ANEMIAS REGENERATIVAS

BQCO. GONZALO OJEDAHEMATOLOGA CLNICA

FACENA UNNE2013

ANEMIAS REGENERATIVAS

SE DEFINE ANEMIA COMO LA INCAPACIDAD DE LA SANGRE PARA TRANSPORTAR OXGENO.

AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE TRANSPORTA EL OXGENO, SE CONSIDERA QUE EXISTE ANEMIA CUANDO LA CONCENTRACIN DE HB DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS VALORES DE REFERENCIA.

DEFINICIN

ESTE CONCEPTO SE BASA EN CIERTASSUPOSICIONES

1) SE CONOCEN LOS VALORES MEDIOS DE UNAPOBLACIN CLASIFICNDOSELOS POREDAD, SEXO Y ALTURA EN QUE LAPOBLACIN VIVE. LA MISMA NO DEBEPADECER DE DESNUTRICIN NI DECARENCIA DE HIERRO

2) TODA LA HEMOGLOBINA QUE SE DOSA DEBESER CAPAZ DE TRANSPORTAR OXGENO.

MECANISMOS DE ADAPTACIN

Al disminuir la concentracin de Hb, se producehipoxia hstica, lo que lleva a liberacin de EPOpor el rin.

La liberacin de EPO activa la eritropoyesis enM.O., expresndose en sangre perifrica con unaumento de reticulocitos o hematespolicromatfilos.

Si la A. es aguda hay adaptacin de los sistemascirculatorio y renal.

PARMETROS BSICOS PARA CLASIFICAR UNA ANEMIA

Dosaje de hemoglobina Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Morfologa eritrocitaria Hematocrito ndices hematimtricos: VCM, HCM, CHCM Grfica de la curva del VCM (RDW) Recuento de leucocitos con FLR y morfologa Recuento de plaquetas y morfologa.

RECUENTO DE RETICULOCITOS

Constituye el criterio cintico porque informa la capacidad de respuesta de la mdula sea para formar eritrocitos. Sirve para clasificar una anemia como regenerativa o arregenerativa.

Valores de referencia:

Adultos: 0,5 a 2,5%25000 a 75000/mm3

RETICULOCITOS

RETICULOCITOS TEIDOS CON ABC Y MGG

HEMATES POLICROMATFILOS (MGG)

HEMATOCRITO

El hematocrito slo es til para tener unamedida rpida del grado de anemia

Es utilizado, fundamentalmente, en unahemorragia aguda para saber cuandotransfundir.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS.

ANEMIA RELATIVA.

- Alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con hiperdilucin de la masa eritroctica. No es habitualmente enf. hematolgica. Sin embargo, es importante el diagnstico diferencial. Ej.: embarazo.

ANEMIA ABSOLUTA.

- Disminucin real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificacin de acuerdo a criterios morfolgicos o fisiopatolgicos.

CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS ANEMIAS

ANEMIAS MICROCTICAS : < 85 fL se originan frecuentemente por sntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crnicas, defectos en sntesis de globinas (talasemias) o en sntesis de heme (anemia sideroblstica).

ANEMIAS MACROCTICAS : > 115 fL : anemias megaloblsticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepticas, alcoholismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias.

ANEMIAS NORMOCTICAS : anemias aplsticas, anemias hemolticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

CLASIFICACIN SEGN HCM Y CHCM

NORMOCRMICAS

HIPOCRMICAS

PSEUDO HIPERCRMICAS

ANEMIA NORMOCRMICA

HIPOCROMA

PSEUDO HIPERCRMICA

DOBLE POBLACIN ERITROCITARIA (ANISOCROMIA)

CLASIFICACINHEMATIMTRICA

VCM HCM CHCM

Normoctica/Normocrmica N N N

Normoctica/Hipocrmica N D D

Microctica/Hipocrmica D D D

Macroctica/Hipocrmica A D D

Macroctica/Normocrmica A A N

Microctica/Normocrmica D N/D N

CLASIFICACIN por tamao celularVCM VCM NORMAL VCM

ADE NORMAL

MICROCTICAHOMOGENEA

Talasemia heterocigota, Enfermedad crnica Nios

NORMOCTICAHOMOGENEAEnfermedad crnica, Prdida aguda de sangreEnfermedad heptica

MACROCTICAHOMOGENEAEnfermedadHeptica crnica, AplasiaQuimioterapia

ADE MICROCTICAHETEROGENEA

Ferropenia oTalasemia HbH

NORMOCTICAHETEROGENEA

Hepatopata crnica,Deficiencia NutricionalSMDMielofibrosis

MACROCTICAHETEROGENEA

Dficit de folato y B12AHAIRNPreleucemia

CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS

ANEMIAS ARREGENERATIVAS

REGENERATIVAS

CORPUSCULAR EXTRACORPUSCULAR

MEMBRANAMETABOLISMOHEMOGLOBINA

INMUNENO INMUNE

HEMLISIS PERDIDA DE GROTRAS

Anemias Hemolticas

HEMLISIS

DESTRUCCIN DE LA SANGRE Vida media acortada Depuracin aumenta

Anemias Hemolticas

Hemlisis: Disminucin de la SUPERVIVENCIA del GR. (< 100 - 120 das)

El efecto de la hemlisis tiende ser contrarrestadomediante un aumento de la regeneracineritroblstica

ERITROPOYETINA

Mdula sea. A Hemoltica.Regeneracin eritroblstica.

Anemias Hemolticas

Hemlisis compensada

Aumento de la eritropoyesis que retarda la aparicin de la anemia: anemia hemoltica compensada, cursa con reticulocitos aumentados.

Anemias Hemolticas

Anemia con componente hemoltico

Pacientes que presentan anemia por alteracin de la eritropoyesis( no alcanza a compensar la destruccin). La vida media de los GR est disminuida.

Anemia Hemoltica Adquirida

Comprenden a todas las anemias hemolticas que no presentan algn defecto heredado. Pueden ser Inmunes o No Inmunes

Anemias Hemolticas

Anemias Hemolticas

Anemia Hemoltica Hereditaria

Comprende a todas las anemias hemolticas que presentan algn defecto heredado en la membrana del GR o en su contenido.

Anemias Hemolticas

MECANISMO DE HEMOLISIS(clasificacin fisiopatolgica)

Anemia Hemoltica Intravascular

Anemia Hemoltica Extravascular

Va catablica de la hemoglobinaDestruccin de glbulos rojos

Extravascular Intravascular

Sistema RE

Globina

Va catablica de la hemoglobina

Hemo

Pool de protenas plasmtica

Pool de hierro plasmtico Protoporfirina

CO expirado

Bilirrubina no conjugada

Hgado

Conjugado de bilirrubina con glucurnidos

Tracto GI

Urobilingeno

Heces Orina

Hb libre de plasmaHp

Complejo Hb - Hp

Hgado

Clulas parnquimas

HemopexinaMetamalbuminemia

Rin

Hb Met Hb Hemosiderina

Anemias Hemolticas


Comprende a todas las anemias hemolticas en lasque la destruccin de los GR se produce en elespacio Intravascular.

A.H. Intravascular

GR

SMF

Albmina

Haptoglobina

HbHb

MHA ComplejosHb-Hp o Hb-Hpx

Hb

Hb Hemosiderina

Rin

Hemopexina

Anemias Hemolticas

Anemia Hemoltica Extravascular:

Comprende a todas las anemias hemolticas en las que la destruccin de los GR se produce en el espacio Extravascular.

A.H. Extravascular

GR

Urobilingeno

SMFBilirrubina

BilirrubinaAlbmina

Hgado

Plasma

BilirrubinaConjugada Estercobilingeno

CE

CE

Intestino

Rin

Anemias Hemolticas

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

1.-Demostrar la existencia de hemlisis.

2.-Averiguar su origen (diagnstico etiolgico)

Anemias Hemolticas

DEMOSTRAR LA EXISTENCIA DE HEMLISIS.Con el estudio combinado de :

-Magnitudes hematolgicas bsicas generales

-Signos biolgicos de hemlisis.

-Destruccin eritrocitaria perifrica y capacidad de regeneracin medular.

Anemias Hemolticas

Pruebas de Laboratorio tiles para eldiagnstico:

1) Hemograma completo 2) Recuento de Reticulocitos 3) Bilirrubina 4) LDH 5) Haptoglobina 6) PRUEBA DE COOMBS DIRECTA (PCD) 7) Orina completa Hemosiderinuria (Perls)

PRUEBAS TILES PARA DETERMINAR EL CARCTER INTRAVASCULAR DE LA HEMLISIS

PRUEBA SENSIBILIDAD Perodo posthemlisis demayor diagnstico

Haptoglobina

Hemoglobinemiay hemoglobinuria

Metahemalbmina

Hemosiderinuria

+++

+/-

+/-

+++

1-2 das

1-3 horas

2-3 das

7-10 das

Anemias Hemolticas

MAGNITUDES HEMATOLGICAS GENERALES O BSICAS

1) HEMOGRAMA COMPLETO:

VCM: suele ser normal, a veces ligeramente incrementado debido a la presencia de abundantes reticulocitos.

Observacin minuciosa de la morfologa eritrocitaria, prueba obligada en el estudio inicial de toda anemia hemoltica

Anemias Hemolticas

2) Recuento de Reticulocitos:

El aumento de reticulocitos circulantes es un marcador indirecto del acortamiento de la vida media del GR y marca la respuesta compensadora de la MO aumentando la eritropoyesis.Pueden medirse de diferentes maneras:a) % de Reticulocitos: 0,5 2,5 %b) Valor absoluto: n de reticulocitos/mm3c) Valor corregido I: N% x Hto Pac./Hto. Normald) Valor corregido II : I/F

Anemias Hemolticas

2) Recuento de Reticulocitos:Variacin en el tiempo de maduracin eritroblstica enMO y de reticulocitos en SP con el grado de anemia.

Hto

45%

35%

25%

15%

1,03,5

1,53,0

2,02,5

1,5 2,5

SP (das)MO (das)

Anemias Hemolticas

SIGNOS BIOLGICOS DE HEMOLISIS

3) Bilirrubina: En los pacientes con anemia hemoltica encontramos un aumento de Bilirrubina, a expensas de la fraccin NO CONJUGADA cuando es intravascular.

Anemias Hemolticas

3) Bilirrubina: Interpretacin clnica del aumento de la Bilirrubina indirecta:

Anemia Hemoltica

Hemlisis asociada a eritropoyesis ineficaz

En los pacientes con AH una disminucin de la BRB indirecta sirve como marcador temprano de mejora en la evolucin de la hemlisis.

Anemias Hemolticas

4) LDH: Si bien, el aumento de LDH puede encontrarse tanto en AH extravasculares como en AH intravasculares, solo en stas ltimas vemos grandes aumentos.Un seguimiento de los pacientes con cuantificacin de la actividad de LDH puede ser til para evaluar la evolucin de su AH.

Anemias Hemolticas

5) Haptoglobina:La disminucin de Hp puede encontrarse tanto en AHextravasculares como en AH intravasculares.En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la existencia uncierto componente hemoltico intravascular o que losmacrfagos liberan Hb que se une rpidamente a la Hpplasmtica haciendo que su concentracin disminuya.

Valor Ref : 50 150mg/dLVida media: 5 dasVida media del C. Hb/Hp: 10 a 30 minutos


Pruebas de Laboratorio tiles para el diagnstico:1) Hemograma completo: Aumento de CHCM enlos contadores hematolgicos.2) Hemoglobinemia (VR: 2-5mg/dL)3) Hemoglobinuria (OxiHb en orinas alcalinas yMetaHb en orinas cidas)4) Hemopexina (vida media: 7 8 h)5) Metahemalbmina (vida media: 20 h) Es unindicador de que la hemlisis fue importante.6) Hemosiderinuria, marcador tardo de AHIntravascular.

Anemias Hemolticas

Demostrada la existencia de hemlisis el paso siguiente es averiguar su origen

DIAGNSTICO ETIOLOGICO1.-Estudio familiar (AHC)2.-Examen de la morfologa eritrocitaria, esferocitosis,

eliptocitosis, drepanocitosis, anemia microangioptica, paludismo.

3.-Recuento de reticulocitos: anemia regenerativa

Anemias Hemolticas

DIAGNSTICO ETIOLOGICO4.-PCD

-Anemias hemolticas autoinmunes.-A H medicamentosa de mec. inmune

5.-Prueba de fragilidad osmtica eritrocitaria-Esferocitosis congnita.

6.-Electroforesis de hemoglobinas-Hemoglobinopatas estructurales-Talasemias

Anemias Hemolticas

DIAGNSTICO ETIOLOGICO7.-Prueba de estabilidad molecular

-Hemoglobinas inestables.8.-Determinacin de enzimas eritrocitarias

-Favismo9.-Prueba de hemlisis en medio cido (HAM-

DACIE)-Hemoglobinuria paroxstica nocturna HPN


REGENERATIVAS



INMUNENO INMUNE

HEMLISIS

PERDIDA DE GROTRAS

MEMBRANOPATIAS

ALTERACIONES LIPDICAS

ALTERACIONES PROTEICAS

ALTERACIONES LIPIDICAS

Aumento de la monocapa externa:Acantocitosisa) Enfermedad heptica graveb) a-beta-lipoproteinemia congnitac) Sindrome Mc Leod

Target cellsa) Insuficiencia hepticab) Deficiencia de Lcat.

ALTERACIONES DE LIPIDOS:RN C/F: 0,8

Acantocitos: C/F

a) Enfermedad heptica grave (cirrosis alcohlica avanzada): acumulacin de colesterol libre en la monocapa externa de la membrana a fosfolpidos constantes.

b)A- lipoproteinemia congnita: Es una enfermedad AR que produce una ausencia congnita de -apolipoprotena (apoprotena B) en plasma. Todas los lpidos que estn unidos a esta protena se encuentran ausentes en plasma: triglicridos plasmticos casi ausentes. Los niveles de fosfolpidos estn marcadamente disminuidos La relacin colesterol fosfolpidos est ligeramente incrementada.

c)Fenotipo Mc LEOD: se presenta en pacientesque tienen marcadamente reducido el polipptidoque transporta los antgenos Kell. Estoseritrocitos pierden el antgeno Kx considerado unprecursor necesario para la expresin delantgeno Kell. Ligado al cromosoma X.

TARGET CELLS-LEPTOCITOS-CODOCITOS:Existe un aumento de superficie del GR por aumento delpidos.

a) Hepatopatas crnicas (cirrosis e ictericia obstructivamarcada): existe un aumento no tan marcado del colesteroly aumento de fosfolpidos que provoca un aumento detoda la superficie de la membrana.

b) Disminucin de lecitn-colesterol aciltransferasa (L-CAT): existe un aumento de colesterol libre en lamembrana por aumento de colesterol libre en el plasma.Los fosfolpidos son normales aunque hay un ligeroaumento de fosfatidil-colina (PC) y disminucin defosfatidil-etanolamina (PE)

ALTERACIONES LIPDICAS

Estomatocitosis Congnita

SndromeDel Rh nulo

Anemia hemoltica, con aumento de FOEFisiopatologa: prdida del el efecto estabilizador del Ag Rh s/ la membrana eritrocitaria

HidrocitosisCongnita

Trastorno de la permeabilidad inica que altera la concentracin de cationes y modifica el movimiento del H2O .El Gr se hidrata. FOE :aumentada CHCM: disminuida

Xerocitosiscongnita

Sndrome hemoltico crnico . GR deshidratado.CHCM muy aumentadoFOE: disminuida. Intensa reticulocitosis

Ovaloestomatocitosisasitica

Alteracin de la Banda 3

ESTOMATOCITOS

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Definicin: Enfermedad hereditaria caracterizada por anemia hemoltica de severidad variable, presencia de esferocitos en el frotis, aumento de fragilidad osmtica del eritrocito y respuesta clnica favorable a la esplenectoma.

Prevalencia: 1/2500 en blancos de USA y Gran Bretaa.

Herencia: 70% AD, 30% AR. Edad de presentacin: RN, lactantes, nios, rara vez

en adultos


Etiologa y patognesis.a) Defecto de las protenas de la membrana del eritrocitob) Retencin selectiva de las clulas esferocticasanormales por el bazo normal.


Alteracin de la interaccin vertical:Esferocitosis hereditaria Deficiencia de ankirina Deficiencia de beta Sp Deficiencia de banda-3 Deficiencia de banda 4.2

Se pierde membrana y el GR adquiereforma de eritrocito unicncavo o deesferocito

RELACIN ENTRE PATOLOGA MOLECULAR Y MORFOLOGA

Deficiencia primaria de ankirina asociada a deficiencia de espectrina.

Es la ms comn y se expresa morfolgicamente con presencia de ESFEROCITOS que a veces mantienen una concavidad central. En los casos de severa deficiencia combinada aparecen, adems de esferocitos, muchas clulas de contorno irregular.

FISIOPATOLOGA.a) Prdida de membrana en forma demicrovesculas, lo que lleva a una disminucin delrea superficial en relacin al volumenproduciendo la esferocitosis.

b) Desacoplamiento de la bicapa lipdica-citoesqueleto.

c) Potasio y agua de los esferocitos est disminuido.

Fisiopatologia

DIAGNSTICO DE LABORATORIO.

a) Hemograma: concentracin de Hb puede ser normal ollegar a 4-5 gr/dl. El VCM, y la HCM estn dentro del rangonormal pero existe aumento de la CHCM.RETICULOCITOSIS (generalmente. mayor del 10% exceptodurante las crisis aplsticas)

b) Morfologa: esferocitos, pince de nez, clulas concontorno irregular, esferoacantocitos.

c) Bioqumica: aumento de BRB no C, aumento de LDH,descenso de haptoglobina y presencia urobilingeno enorina.

d) Prueba de resistencia globular: existencia de unapoblacin de GR ms frgiles que se incrementan alefectuar la ROE post incubacin 37C - 24 h.

e) Autohemlisis: aumentada.

Resultados:

Sangre sola 20-25% VRef: 0.5 2%

Sangre con glucosa 7-10% VRef: 0 0.7%

g) Estudios de protena de membrana.

h) Estudio familiar

i) Prueba de Coombs directo: negativo


Complicaciones: crisis hemoltica, aplasia yanemias megaloblsticas. Las aplasiastienen como agente biolgico el parvovirusB19, que puede causar aplasias de largaduracin.Teraputica.: Esplenectoma.Diagnstico diferencial: con esferocitosisinmunes, sepsis a clostridium, reaccionestransfusionales y quemaduras graves

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

a) Eliptocitosis comn, caracterizada por el eliptocito discoide u ovalocito.

b) Ovalocitosis esferoctica, que tiene unfenotipo hbrido entre esferocitosis yeliptocitosis.

c) Eliptocitosis estomatoctica, llamada tambin melanesia, en la que los hemates son ms redondeados y tienen un puente transversal o longitudinal.


Alteraciones en la interaccin horizontal: Ovalocitosis hereditaria

Alteraciones en la alfa y beta Sp. Alteraciones en la banda 4-1 Alteraciones en la glicoforina CLa forma doble heterocigota: Piropoiquilocitosis hereditaria: sntesis

reducida de alfa Sp y alteracin de la misma en el sitio de asociacin.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA COMN.

Prevalencia: 1/2000 a 1/4000, mas frecuente en individuos de ascendencia africana y mediterrnea porque los protege contra la malaria.

Herencia.: AD, excepcionalmente autosmica recesiva (homocigota o doble heterocigota): HPP y otros.

Edad de presentacin: RN, lactantes y nios, a veces en adultos.


Etiologa y patognesis. Alteraciones deprotenas del citoesqueleto eritrocitario que, por logeneral, impiden la autoasociacin de los dmerosde espectrina en tetrmeros (defecto horizontal).Esto lleva a una interrupcin del esqueleto y,consecuentemente, a una desestabilizacin conformacin de eliptocitos, o bien con severafragmentacin mecnica y poiquilocitosis.


PATOLOGA MOLECULAR.Mutaciones de espectrina: mutaciones puntuales de o espectrina que se producen generalmente en la regin de la cabeza Tambin pueden ser mutaciones en las cuales se trunca el C terminal de la cadena . Morfologa: ovalocitos con aparicin de una anemia hemoltica de grado variable. Si las mutaciones de espectrina son lejanas al sitio de contacto del heterodmero, el individuo puede presentar ovalocitosis asintomtica.

Eliptocitosis comn

Piropoiquilocitosis hereditaria (HPP):Presenta anemia hemoltica severa con marcada

micropoiquilocitosis y microesferocitosis e inestabilidad trmica de los GR. Estos pacientes son doble heterocigotas para una mutacin de espectrina y una deficiencia en la sntesis de espectrina. Esto es predominante en la raza negra y ms rara en caucsicos y rabes.

PIROPOIQUILOCITOSIS


a)Morfolgico: la cifra de ovalocitos y/o eliptocitos es altamente variable (15 a 100%).

b)Curva de resistencia globular: generalmente es normal en las formas asintomticas o moderadas estando la fragilidad aumentada en las formas esferocticas y en la HPP y en las formas severas de la eliptocitosis comn debido a la presencia de esferopoiquilocitos. Esta fragilidad est aumentada post incubacin.


c) Autohemlisis: aumentada sobre todo en esferovalocitosis y HPP d) Inestabilidad trmica: los GR normalesfragmentan y desnaturalizan la espectrina recinentre 49 y 50C. En la HPP este fenmeno ocurre atemperaturas entre 45 y 49C. 10. Este test puedeser positivo en algunos otros casos de eliptocitosishereditariae) Estudio de protenas de membrana.f) Estudio familiar

ELIPTOCITOSIS COMN

Diagnstico diferencial.En anemias por deficiencia de Fe, talasemias, Mielodisplasias, mielofibrosis pueden aparecer eliptocitos pero en muy baja proporcin.Teraputica. La esplenectoma puede mejorar o corregir la hemlisis en pacientes con anemia hemoltica severa.

DEFICIT DE ENZIMAS ERITROCITARIAS

VIA DE EMBDEN-MEYERHOFF: Piruvato quinasa: PK

VIA DEL SHUNT DE LAS PENTOSAS:Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa: G6PD

G-6PD FISIOLGICAS

Variante G-6PD B Normal: comn en los caucsicos.

Variante G-6PD A+: Predomina en la etnia negra.Movilidad electrofortica rpida

DEFICIENCIA DE G-6PD

Clnica:Anemia hemoltica aguda provocada por drogas

oxidantes, habas, infecciones.

Ictericia neonatal.

Anemia hemoltica crnica no esferoctica.

Clasificacin clnico-molecular de las G6PDClase Actividad

en GRActividad en GB

ExpresividadClnica

Ejemplos

I 0 0 Anemia hemoltica Infecciones a repeticin

G6PDBarcelona

II 0-5 20-60 Asintomtica o anemiaMedicamentosa favismo

G6PDMediterrneaAsitica

III 5-15 60-80 Idem AfricanaG6PD A(-)

IV

V

100

130

100

150

Asintomtica

Asintomtica

G6PD B+ A+

Hiperactivas

CUERPOS DE HEINZ


Tcnicas de screening : Test de Brewer

Test de los cuerpos de Heinz

Test de fluorescencia con U.V.

Citoqumica de G6PD


Determinacin de la actividad enzimtica eritrocitaria

Movilidad electrofortica

Biologa molecular. PCR-ER


1.- Movilidad electrofortica rpida. Tipo G6PD A.2 y 3: Movilidad electrofortica Tipo G6PD B. variante normal

ENZIMAS QUE PRODUCEN AH

Hexoquinasa: HK Glucosafosfato isomerasa:gpi Fosfofructoquinasa: PFK Aldolada: ADA Triosafosfatoisomerasa: Gliceraldehido fosfato deshidrogenasa Fosfoglicerato quinasa: Piruvato quinasa:PK

PIRUVATO QUINASA

TIPO R (ERITROCITOS)

TIPO H (HEPATICA)

Son similares y sintetizadas por el mismo gen

TIPO M (LEUCOCITOS Y MUSCULOS)Tienen propiedades cinticas distintas a las

anteriores y son sintetizadas por otro gen

DEFICIT DE PK

CUANTITATIVO

CUALITATIVO

PK: HERENCIA

Autosmica recesiva

Afecta a ambos sexos

Heterocigotas: silentes

Homocigotas: enfermos, son generalmente, doble heterocigotas

INCIDENCIA

En europeos del norte y oeste

CUADROS CLINICOS

Ictericia neonatal AHC en los primeros aosAnemia , ictericia, esplenomegalia

hepatomegalia, a veces es necesario transfusiones

Se agudiza en infecciones, enf febriles, embarazos o crisis aplsicas

CUADRO HEMATOLGICO

Hb 6-12 g/dL (AH MODERADA)

SERIE ROJA: presentan normocitos, macrocitos y poiquilocitosis con equinocitos o Burr cells. Policromatofilia.

RETICULOCITOS: 10-15 %

LABORATORIO

BILIRRUBINA NO CONJ. AUMENTADA.

LDH. AUMENTADA.

FRAGILIDAD OSMOTICA: A veces desplazada a zonas de menor y mayor fragilidad

AUTOHEMOLISIS: Tipo II, no corrige con glucosa pero s con ATP.

VIDA ERITROCITARIA: 18- 20 DAS

DEFICIT ADQUIRIDOS

Leucemias agudas. Preleucemia. Anemias refractarias. Anemias sideroblsticas Post quimioterapia


REGENERATIVAS



INMUNENO INMUNE

HEMLISISPERDIDA DE GR

OTRAS

1.-ALOINMUNES (aloanticuerpos)

EHFN

2.-ISOINMUNES (isoanticuerpos)

INCOMPATIBILIDAD TRANSFUSIONAL

3.-ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE(auto)

ANEMIA HEMOLITICA INMUNE

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

El sindrome de AHAI est definido por un estadohemoltico adquirido asociado a la presencia en elplasma y/o sobre los glbulos rojos del enfermo deanticuerpos dirigidos contra sus propios antgenoseritrocitarios.

A. AUTOINMUNE1. AHAI caliente

- Primaria- Secundaria: LES, LLC, Linfomas, Tumores

2. AHAI fra (Sndrome de aglutininas fras)- Primaria- Secundaria: Mycoplasma, Virosis, LLC

3. AHAI tipo mixto

4. Hemoglobinuria paroxstica a frio

5. Hemoglobinuria nocturna

6. Anemia inducida por droga

B. ALOINMUNE1. Reaccin transfusional hemoltica

2. Enfermedad hemoltica perinatal

Anemia Hemoltica AutoInmune

AHAI caliente

Anticuerpos Policlonales de clase IgG, normalmente contra Antgenos del Sistema Rh

Mecanismo: Desregulacin imunolgica

Complemento C3b C3d

Hemlisis : Macrfagos

AHAI por anticuerpos calientes

Clase de IgG 1825 PacientesIgG 1170IgA 4IgM 8IgG + IgA 13IgG + IgM 20IgG + IgA + IgM 7IgA + IgM 3

Engelfriet CP, et al. Clin Immunol Allergy 1:251, 1987

Ag

AgAg Ag

Ag

Ag

Ag

AgAg

Ag

AgAg

Ag

Ag

AgAg

AgAg

Ag

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA(PRUEBA DE COOMBS)

HPrueba de Coombs Directa

AutoAnticuerpo

+ AutoAnticuerpo

Anti-IgGAutoAnticuerpoAuto

Anticuerpo

AGLUTINACIN

Reactivo de Coombs

H

H H

PATOLOGIAS CAUSAS INVESTIGAR

AHAI por Ac calientes/ frios.

IgG / IgM / IgA / Complemento Sistema Rh y otros

Caracterizar la Igy Complemento

Enfermedad hemoltica del recin nacido

Incompatibilidades sanguneas materno-fetal

Identificar el Ac (tipificacin y eluato)

Reaccin hemolticatransfusional

Error tcnicoAloanticuerpo en bajo ttulo

Identificar el Ac (Eluato y IAI)

Anemia inducida por drogas

a-metildopa (induccin de autoinmunidad), cefalosporinas(formacin de inmunocomplejos)

Historia clnica

PRUEBA DE COOMBS DIRECTA POSITIVA

Anemia Hemoltica Autoinmune

1 . SEXO F:M = 3:1

2. EDAD MEDIA 20 A 30 AOS

3. HEMLISIS DE INICIO SBITO

4. SNTOMAS DE ANEMIA

5. ICTERICIA Y ESPLENOMEGA LI A

Policromatofilia y Esferocitos

NO ESQUISTOCITOS

Anticuerpos naturales e inmunesAnticuerpos

Naturales Inmunes

Clase de inmunoglobulina Generalmente IgM Generalmente IgG

Capacidad de aglutinar los eritrocitos en medio salino (NaCl 0,15 M)

Importante Poco importante

Actividad en suero humano No aumentada Aumentada

Aumento del ttulo con antiglobulinas especficas

No Si

Temperatura ptima de reaccin 4C 37C

Destruccin de la actividad por el 2-mercaptoetanol

Si No

Fijacin del complemento in vitro La mayora Unos pocos

Pasaje a travs de la placenta No si

Esquema para el estudio serolgico de AHAI PAD P PAD mono especfico Ig o C

PAD Ig P Especificidad Ab Elucin

Grupo sanguneo del paciente ABO, Rh y Kell

PAID P temperatura y mtodo Ab alo o auto?

Auto Ab caliente especificidad

Ab fro Ab Alo o auto?? Ab frio o caliente? Ttulo

Ab fro Rango trmico

Sospecha de droga?

AHAI por Ac Calientes

Naturaleza del AcIg GIgG +C3bC3b

EspecificidadAnti Rh

Mecanismo deHemlisisFijacin 37CExtravascularesplnica

ClnicaAdultos > 40 aosEn jvenes : forma aguda

Evolucin:Crnica

Aguda

Etiologa:Idioptica o secundaria

AHAI por Ac fros

Naturaleza del ACIgM + C3b

EspecificidadAnti IAnti i

Mec. de hemlisisHemlisis intravascular y extravascular (heptica)

Clnica : crisisHemoltica por frioManifestacionesDolorosas en lasextremidades

EvolucinAgudaCrnica

Etiologa:MNI, gripe,LLC;LES

AHAI por Ac fros :caractersticas de los Ac fros inocuos y patolgicos

Caractersticas Ac fro patolgico Auto Ac fro inocuo

Clase Ig IgM, raramente IgA30 a37C

IgM 4 a 22C

Especificidad General/> 10004C General/> 10004C

Titulo General/> 10004C General/

AHAI Hemolisina bifsica (Donath-Landsteiner)

NaturalezaIgG +C3b

EspecificidadAnti P

Mec. De hemlisisFijacin Ac a bajas THemlisis 37CIntravascular

Clnica:Hemoglobinuria Paroxstica a frigore

EvolucinAguda

EtiologaSfilisInf Virales

Autoanticuerpos

RFc

Patogenia de la anemia hemoltica autoinmune

HIPERPLASIA ERITROIDEANEMIA HEMOLTICA

AHAI . AutoaglutinacinEritrocitaria

ERITROFAGOCITOSIS

Anemia por Crioaglutininas

Anemias hemolticas inmunomedicamentosas

MecanismoHapteno

Penicilina,ampicilinaCefalotina,eritromicinatetraciclina

PAD+PAI -

Anti Ig GAnti C3

Neoantigeno Fenacetina,aspirina,Quinina,paracetamoldiurtico

PAD+ Anti Ig GO Ig MAnti C3b

Autoinmune Alfa metildopaL dopaibuprofeno

PAD+ Anti IgGAnti Rh


REGENERATIVAS



INMUNENO INMUNE

HEMLISISPERDIDA DE GR

OTRAS

Anemias Hemolticas Extracorpusculares No Inmunes

AdquiridasCausas Qumicas:Sustancias qumicas: inhalacin de gas arsnico,intoxicacin por plomo, cloratos de sodio y potasio frmacos oxidantes que producen metahemoglobinemia, C Heinz y anemia hemoltica, otros frmacos y qumicos, venenos de insectos araas y serpientes.


Adquiridas:Causas Mecnicas:Vlvulas protsicas (todas tienen tamao menora la normal) la turbulencia genera hemlisis,ciruga con bomba (turbulencias), hemlisis de lamarcha (individuos implicados en actividadesfsicas extenuantes), hemangiomas.


Causas Fsicas:Quemados (T por encima a los 47C produce dao eritrocitario). Esferocitos y microesferocitos.

Causas Infecciosas:Parsitos (malaria, toxoplasma, babesia, bartonella)Bacterias (Clostridium welchii, estreptococo beta hemoltico, Hemophilus Influenza, micoplasmaneumaniae)Virus (HIV, CMV, EBV, Sarampin, Paperas, Varicela)

Hemlisis txica Hemlisis txica de origen exgeno Medicamentos con alto poder oxidante (sulfonamidas,

nitrofurantoina, etc). En SP se observan eritrocitos mordidos Venenos de araas, serpientes y toxina de clostridios, entre otros.

Metales pesados: Anhidrido arsnico (AsH3), gas que produce hemoglobinuria. Intoxicacin por Plomo, por ingestion o, exposicin

industrial. Inhibe sintesis del heme y acorta la vida media del hematie. Tambin inhibe a la pirimidina5nucleotidasa,.

Cobre: en pacientes hemodializados, por inhibicin de varias enzimas eritrocitarias.

Intoxicacin con Plomo

Quemadura extensa

Hemlisis por infecciones o parsitos

Hemlisis causada por invasin directa de g.rojos (Malaria)

Bartonellosis: bacterias gram-negativas, quese adhieren a la superficie exterior de los GR, siendo eliminadas rpidamente de la circulacin, por macrfagos asentados en higado y bazo. Produce anemia grave con elevado recuento de reticulocitos.

Clostridium perfringens: presente en casos de aborto sptico . Su toxina reacciona con los lipidos de los g. GR, produciendo hemlisis grave, con hemoglobinemia yhemoglobinuria.

Parsito: Plasmodium falciparum

Anemias Hemolticas ExtracorpuscularesNo Inmunes-Hiperesplenismo

-Microangiopata trombtica: PTT, SUH, CID, Hipertensin maligna, Cncer, Hemangiomas

ANEMIAS MICROANGIOPTICAS

El trmino anemia hemoltica microangioptica se refiere a un grupo de transtornos clnicos caracterizados por la fragmentacin de los eritrocitos conforme pasan a travs de una red de plaquetas-fibrina presentes en microtrombosdepositados en capilares y arteriolas.

ESQUISTOCITOS

ANEMIAS HEMOLTICA MICROANGIOPTICA

SINDROME URMICO HEMOLTICO

*Enfermedad grave de la edad infantil, rara en edad adulta.

*En el 75% de los caso aparece despus de una infeccin por E.Coli, otros como Shigella dysenteriae, Streptococcuspneumoniae o Salmonella typhi, etc.


-FISIOPATOLOGA DESENCADENANTE seran las toxinas bacterianas y de alguna manera actan sobre el endotelio vascular.

-AUMENTO DE FACTOR DE V w EN SU FORMA MULTIMERICA de intensa accin agregante plaquetaria.

* Menor liberacin por parte del endotelio lesionado de PGI2(antiagregante)

* Aumento local de Tromboxano A2 por parte de las plaquetas

Sntomas Clnicos Perodo prodrmico tpico (5d y 2 sem): diarrea que puede

ser sanguinolenta y enfermedad de las vas areas superiores.

Nio plido e irritable, con petequias y edema. Deshidratacin si la diarrea es importante.

Es frecuente la hipertensin. El nio puede tener oliguria o anuria.

La afeccin leve puede presentar slo anemia, trombocitopenia y azoemia. En cambio, el enfermo grave mostrar las complicaciones de los trastornos metablicos, que incluyen hiperpotasemia, acidosis metablica, hipocalcemia e hipo o hipernatremia.

La disfuncin neurolgica se manifestar por convulsiones, coma y accidente cerebrovascular.


DIAGNSTICO POR EL LABORATORIO

*Aunque el diagnstico es esencialmente clnico, debeconfirmarse con la demostracin de fragmentacineritrocitaria y hemlisis intravascular.

*Nmero variable de esquistocitos (en sus diferentes formas),reticulocitos elevados, signos de hemlisis, trombocitopenia,eritroblastos en SP.

*Signos biolgicos de afeccin renal y de la hemostasia

* Mas de un 80% de los pacientes tienen Ac contra la glicoprotena IV(cd36) expresada sobre la sup. de

las celulas endoteliales.

*Se sugiere la existencia de un anticuerpo contra laproteasa plasmtica (adamts-13) quetransforma el factor de Von Willebrand de elevadoPM en polmeros de bajo peso molecular con escasaactividad agregante.

PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA (PTT)

Vlvula Protsica


REGENERATIVAS



INMUNENO INMUNE

HEMLISIS PERDIDA DE GROTRAS

ANEMIAS REGENERATIVAS

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