Laporan Kelompok Praktikum Mikrometri Dan Pengamatan Protista - Copy
Anēmija ginekologa praksē - ginasoc.lv · mikrometri un biezums – 1,7 mikrometri • Vidējais...
Transcript of Anēmija ginekologa praksē - ginasoc.lv · mikrometri un biezums – 1,7 mikrometri • Vidējais...
S. Lejniece, 2012©
Anēmija ginekologa praksē
Prof. Sandra Lejniece
RSU Iekšķīgo slimību katedra
RAKUS Ķīmijterapijas un hematoloģijas
klīnikas vadītāja
Latvijas Hematologu Asociācijas prezidente
2012. gada 11. janvārī
S. Lejniece, 2012©
S. Lejniece, 2012©
Asinsrade
• Visām šūnām ir kopēja cilmes šūna – Polipotenta
cilmes šūna
• Eritroīdais jeb sarkano šūnu zars
S. Lejniece, 2012©
Eritrocīti
• Sarkanās asins šūnas
• Augsti specializētas šūnas
• Galvenā funkcija – skābekļa pārnešana no
plaušām uz audiem un slāpekļa dioksīda
aiznešana no audiem uz plaušām
• Nobrieduša eritrocīta diametrs ir 7,8
mikrometri un biezums – 1,7 mikrometri
• Vidējais dzīves ilgums 110-120 dienas
S. Lejniece, 2012©
Sarkano šūnu nobriešanas
stadijas
• Pronormoblasts
• Bazofilais
normoblasts
• Polihromatofilais
normoblasts
• Oksifilais
normoblasts
• Retikulocīts
• ERITROCĪTS
S. Lejniece, 2012©
Faktori, kas nepieciešami
eritropoēzei • Normālas kaulu smadzenes
– Cilmes šūnas
– Sarkano šūnu priekšteči
• Eritropoetīns
• Dzelzs
• Vitamīns B12
• Folskābe
• Vitamīns C
• Vitamīns B6
• Aminoskābes
S. Lejniece, 2012©
Sarkano šūnu nobriešana
• Paralēli notiek pārvērtības gan kodolā, gan citoplazmā
• Šūnu dalīšanās
– Vitamīns B12, folskābe
• Kodola pakāpeniska izzušana
• Citoplazmas nobriešana
– Dzelzs nepieciešama
– Hemoglobīna veidošanās
– Eritropoetīna ietekme
S. Lejniece, 2012©
Eritropoēze
Kaulu smadzenes Cirkulācija
Cilmes šūna BFU-E CFU-E Eritrocīti
Eritropoetīns
Retikulocīts
Dzelzs
Pro-
normoblasts
S. Lejniece, 2012©
ANĒMIJAS
• STĀVOKĻI, KAD IR SAMAZINĀTS
HEMOGLOBĪNA , KĀ ARĪ ERITROCĪTU
VAI ABU ŠO RĀDĪTĀJU SATURS ASINĪS
S. Lejniece, 2012©
Kopējie anēmiju klīniskie simptomi
• Kopējās klīniskās izpausmes saistās ar
audu hipoksiju
• Kompensācijas mehānismi
– Tahikardija, sirds trokšņi
– Elpas trūkums
– Minētās klīniskās izpausmes korelē ar Hb
līmeņa pazemināšanos vecāka gadagājuma
slimniekiem
S. Lejniece, 2012©
Anēmiju klīniskās izpausmes
• Analizējot anēmijas simptomus, var noteikt
anēmijas ilgumu
– Akūta
– (Subakūta)
– Hroniska
• Bieži slimnieki ar anēmiju ir bez “klasiskas”
klīnikas
S. Lejniece, 2012©
Anēmijas akūtas izpausmes
• Saistītas ar HIPOVOLĒMIJU
– Bālums
– Redzes pasliktināšanās
– Ģībonis
– Hipotenzija
– Tahikardija
Prasa neatliekamu ārstēšanu
S. Lejniece, 2012©
Anēmiju klīniskās izpausmes
• Nogurums
• Ģībonis
• Elpas trūkums
• Stenokardijas lēkmes
• Dažādu orgānu funkciju pasliktināšanās
• Ādas un redzamās gļotādas bālums
• Hipotenzija
S. Lejniece, 2012©
Anēmiju klīniskās izpausmes
• Paātrināta sirdsdarbība
• Pulsa spiediena pieaugums
• “Anēmiski” sistoliski trokšņi
• Iegūta sirds bojājuma pazīmes
• Blakus slimības simptomi
S. Lejniece, 2012©
Anēmijas negatīvā ietekme
Centrālā nervu sistēma
– Atmiņas funkcija
– Noskaņojums
Kardiovaskulārā sistēma
– Tahikardija
– Nespēks, vājum
Kardiorespiratorā
sistēma
– Elpas trūkums pie
fiziskas slodzes
– Elpas trūkums miera
stāvoklī
– Sirds mazspēja
Āda – Samazināta svīšana
– Bālums
– Aukstums
Nieru funkcija – Samazināta filtrācija
– Šķidruma aizture
Urogenitālais trakts – Menstruāli
traucējumi
– Libido samazināšanās
– Impotence
Ludwig & Strasser. Semin Oncol 2001; 28 (2 Suppl 8); 7–14
Imūns deficīts
S. Lejniece, 2012©
Klīnisko simptomu atkarība
no hemoglobīna līmeņa
• Hb > 100 g/l (10,0 g/dl) • Simptomi parādās skābekļa sistēmas
sasprindzinājuma gadījumā
• Hb = 80 līdz 100 g/l • Sirds mazspējas simptomi miera stāvoklī, īpaši
gados veciem slimniekiem, bet kopumā nav smagi
• Hb < 80 g/l • Simptomi pieaug miera stāvoklī, atkarībā no sirds
un plaušu stāvokļa
S. Lejniece, 2012©
Anēmiju biežums
• Ambulatori ļoti bieži dzelzs deficīta
anēmija
• Anēmija bieži stacionētiem slimniekiem
– Anēmija hronisku slimību gadījumos
• Anēmija kā kādas slimības komplikācija
S. Lejniece, 2012©
ANĒMIJU DIAGNOSTIKA
• KLĪNISKĀ
– IZPAUSMES
– AKŪTA VAI
HRONISKA
– CITAS SLIMĪBAS
– LIETOTIE
MEDIKAMENTI
• LABORATORISKĀ
– KURUS RĀDĪTĀJUS
KONTROLĒT?
– KĀ TOS
INTERPRETĒT?
– VAI NEPIECIEŠAMI
PAPILDUS
IZMEKLĒJUMI?
S. Lejniece, 2012©
Anēmiju diagnostikā svarīgi
• Loģiska pieeja
• Sākt no vienkāršiem izmeklējumiem!
• Ļoti svarīga slimības anamnēze
• Novērst nevajadzīgus izmeklējumus
S. Lejniece, 2012©
Sievietes reproduktīvā vecumā
• Visbiežāk – dzelzs deficīta anēmija
• Anēmija hronisku slimību gadījumos
– Nieru slimības
– Saistaudu sistēmas slimības
– Hematoloģiskās slimības
• Hemolītiska anēmija
S. Lejniece, 2012©
Anēmija sievietēm reproduktīvā vecumā
Reģions Sievietes (%)
Pasaulē 35
Jaunattīstības valstis 43
Attīstītas valstis 12
Āfrika 42
Āzija* 44
Austrum* 33
Dienvidaustrum 49
Dienvid 58
Rietum 36
Latīņamerika 30
Ziemeļamerika 10
Eiropa 10 *) JP, AUS, NZ excluded – included in developed countries (WHO 1992)
S. Lejniece, 2012©
Grūtnieces
• Anēmija visbiežāk dzelzs deficīta anēmija
– Arī latents dzelzs deficīts
• Iedzimtās hemolītiskās anēmijas
• Autoimūna hemolītiska anēmija
• Anēmija hronisku slimību gadījumā
S. Lejniece, 2012©
Sievietes pēc menopauzes
• Anēmija hronisku slimību gadījumos
• Anēmija kā onkoloģisku slimību
komplikācija
• Deficīta anēmijas
– Dzelzs deficīts
– Vitamīna B12 deficīts
– Folskābes deficīta anēmija
• Hemolītiskās anēmijas
S. Lejniece, 2012©
Anēmiju laboratoriskā
klasifikācija
ANĒMIJA
HIPOHROMA
MIKROCITĀRA
NORMOHROMA
NORMOCITĀRA
HIPERHROMA
MAKROCITĀRA
Hb <<
Er <
MCV <
MCHC <
Hb <
Er <
MCV = N
MCHC = N
Hb <
Er <<
MCV >
MCHC >
S. Lejniece, 2012©
HIPOHROMAS MIKROCITĀRAS
ANĒMIJAS
• Dzelzs deficīta anēmijas • Visbiežākā hipohromo anēmiju grupā
• Talasēmijas sindromi
• Anēmijas hronisku slimību gadījumos • Komplikācija kādai hroniskai slimībai
• Sideroblastiskasanēmijas • Gredzenveida sideroblasti kaulu smadzenēs
• Traucējums kaulu smadzenēs
S. Lejniece, 2012©
HIRERHROMAS MAKROCITĀRAS
ANĒMIJAS
• Vitamīna B12 deficīta anēmija
• Folskābes deficīta anēmija
• Sekundāras makrocitāras anēmijas
– Aknu slimības Alkohols
– Medikamenti
– Hipotireoze
• Mielodisplastiskie sindromi
S. Lejniece, 2012©
NORMOHROMAS
NORMOCITĀRAS ANĒMIJAS
• Sekundārās jeb simptomātiskās anēmijas, anēmija hronisku slimību gadījumos
• Aplastiska (hipoplastiska) anēmija
• Hemolītiskas anēmijas
• Anēmija akūta asins zuduma dēļ
S. Lejniece, 2012©
DZELZS DEFICĪTA ANĒMIJA
• Visbiežākais uzturvielu anēmijas veids un
visbiežākais anēmijas veids visā pasaulē
• Dzelzs organismā pieder pie
mikroelementiem
– Vidēji 4 grami organismā (2-6gr)
– Vīriešiem 50 mg/kg
– Sievietēm 35 mg/kg
S. Lejniece, 2012©
DZELZS SADALĪJUMS
ORGANISMĀ
• Hemoglobīna dzelzs – 66%
• Audu dzelzs – 33%
– Ferritīns
– Hemosiderīns
– Esenciālais dzelzs
• Pārējais audu dzelzs – 0,2%
• Plazmas jeb transporta dzelzs – 0,1%
S. Lejniece, 2012©
DZELZS SATURS DIĒTĀ
• Dzelzs vielu maiņas procesā svarīgi ne
tikai tā kopējais daudzums, bet arī tā
vērtība (Fe 2+/Fe3+)
• Uz 1000 kalorijām jābūt 6 mg dzelzs
• Rekomendēts diennakts uzturā tiek 10 mg
– vīriešiem un sievietēm pēc menopauzes
un 15 mg sievietēm reproduktīvā vecumā
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs saturs uzturā
• Gaļas olbaltumu grupa
– Liellopu gaļa, aknas, jēra gaļa
– Sojas pupas, zirņi, zivis
• Maizes – graudu grupa
– Milti, graudu brokastis
• Augļu – dārzeņu grupa
– Spināti, vīģes, tomāti, bietes
S. Lejniece, 2012©
DZELZS SATURS DIĒTĀ
• HĒMĀ ESOŠĀ DZELZS UZSŪCAS LABĀK KĀ DZELZS, KAS IR DĀRZEŅU UN AUGĻU SASTĀVĀ
• Kafija, tēja, sojas pupas, graudu produkti samazina dzelzs uzsūkšanos no citiem produktiem
• Piens satur mazu dzelzs daudzumu
• Visi produkti tiek iedalīti 3 grupās
S. Lejniece, 2012©
1. Gaļas-olbaltumu grupa
Liellopu gaļa, aknas 70 gr 4,8 mg
Vistas gaļa, aknas ½ glāze 4,5 mg
Sojas pupas, vārītas ½ glāze 4,4 mg
Vārīti zirņi 2 ½ glāzes 2,0 mg
Jēra gaļa 90 gr 1,8-2,4 mg
Vistas krūtiņa 1 gab 1,7 mg
Cūkas, teļa gaļa 90 gr 0,9-3,3 mg
Zivs 90 gr 0,6-1,5 mg
S. Lejniece, 2012©
2. Maizes-graudu produktu
grupa Milti 1 glāze 10,0 mg
Graudu maize 2 gabali 1,7 mg
Spageti, makaroni 1 glāze 1,5-2,0 mg
Maize 2 gabali 1,4 mg
Graudu brokastis 1 glāze 1,0-18,0 mg
S. Lejniece, 2012©
3. Augļu-dārzeņu grupa
Spināti 1 glāze 2,9 mg
Vīģes ½ glāze 2,2 mg
Tomāti (ar mizu cepti) 1 gabals 1,7 mg
Bietes, kāļi (vārīti) 1 glāze 1,2 mg
Ķirši 1 glāze 0,6 mg
Melones ½ no vid 0,4 mg
Vīnogas 1 glāze 0,4 mg
Rozīnes 2 ēdamkar. 0,4 mg
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs uzsūkšanās
• Labāk uzsūcas Fe2+ nekā Fe3+
• Fe3+ jāmaina valence uz 2+, tas notiek
salīdzinoši lēni, sālskābes klātbūtnē
• Zarnu gļotādas sieniņā Fe2+ saistās ar
apoferritīnu, veidojas ferritīns.
• Fe uzsūcas asinīs, izejot cauri šūnas
membrānai, kas regulē uzsūkšanās pakāpi
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs uzsūkšanās
• Labāk uzsūcas Fe2+ nekā Fe3+
• Fe3+ jāmaina valence uz 2+, tas notiek
salīdzinoši lēni, sālskābes klātbūtnē
– Ja skābe ir palielināta, tad Fe3+ uzsūkšanās ir
labāka. Tādēļ veģetāriešiem ir ļoti dažāda
uzsūkšanās
• Zarnu gļotādas sieniņā Fe2+ saistās ar
apoferritīnu, veidojas ferritīns.
• Fe uzsūcas asinīs, izejot caur šūnas membrānai,
kas regulē uzsūkšanās pakāpi
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs vielu maiņa
• Asinīs Fe saistās ar transferīnu
• Lielākā daļa Fe tiek aiznesta uz kaulu
smadzenēm, kur iesaistās Hb veidošanā
• Pārējā Fe daļa nogulsnējas ferritīna un
hemosiderīna veidā (dzelzs rezerves)
• Eritrocītam pēc 100-120 dienām sabrūkot,
Fe atkal iesaistās vielu maiņā
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs uzsūkšanās
• Vidēji diennaktī uzsūcas
1-1,3 mg sievietēm
1-1,5 mg vīriešiem
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs zudums
• 0,6-1 mg diennaktī zaudē
Nolobījies epitēlijs Nagi
Žults Urīns
Mati Sviedri
• Menstruālo asiņošanu laikā
44 ml asiņu/menstruāciju laikā (1 mg Fe =2 ml)
= 22 mg Fe mēnesī
= 0,7 mg/diennaktī
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta anēmijas
klīniskā aina
• ANĒMIJAS SIMPTOMI
– Vājums
– Nespēks
– Tieksme ģībt
– Koncentrēšanās problēmas
• IZTEIKTS MUSKUĻU VĀJUMS
– Dzelzs trūkums mioglobīnā
S. Lejniece, 2012©
Sideropēnisks sindroms
• Cēlonis – samazināta daudzu fermentu
aktivitāte
– Citohromoksidāzes
– Peroksidāzes
– Sukcināt-dehidrogenāzes
• Izmaiņas matos, nagos, ādā
– Sausi, trausli mati
– Mīksti, lūstoši nagi
S. Lejniece, 2012©
Sideropēnisks sindroms
• Plaisas mēles sānos, galiņā; nepareizas formas
sarkani plankumi (ģeogrāfiskā mēle) un aftozas
izmaiņas
• Mutes, lūpu gļotādas atrofija
• Plaisas mutes kaktiņos (angulārs stomatīts)
• Sideropēniska disfāgija – grūti norīt sausu un
cietu barību (Plammera-Vinsona sindroms)
• Kuņģa funkcijas traucējumi: atraugas, smaguma
sajūta kunģī, slikta dūša
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta anēmijas
simptomi
Gluda mēle dzels deficīta gadījumā Normāla mēle
S. Lejniece, 2012©
Pica chlorotica (latīniski pica – žagata)
• Tieksme ēst neparastas un neēdamas lietas
• Visbiežāk ēd: krīts, zobu pasta, ogles, māli, zeme, smiltis, ledus, jēla mīkla, jēla maltā gaļa, graudi, makaroni
• Tieksme ēst skābus, asus, sālītus ēdienus
• Parasti smagu deficītu gadījumā
• Pēc dzelzs preparātu nozīmēšanas – ātri izzūd
S. Lejniece, 2012©
Sideropēniskais sindroms
• Patīk smaržas, ko lielākā cilvēku daļa
uztver kā nepatīkamas: benzīns, petroleja,
acetons, lakas, krāsas, naftalīns, apavu
krēms, nagu laka, automašīnu izplūdes
gāzes
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta anēmijas
klīniskās izpausmes
• Ādas un redzamo gļotādu bālums
• Objektīvi atrod matu, nagu pārmaiņas
• Angulārs stomatīts
• Gluda mēle
• Ļoti reti, smagu dzelzs deficītu gadījumos
– arī neliela splenomegālija
S. Lejniece, 2012©
Laboratoriskā diagnostika
• Hipohroma mikrocitāra anēmija
– MCV<, MCH <, MCHC <
• Var būt leikopēnija, arī neitropēnija
• Palielināts trombocītu skaits – ja
asiņošana
• Retikulocītu skaits nedaudz palielināts, bet
ne tik daudz kā var gaidīt šādas anēmijas
gadījumā
S. Lejniece, 2012©
Eritrocīti mazāki pēc
izmēra – mikrocīti
Eritrocīti pārāk “gaiši”,
“tukši” - hipohromi
Diagnosis
Sarkanās šūnas dzelzs deficīta
anēmijas gadījumā
S. Lejniece, 2012©
Hemosiderīns
kaulu
smadzenēs
Krāsojot ar prūšu zilo,
nokrāsojas hemosiderīns
retikuloendoteliālajā
sistēmā.
S. Lejniece, 2012©
Laboratoriskā diagnostika
• Ferritīns – samazināts
• Dzelzs līmenis sērumā – samazināts
– Bet var būt arī normāls vai palielināts, jo
parāda uzsūkšanos, atkarīgs no uztura
• Transferīns, dzelzs saistīšanas spēja –
palielināts
• Kaulu smadzeņu analīze – ļoti reti jāizdara
– Hemosiderīna noteikšana kaulu smadzenēs
S. Lejniece, 2012©
Laboratoriskā diagnostika
• Galvenie rādītāji:
– MCV, MCH, MCHC samazināti
– Samazināts ferritīns
– Ferritīns atļauj diferencēt dzelzs deficīta
anēmiju no anēmijas hronisku slimību
gadījumos, diagnosticēt slēptu dzelzs deficītu
(grūtnieces, pusaudži, donori)
– Ferritīns svarīgs terapijas kontrolei
S. Lejniece, 2012©
Pirmais jautājums – asiņošana?
• Asiņošana
– Pirmais, kas jānoskaidro
– Sievietēm – asiņošana ginekoloģisku
problēmu dēļ
– Pēc tam – asiņošana no kuņģa zarnu trakta
• Audzēji
• Sievietēm visbiežāk kā cēlonis
ginekoloģiska asiņošana
S. Lejniece, 2012©
Villebranda slimība
• Sievietēm bieži neatpazīts dzelzs deficīta anēmijas cēlonis
• Villebranda slimība – iedzimts asins sarecēšanas traucējums, kura galvenais cēlonis ir izmaiņas Villebranda faktorā
• Klīniskās pazīmes: – Spontānas deguna asiņošanas bērnībā
– Ar gadiem mazinās, pieaugušiem deguna asiņošanas vairāk nav
– Sievietēm – pastiprinātas menstruālas asiņošanas
• Bieži kā dzelzs deficīta anēmija tiek sūtīta pie speciālista
S. Lejniece, 2012©
Villebranda slimība
• Diagnostika
– Pagarināts APTL vai asins tecēšanas laiks
– Samazināts Villebranda faktors, VIII koagulācijas faktors
– Jānosaka cikla 5.-6. dienā
• Ārstēšana
– Octostim (DDAVP)
– Speciāli Villebranda faktora koncentrāti
– Hormonālie preparāti
S. Lejniece, 2012©
Palielināts dzelzs patēriņš
• Straujas augšanas laikā
• Menstruāciju sākšanās
• Grūtniecības laikā
– 1 grūtniecība = 1 grams dzelzs
• Bērna barošana ar krūti
S. Lejniece, 2012©
Uzsūkšanās traucējumi
• Hronisks atrofisks gastrīts
• Kuņģa rezekcija
• Celiakija
• Helicobacter pylori infekcija
S. Lejniece, 2012©
Zudums:
1 mg/day
Audi
Retikuloendoteliālā sistēma 800 mg
(aknas, liesa un brīvs cirkulācijā)
Transferrīns
3 mg
Eritroīdās šūnas KS
Sarkanās šūnas
2500 mg (dzīves ilgums 120 dienas)
Zarnas
Absorbcija
1 mg/day
200 mg 25
mg/day
25 mg/day
Dzelzs sadalījums organismā
Pieaudzis cilvēks
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs uzsūkšanās traucējumi
• H.pylori
• Gļotādas atrofija
• Celiakija
• Vielas, kas samazina Fe uzsūkšanos
– Klijas, auzas, rudzu šķiedras
– Tēja, graudaugi, daži dārzeņi
– Kalcijs (arī tablešu veidā)
– Sojas olbaltums
– Zāles, kas samazina kuņģa skābes sekrēciju
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs uzsūkšanās traucējumi
• Parasti aizdomas par uzsūkšanās traucējumiem rodas, ja neefektīva ārstēšana ar dzelzs preparātiem per os
– Jābūt pārliecinātam, ka pacients medikamentu ir lietojis
• Bet – parenterāla terapijas ar Fe preparātiem dod labu efektu
• Ar laboratorijas testu var noteikt, vai ir uzsūkšanās traucējumi
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs uzsūkšanās tests
• No rīta tukšā dūšā slimniekam vispirms
paņem asinis, lai noteiktu dzelzs līmeni
(laiks 0)
• Pēc tam slimnieks saņem dzelzs
glukonāta tableti ( 27 mg Fe)
• Pēc 30, 60, 90, 120, 150 un 180 minūtēm
atkārtoti ņem asins paraugus dzelzs
noteikšanai
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs uzsūkšanās traucējumi
Laiks (min) Dzelzs normā
mikrog/dl
Dzelzs deficīta
anēmija
0 45 15
30 60 14
60 100 16
90 145 14
120 200 17
150 245 15
180 320 18
S. Lejniece, 2012©
Nepietiekams daudzums uzturā
• Diētas kļūdas
• Veģetārisms, īpaši uzsākot
• Gados veciem cilvēkiem
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta stadijas
1. Dzelzs izsīkums
Samazinās ferritīns
2. Dzelzs deficīts eritropoēzē
+ palielinās transferīns
3. Dzelzs deficīta anēmija
+ samazinās hemoglobīns
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta pakāpes
Norma Fe Fe Fe
izsīkums deficīts deficīta
eritropoēzē anēmija
Fe krājumi
Transporta Fe
Fe sark. šūnās
Kaulu smadz Fe 2-3 + 0, pēdas 0 0
Plasmas ferritīns (μg/l) 100 ± 60 < 20 10 < 10
Transferīna piesātinājums (%) 35 ± 15 < 30 < 15 < 10
Eritrocīti Norma Norma Norma Microcitāras
hipohromas
Fe uzsūkšanās Normāla ↑ ↑ ↑
S. Lejniece, 2012©
Latents dzelzs deficīts
• Dzelzs trūkums organismā, bet
HEMOGLOBĪNS VĒL NORMĀLS
– Dzelzs izsīkums
– Dzelzs deficīts eritropoēzē
• Vai ir klīniskie simptomi?
– Daļa autoru uzskata, ka – jā.
– Nepareizi diagnosticē kā astēniju, vājumu,
depresiju
S. Lejniece, 2012©
Latents dzelzs deficīts
• Diagnostika
– Samazināts ferritīna līmenis
– Hb, Er, MCV, MCH, MCHC normāli
– Palielinās anizocitoze (RDW)
– Samazinās vidējais retikulocītu tilpums
(normā 112-118 fl)
• Jāārstē - JĀ
S. Lejniece, 2012©
Kas ir anēmija grūtniecības laikā?
• Grūtniecības laikā, pieaugot plazmas tilpumam,
Hb līmenis fizioloģiski mazinās
• Hb koncentrācija vidēji mazinās par 20 g/l
– Viszemākais līmenis 32.-34. grūtniecības nedēļā
– Pirms dzemdībām tuvu normai
• Svarīgi zināt grūtniecības laiku, lai pateiktu, vai
tā ir anēmija
– Ja sākumā 110-115 g/l – tā ir anēmija
S. Lejniece, 2012©
Pasaules Veselības Organizācijas
definīcija anēmijai grūtniecības laikā
• PVO ir definējusi, ka anēmija grūtniecības
laikā ir tad, ja
– Hb < 110 g/l grūtniecības 1. un 3. trimestri
– Hb < 105 g/l , vai HTC < 32% 2. trimestrī
S. Lejniece, 2012©
Anēmija kā nopietna problēma
grūtniecības laikā
• Pasliktinās sievietes pašsajūta
• Auglim pasliktinās intrauterīnā augšana, palielinās priekšlaicīgu dzemdību risks, intrauterīnas bojā ejas risks pieaug, palielinās infekciju risks
– Anēmija izraisa placentas stresa hormonu izdalīšanos, kas inducē fetālā AKTH un kortizola izdalīšanos
– Tie savukārt stimulē dzemdes kontrakciju stimulējošo hormonu izdalīšanos, bet inhibē insulīnam līdzīgo augšanas faktoru, kas ir nozīmīgs augļa fetālās attīstības anabols hormons
S. Lejniece, 2012©
Anēmija kā nopietna problēma
grūtniecības laikā
• Pēc ASV publicētajiem datiem koriģētais
riska koeficients anēmijas gadījumā ir
– 2.66 priekšlaicīgām dzemdībām
– 3.10 – ka bērnam būs samazināts svars
• Ja mātei ir dzelzs deficīts, bērnam
aizkavēsies kognitīvo un psihomotoro
funkciju attīstība
S. Lejniece, 2012©
Riska faktori
dzelzs deficītam grūtniecības laikā
• Zems sociāli-ekonomiskais stāvoklis
• Zems sievietes izglītības līmenis
• Bijušas daudzas dzemdības
• Anamnēzē menorāģijas
• Veģetārisms – Īpaši, ja slikti saplānota diēta
• Diēta ar mazu gaļas daudzumu un zemu askorbīnskābes saturu
S. Lejniece, 2012©
Riska faktori dzelzs deficītam
grūtniecības laikā
• Padsmitgadīgas grūtnieces
• Daudzaugļu grūtniecība (dvīņu, īpaši –
trīņu)
• Regulāra asins donore, vairāk kā 3 reizes
gadā
• Regulāri lieto Aspirīnu
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs patēriņš grūtniecības
laikā • 2. un 3. trimestrī patēriņš 4-6 mg/ dn
• Samazinās par 280 dn x 0,7 = 196 mg
• Patēriņš pieaug par 1200 mg (mātes
hemoglobīna masas pieaugums, placenta,
auglis, dzemdību laikā)
• Kopā 1004 mg jeb 3,6 mg/diennaktī
• 1 NORMĀLA GRŪTNIECĪBA=1GRAMS
S. Lejniece, 2012©
Kā grūtniecības laikā
kontrolēt dzelzs vielmaiņu?
• FERRITĪNS – svarīgākais rādītājs
– Vēlams – pirms grūtniecības
– Feritīnam jābūt ap 50-60 ng/ml, bet ne
apakšējā norma!!
• Izvērtējot riska faktorus, nosaka arī feritīna
kontroles biežumu
S. Lejniece, 2012©
Pētījuma mērķi
• Pētīt dzelzs deficīta anēmijas un slēpta
dzelzs deficīta biežumu grūtniecēm
Latvijā, salīdzinot ar sievietēm, kurām nav
grūtniecība
• Analizēt iespējamos riska faktorus
• Izstrādāt rekomendācijas
S. Lejniece, 2012©
Grūtnieču sadalījums
pēc gaidāmo dzemdību skaita
1. dzemdības; 55%
2.dzemdības; 30%
3.dzemdības; 12%
cits skaits; 3%
S. Lejniece, 2012©
Grūtnieču sadalījums pēc vecuma
<20 gadiem; 11%
20-24 gadi; 27%
25-29 gadi; 37%
30-35 gadi; 19%
>35 gadiem; 6%
S. Lejniece, 2012©
Grūtnieču sadalījums pēc izglītības
Pamatskola; 17%
Vidusskola; 28%
Vidējā spec.; 27%
Augstākā; 28%
S. Lejniece, 2012©
Latvijas pētījuma rezultāti
• 34% grūtniecēm bija anēmija, no tām 63% tā
bija dzelzs deficīta anēmija
• Dzelzs deficīta anēmija 22% grūtniecēm
• Slēpts dzelzs deficīts grūtniecēm – 23%
• Kontroles grupā
– 14% anēmija
– 7% dzelzs deficīta anēmija
– 7% slēpts dzelzs deficīts
S. Lejniece, 2012©
Pētījuma rezultāti
• “Klasiskie” laboratoriskie rādītāji MCV,
MCH, MCHC, kuriem dzelzs deficīta
anēmijas gadījumos jābūt samazinātiem,
grūtniecēm dzelzs deficīta anēmijas
gadījumā samazinās nelielam skaitam
(tikai 15%)
• Šajā gadījumā tos nevar objektīvi izvērtēt
S. Lejniece, 2012©
Pētījuma rezultāti
• Ferritīns ir visvienkāršākais un vislabākais
rādītājs, lai spriestu par dzelzs deficīta
stāvokļiem grūtniecības laikā
• Anēmija un slēpts dzelzs deficīts ir bieži
grūtniecības laikā
S. Lejniece, 2012©
Ko darīt,
lai nerastos dzelzs izsīkums?
• Diēta!!!
– Gaļas produkti (liellopu gaļa, aknas)
– Soja, zirņi
– Augu valsts produktos trīsvērtīga dzelzs
• Sievietēm, kas plāno grūtniecību –
jākontrolē feritīns
S. Lejniece, 2012©
Ko darīt,
lai nerastos dzelzs izsīkums?
• Veģetārietes/ maz lieto gaļas produktus
– Vai lieto pārtikas piedevas veģetāriešiem?
Citas?
– Vai lieto polivitamīnus?
– Sievietēm veģetārietēm vismaz 2 reizes gadā
jākontrolē asins analīze, feritīns
S. Lejniece, 2012©
Kā grūtniecības laikā
kontrolēt dzelzs vielmaiņu?
• FERITĪNS – svarīgākais rādītājs
– Vēlams – pirms grūtniecības
– Feritīnam jābūt ap 50-60 ng/ml, bet ne
apakšējā norma!!
• Izvērtējot riska faktorus, nosaka arī feritīna
kontroles biežumu
S. Lejniece, 2012©
Mērķi
• Likvidēt dzelzs deficīta cēloni
• Veidot dzelzs rezerves
• Anēmijas recidīva novēršana
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana
• Visbiežāk tiek lietoti p.o. preparāti
– Var lietot gan Fe (II), gan Fe (III) preparātus
– Ja lieto Fe (II) preparātus, tad Hb kontrole pēc
3 nedēļām
– Vispirms pieaug Hb, jo viss dzelzs , kas
uzsūcas, tiek patērēts eritropoēzē
– Dzelzs rezerves veidojas lēnāk, tādēļ ferritīns
augs vēlāk
– Terapija jāturpina līdz ferritīna pieaugumam
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana
• Dzelzs preparāti p.o.
– ½ stundu pirms ēšanas
– Pietiekošu devu !!!
– Anotācijās uzrādīta terapeitiskā deva
• Ir dzelzs preparāti, kas satur Fe2+ un kas
satur un Fe3+
S. Lejniece, 2012©
Fe (II) saturošie preparāti
• Visbiežāk lietotie
• Ātrs klīniskais efekts (3 nedēļas)
• Var būt blakus parādības (kairina kuņģi,
zarnu traktu)
• Ferro-plex (2 dražejas x 3), Spartocine
(250 mg x 2-3), Hematopan, Tothema
S. Lejniece, 2012©
Fe (III) saturošie preparāti
• Ferrum Lek (100 mg x 2-3 dienā)
• Labāka panesamība, praktiski nenovēro
blakus efektus
• Klīniskais efekts vēlāk (6 nedēļas)
• Viegla dzelzs deficīta anēmija, dzelzs
izsīkums, profilaktiski
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana
• Dzelzs ārstnieciskā devā jālieto līdz Hb un
Er normalizācijai • + 20 g/l – 3 nedēļās
• Pēc tam deva jāmazina uz ½ un jāturpina
līdz ferritīna normalizācijai • Ferritīns jāsasniedz 40-50 ng/ml (N 10-120ng/ml)
• Ja risks atkārtotam dzelzs deficītam –
regulāri jākontrolē (vēlams ferritīnu)
S. Lejniece, 2012©
Biežākās kļūdas dzelzs deficīta
anēmijas ārstēšanā
• Nenozīmē ½ stundu pirms ēšanas
• Nelieto pietiekoši lielu devu
• NELIETO PIETIEKAMI ILGI
– Ferritīns jākontrolē
– Terapija vidēji ilgst 4-6 mēnešus, vai pat ilgāk
Jādomā par dzelzs trūkumu, ja ir riska faktori
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana
• Dzelzs p.o. >>>> dzelzs parenterāli
• Dzelzs preparāti parenterāli
– Uzsūkšanās traucējumu gadījumos
– Sāk darboties tikai 2 dienas ātrāk kā p.o.
– Ja ir uzsūkšanās traucējumi, zarnu rezekcijas,
gastrektomijas
– Ja nepanes p.o. dzelzs preparātus
– Venofer, Cosmofer, Monofer
– Hb pieaug vidēji par 20 g/l nedēļas laikā
- ferritīna kontrole !!!
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana
• Ja lieto parenterālos preparātus, tad
vispirms pieaugs ferritīns
• Hb augs lēni un pakāpeniski
• Ja tūlīt pēc parenterālas dzelzs preparātu
ievadīšanas nosaka Hb un ferritīnu –
ferritīns ir augsts, bet Hb joprojām zems
– Daži domā “pārdozēta dzelzs”, kas nav
pareizi
S. Lejniece, 2012©
Hb un feritīna dinamika, lietojot dzelzi p/o vai
parenterāli
Dzelzs preperāti p/o
Hb
Feritīns
NORMA
NORMA
Dzelzs preperāti i/v
Hb
Feritīns
NORMA
NORMA
S. Lejniece, 2012©
Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšana
• Eritrocītu masas pārliešana – tikai pēc
vitālām indikācijām
– Samazina atbildes reakciju uz dzelzs
preparātu terapiju
– Biežāk to izdara gados veciem pacientiem
smagu anēmiju gadījumos
S. Lejniece, 2012©
Ja cēloni radikāli novērst nevar
• Nozīmēt balsta terapiju – regulāri
– Ja p.o. – katru mēnesi nedēļu
– i/v – viena injekcija katru mēnesi vai ik 2. – 3.
mēnesi
• Regulāri kontrolēt asins analīzi un ferritīnu
S. Lejniece, 2012©
ANĒMIJA HRONISKU SLIMĪBU
GADĪJUMOS
• KLĪNISKI
– Anēmija attīstās 1-2 mēnešus pēc hroniskas
slimības sākuma
• PATOĢENĒZE
– TNF un IL ietekmē izmainās dzelzs vielu
maiņa
– Kaulu smadzenēs sarkanajās šūnās traucēta
hemoglobīna sintēze, nenotiek šūnu
nobriešana
– Palielinātas dzelzs rezerves
S. Lejniece, 2012©
ANĒMIJA HRONISKU SLIMĪBU
GADĪJUMOS
• CĒLOŅI
Tuberkuloze
Osteomielīts
Plaušu abscess
Pneimonija
Bakteriāls endokardīts
Reimatoīds artrīts
Sistēmas sarkanā vilkēde
S. Lejniece, 2012©
ANĒMIJA HRONISKU SLIMĪBU
GADĪJUMĀ
Citas saistaudu sistēmas slimības
Sarkoidoze
Krona slimība
Aknu ciroze
Ļaundabīgi audzēji
Sarkomas
Limfomas
Mielomas slimība
S. Lejniece, 2012©
ANĒMIJA HRONISKU SLIMĪBU
GADĪJUMOS
• LABORATORISKĀ ATRADE
– Hipohroma mikrocitāra anēmija
– Ferritīns – norma vai palielināts
– Vai normohroma normocitāra anēmija
• ĀRSTĒŠANA
– Pamatslimības ārstēšana
– Eritrocītu masas pārliešana (simptomātiska)
– Eritropoetīns
S. Lejniece, 2012©
ANĒMIJA HRONISKU NIERU
SLIMĪBU GADĪJUMĀ
• Nieru slimība vai kā komplikācija kādai
citai hroniskai slimībai
• Eritropoetīna sintēzes samazināšanās
• Terapijā – aizvietojoši eritropoetīna
medikamenti
– Papildus i/v dzelzs
S. Lejniece, 2012©
HEMOLĪTISKAS ANĒMIJAS
• Hemolītisko anēmiju gadījumos notiek sarkano šūnu bojājums, tie iet bojā nenodzīvojuši 100-120 dienas
• Vairāk kā 300 nozoloģiskās formas
• Vairāki hemolītisko anēmiju klasifikācijas varianti
– Iedzimtas/iegūtas
– Intrakorpuskulāras/ekstrakorpuskulāras
S. Lejniece, 2012©
Hemolītiskas anēmijas
• Hemolītisko anēmiju gadījumā sarkano
šūnu dzīves ilgums ir samazināts to
pastiprinātās destrukcijas dēļ
– Var būt par dažas dienas (100-120 dienas
normā)
• Reaktīvi eritrocītu bojāejas dēļ notiek
sarkano šūnu produkcijas pieaugums
kaulu smadzenēs, pat 6-8 reizes
S. Lejniece, 2012©
Hemolītiskas anēmijas
Klīniskā aina
• Akūta hemolītiska anēmija sākas pēkšņi,
ar paaugstinātu temperatūru, izteiktu
vājumu, nespēku, tahikardiju, elpas
trūkumu
• Palielinātās urobilinogēna koncentrācijas
dēļ urīns kļūst tumšs
• Hroniska hemolītiska anēmija nav ar tik
izteiktām sūdzībām
S. Lejniece, 2012©
Hemolītiskas anēmijas
• Ādas un gļotādu bālums, parasti arī dzelte
• Splenomegālija
• Hronisku hemolītisku anēmiju gadījumos
kā komplikācija veidojas žults akmeņi
• Folskābes deficīts pastiprinātās šūnu
proliferācijas dēļ
S. Lejniece, 2012©
Autoimūna hemolītiska anēmija
• Hemolīzes cēlonis – cilvēka paša
organismā izveidojušās antivielas pret
eritrocītiem
– Antivielas nosaka ar Kumbsa reakciju
• Var veidoties jebkurā vecumā, bet biežāk
pēc 50 gadu vecuma
S. Lejniece, 2012©
Autoimūnu hemolītisku anēmiju
patoģenēze
• Antivielas parasti IgG tipa
• Pēc seroloģiskā tipa antivielas iedala:
– “Siltuma” – to maksimālā darbība ir
temperatūrā 37 C
– “Aukstuma” – darbojas zemākā
temperatūrā
– Jauktas antivielas – gan “siltuma”, gan
“aukstuma”
S. Lejniece, 2012©
Slimības, kas komplicējas ar
autoimūnu hemolītisku anēmiju
• Hroniska limfoleikoze
• Ne Hodžkina limfomas
• Saistaudu sistēmas slimība • Sistēmas sarkanā vilkēde
• Sklerodermija
• Audzēji • Olnīcu audzēji Kapoši sarkoma
• Timoma Karcinomas
• AIDS
S. Lejniece, 2012©
Slimības, kas komplicējas ar
autoimūnu hemolītisku anēmiju
• Multiplā mieloma
• Valdenstrēma makroglobulinēmija
• Hipogammaglobulinēmija
• Disglobulinēmija
• IDIOPĀTISKA – JA CĒLONI NEATROD
S. Lejniece, 2012©
Klīniskā aina
• Var būt pilnīgi bez simptomiem līdz
smagai klīniskai ainai
• Paaugstināta temperatūra, vājums,
nespēks
• Dzelte, ādas un redzamo gļotādu bālums
• Splenomegālija
S. Lejniece, 2012©
Autoimūnu hemolītisku anēmiju
laboratoriskā diagnostika
• Normohroma normocitāra anēmija
• Ja ļoti izteikta retikulocitoze – var būt
makrocitozes iezīmes
• Retikulocitoze
• Sferocīti perifēriskajās asinīs
• Bieži reaktīva neitrofīla leikocitoze
– Parasti korelē ar hemolīzes smagumu
S. Lejniece, 2012©
Laboratoriskā diagnostika
• Kumbsa reakcija (tiešā, netiešā)
• Antivielu apakšklases diagnostika (IgG1,
IgG3, retāk – IgG2 un IgG4)
• Palielināts bilirubīns uz netiešās frakcijas
rēķina
• Palielināta laktātdehidrogenāze (LDH)
S. Lejniece, 2012©
Autoimūnu hemolītisku anēmiju
ārstēšana
• Prednisolons
– 1-1,5 mg/kg
– Ļoti ilgstoša terapija
• Splenektomija
• Citostātiskā terapija (Ciklofosfāns, Vinkristīns)
• Cikosporīns A
• Intravenozie gammaglobulīni
S. Lejniece, 2012©
Vitamīna B12 deficīta cēloņi
• Iekšējā faktora trūkums
(pernicioza anēmija)
• Kuņģa operācijas
• Kuņģa gļotādas bojājums
• Bioloģiska konkurence
– Zivju lentenis
– Tievo zarnu disbakterioze
• Medikamentu izraisīta
S. Lejniece, 2012©
Klīniskā aina
• Anēmija
– Dzelte – jo sarkano šūnu hemolīze kaulu smadz
• Neiroloģiska simptomātika
• Perifēriska neiropātija
• Mugurējo spinālo stumbru neiropātija
• Piramidālā trakta simptomi
• Slikta apetīte, svara zudums
• Neliela subfebrīla temperatūra
• Psihozes (megaloblastiskais vājprāts)
S. Lejniece, 2012©
Vitamīna B12 deficīta anēmijas
laboratoriskā diagnostika
• Pancitopēnija
• MCV >, MCH >, MCHC >
• Samazināts retikulocītus skaits
• Žolli ķermenīši, Kebota gredzeni
• Samazināts vitamīna B12 līmenis
• Palielināts Bi (netiešā frakcija)
• Kaulu smadzeņu analīze nav obligāta
S. Lejniece, 2012©
Folskābe
• Ar uzturu jāuzņem 200 mikrogr vīriešiem,
180 mikrogrami sievietēm, 400 mikrogrami
diennaktī grūtniecības laikā
• Rezerves organismā 5-10 mg,
tās pietiekoši 3 mēnešiem
• Nepieciešama DNS sintēzei
• Klīniskā aina līdzīga vitamīna B12
anēmijai, bet nav neiroloģiskās
simptomātikas
S. Lejniece, 2012©
Folskābes deficīta cēloņi
• Diētas deficīts
• Palielināts patēriņš
– Aknu ciroze, alkoholisms
– Grūtniecība
– Zīdaiņiem
– Ātra šūnu vairošanās (leikozes, audzēji)
• Iedzimta folskābes malabsorbcija
• Medikamentu izraisīts
S. Lejniece, 2012©
Folskābes deficīta anēmija
• Laboratoriski – samazināts folskābes
līmenis
• Ārstēšana: folskābe 1-5 mg p.o. dienā 4
mēnešus pēc kārtas
• Pastāvīgi jārekomendē:
– Pārmantotas hemolītiskas anēmijas
– Mielofibroze
– Hemodialīze
S. Lejniece, 2012©
Secinājumi
• Dzelzs deficīta anēmija ir visbiežākā anēmija
sievietēm
• Parasti viegli atpazīst “klasiskas” dzelzs deficīta
anēmijas – kad cēlonis ir asiņošana
• Vissliktāk atpazīst un kompensē uzsūkšanās
traucējumus
• Dzelzs deficīta anēmijas izārstēšanai
nepieciešama pacietība gan no ārsta, gan
pacienta puses