga berguna untuk menyingkirkan penyebab lain dariakut abdomen dan memprediksi ukuran endograft. Beberapa dikhawatirkan bahwa

waktu tambahan yang dibutuhkan untuk imaging dapat memperburuk keluarannamun penelitian terkini menunjukkan bukan hal ini alasannya.

Masih terdapat beberapa ketidakpastian terkait lokasi yang paling pantasuntuk melakukan EVAR emergensi. Deretan angiografi memberikan teknologiimajing yang optimal; akan tetapi, departemen radiologi sering dikeluarkan daridepartemen utama yang mengoperasi dan fasilitas pengawasan dan resusitasidapat dibatasi. Dengan perkembangan tehnik endovaskuler, instabilitashemodinamik tidak lagi menjadi indikasi absolut untuk laparotomi di bawah anestesiumum. EVAR dapat dilakukan dalam anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi,analgesi lokal atau umum. Konversi ke anestesi umum dapat dibutuhkan padahingga 25% kasus. Beberapa alasan untuk ini:

1. pasien dengan ruptur AAA memiliki nyeri dan kegelisahan oleh karena hematomretroperitoneal yang meluas. Hal ini dikurangi dengan instrumentasi endovaskuler2. penggunaan alat oklusif intra aorta untuk mendapatkan hemostasi dapatmenyebabkan iskemi tungkai bawah akut3. jika arteri iliaka interna teroklusi, nyeri bokong dapat terjadi4. insufisiensi respiratori oleh karena meluasnya hematom retroperitoneal5. persilangan arteri femoro femoral terkadang dilakukan setelah EVAR jika terjadiiskemi tungkai bawahBeberapa studi retrospektif menunjukkan keluaran baik dengan anestesi lokalnamun tidak ada data prospektif untuk menunjukkan bahwa tidak ada satupun tehnikanestesi yang superior.

Transfer antar rumah sakitPada tahun-tahun terkini, terdapat panggulan untuk pemusatan pelayanan

vaskuler menjadi unit yang lebih besar. Hal ini berhubungan dengan variasi lokalpada ketersediaan ahli vaskuler, teater (kamar ok), dan pelayanan ICU. Jelas,transfer antar rumah sakit pasien dengan ruptur AAA untuk pembedahan pada unityang lebih besar sepertinya lebih berbahaya namun apakah itu mempengaruhikeluaran secara umum?

Pada satu studi, 52 kasus yang menerima terapi pada pusat rujukan tersierselama 1995-2002 dikaji ulang. Pasien dikirim dari rumah sakit komunitas sebelum

pembedahan yang memiliki mortalitas 24 jam lebih rendah dibanding tempat yangmengirim langsung pada pusat rujukan tersier (10% vs 41%). Hasil ini konsistendengan laporan NCEPOD 2005, seperti penelitian yang dilakukan di Skotlandia.Ketika mengetahui bahwa pasien yang dianggap tidak stabil untuk dikirimdisingkirkan, data ini menunjukkan bahwa keluaran pasien yang stabil untuk dikirimminimal dapat dibandingkan. Meski demikian, keputusan untuk mengirim harusdibuat berdasarkan kasus. Dengan kata lain, tekanan untuk memusatkan pelayananvaskuler telah mengarahkan pada konsep tim pembedahan vaskuler bergerak, yaitusebuah tim yang didasarkan pada pusat rujukan tersier yang akan bergerak ketempat yang lebiih kecil di wilayah tersebut untuk melaksanakan pembedahanemergensi. Pasien akan dikirim balik ke fasilitas pelayanan intensif vaskuler pusat

pada periode post operasi. Walaupun pasien membutuhkan manajemen perawatanintensif mobail yang berlanjut, mereka dapat lebih stabil setelah pembedahan,


7

konsep ini tidak secara luas dibentuk di UK dan masalah transfer ini masihdiperdebatkan.

Anestesi Pada Ruptur Aneurisma Aorta Abdominalis

Documents

Transcript of Anestesi Pada Ruptur Aneurisma Aorta Abdominalis